LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

OTITIS MEDIA (OME)DI RUANG BEDAH

RSUD Dr. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Oleh:
SITI KHUMAIROH, S. Kep
NPM. 19149011100074

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN
BANJARMASIN, 2019
 RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiwa : Siti Khumairoh

NPM : 19149011100074
Hari/Tanggal/Shift : Rabu/06-11-2019/Pagi
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD ANSARI SALEH

2. Nama Pasien/Usia : An. H / 14 Tahun

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 06-11-2019
Diagnosa Medis : Otitis Media (OME)
Tanggal Pengkajian : 07-11-2019

3. Riwayat keluhan saat pengkajian :

Klien mengatakan takut dilakukan tindakan operasi

4. Data fokus
1. Pre Operasi
a. Serah terima klien:
Petugas ruangan menyerahkan klien lengkap dengan buku status dan
informed consent, petugas di ruang OK menerima dan melakukan
pengecekkan ulang buku status, catatan medik dan obat-obatan, Keadaan
umum sedang, kesadaran compos mentis.
b. Pemeriksaan fisik/psikologi
TTV :
TD : ......mmHg
N : 81 xmenit
R : 26x/menit
T : 36,10C
Reaksi fisik : Kesadaran pasien compos mentis dengan GCS : E4
V5 M6.
Reaksi psiskologi : Klien tampak sedikit gelisah dan menangis ketika
berada di ruang pre medikasi
Persiapan operasi :
Informed concent/ ijin anestesi √
Puasa √

Pemeriksaan penunjang Lab √ Radiologi EKG

Rencana transfusi : Tidak ada
 Gigi palsu : klien tidak menggunakan gigi palsu
Alergi :
- Alergi makanan : Klien tidak mempunyai alergi makanan
- Alergi obat : Klien tidak mempunyai alergi obat
Premedikasi:
klien tampak sudah menggunakan baju operasi,klien tampak sedikit
gelisah, terpasang infuse RL 500 cc di tangan kanan pada jam 08.30.
2. Intra Operasi
a. Kelengkapan Tim operasi
Bedah : 1 operator, 1 asisten, 1 perawat instrumen, 1 perawat
sirkuler
Anestesi : 2 perawat anestesi
Jenisanestesi : General Anestesi (GA)
- Midazolam : 2 mg
- Ketamin : 500 mg
- Fentanyl : 100 mg
- Dexametasone : 5 mg
- Atracurium : 25 mg
- Propofol : 100 mg
b. Daerah operasi : Telinga kanan dan kiri
c. Posisi : Supinasi
d. Riwayat asma/alergi : Klien tidak ada riwayat alergi obat atau makanan
e. Rencana dilakukan tindakan: Miringotomy
Pembedahan dimana dibuat sayatan kecil pada gendang telinga untuk
mengurangi tekanan yang disebabkan penumpukan cairan berlebih.
f. Pemeriksaan cairan/ jariangan tubuh:
Pasien terpasang infus Wida bes di tangan kanan
g. Alat bantu pernafasan : OPA no 3
h. Ventilasi : control
i. Inhalasi : N20 2 lpm dan sevoflurane 2 vol
3. Post operasi
a. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas (sekret)
b. Breathing
Pasien tampak bernafas spontan, SPo2 100%, tidak menggunakan oksigen.
 c. Circulasi
Saat dilakukan CRT >2 detik, terpasang infus RL 500cc/2 tpm, dengan
TTV : TD:...mmHg, R : 22 x/menit, N : 84 x.menit, T : 36oC. Akral klien
teraba dingin
d. Observasi RR
Steward score (general anastesi)
Steward score (general anastesi)
Steward score Time 15’ 30’ 45’ 60’ Discharge
Pergerakan :
Gerak bertujuan 2
0 0 1 2
Gerak tidak bertujuan 1
Tidak bergerak 0
Pernafasan :
Batuk dan menangis 2
1 2 2 2
Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan 0
Kesadaran :
Menangis 2
1 2 2 2
Bereaksi terhadap rangsangan 1
Tidak bereaksi 0
2 4 5 6

Analisis Data
No Data Etiologi Masalah

1. Pre operasi Kurang Ansietas

DS : Klien mengatakan takut dilakukan pengetahuan
tindakan operasi tentang
prosedur
DO : Ketika berada di ruang premedikasi klien
tindakan
tampak agak gelisah dan menangis
- TTV
TD : .........mmHg N: 81 xmenit
R : 26x/menit T : 36,1OC

2. Post Operasi Risiko

Hipotermia
- Kulit teraba dingin
perioperatif
TD : .....mmHg
R : 22 x/menit
N : 84 x/menit
T : 36˚C
No Dx Kep NOC NIC Implementasi Evaluasi

Ansietas b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan 1. Pendekatan dengan klien dan S:-
1 Kurang keperawatan cemas dapat yang tenang dan keluarga klien O:
pengetahuan terkontrol dengan kriterian meyakinkan Hasil : Klien tidak menangis - Klien tampak tenang
tentang hasil : 2. Puji atau kuatkan klien lagi dan tidak menangis
prosedur 3. Berada disisi klien untuk 2. Memuji atau menguatkan
tindakan 1. Klien mampu meningkatkan rasa aman klien A : cemas teratasi
mengidentifikasi Hasil : ners muda P : Intervensi di hentikan
cemasnya memberikan pujian kepada
2. Klien dapat mengontrol klien
cemas 3. Mendampingi klien sampai
3. Klien menunjukkan ke tahap operasi
berkurangnya cemas Hasil : Ners muda
mendampingi dan memberi
dukungan kepada klien, agar
klien merasa tenang.

2 Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan pakaian atau 1. Memberikan pakaian atau S:-
Hipotermia keperawatan selama 31-45 selimut hangat selimut hangat O:
perioperatif hipotermi perioperatif 2. Memonitor suhu tubuh Hasil : Klien memakai - Klien tidak terlihat
dapat diatasi : 3. Monitor tanda-tanda vital selimut menggigil
1. Memakai pakaian yang 2. Memasang termometer - Akral terasa hangat
sesuai atau Hasil : suhu : 36OC - TTV dalam rentang
memberikan selimut 3. Memonitoring tanda-tanda normal
2. Mengidentifikasi faktor vital.
resiko hipotermia TD : ..... mmHg TD :..... mmHg
3. Mengidentifikasi tanda R : 22x/menit N : 84xmenit
dan gejala hipotermia N : 84 x/menit R : 22x/menit
T : 360C
 T : 36OC

A : tidak terjadi hipotermia

perioperatif
P : Intervensi di hentikan

Klien diperbolehkan pindah

keruangan apabila Steward
score (general anastesi)
dengan hasil > 5

Banjarmasin, 08 November
2019

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(Dessy Hadrianti, Ns.,M.Kep) (Rusdianawati, S.Kep.,Ns )