RESUME KEPERAWATAN IBS/OK

1. Nama Mahasiswa : Aulya Aprina Sarri

NPM : 19149011100012
Hari/Tanggal/Shift : Selasa / 17 Desember 2019/ Pagi
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD Ulin Banjarmasin/ IBS/OK

2. Nama Pasien/Usia : Tn.S / 46 tahun

Tanggal Masuk RS : 10 Desember 2019
Diagnosa Medis : Open fractur Phalanx
Rencana Tindakan : ORIF
Tanggal Pengkajian : 18 Desember 2019

Riwayat keluhan saat pengkajian :

Klien mengeluhkan jari telunjuk terasa nyeri saat digerakkan. Klien juga mengatakan
takut dan cemas dengan tindakan operasi walau ini sudah yang kedua kalinya operasi
setelah pembuangan jaringan nekrotik.

3. Data Fokus
a. Pre Operasi
- DS : - Klien mengeluhkan jari telunjuk terasa nyeri saat digerakkan.
- Klien juga mengatakan takut dan cemas dengan tindakan operasi
walau ini sudah yang kedua kalinya operasi setelah pembuangan
jaringan nekrotik.
DO : - Kesadaran composmentis, GCS:E4 V5 M6
- Klien tampak terlihat cemas dan gelisah
- Ekspresi wajah klien tampak pucat
- Terpasang infus RL 20 tpm di bagian dextra
- TTV:
TD:120/80 mmHg
N: 83 kali/menit
RR: 20 kali/menit
T: 36, 6 oC
4. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 Pre Operasi Kurang pengetahuan Ansietas
DS : tentang prosedur
- Klien mengeluhkan jari telunjuk terasa nyeri
pembedahan
saat digerakkan.
- Klien juga mengatakan takut dan cemas dengan
tindakan operasi walau ini sudah yang kedua
kalinya operasi setelah pembuangan jaringan
nekrotik.
DO :
- Kesadaran composmentis, GCS:E4 V5 M6
- Klien tampak terlihat cemas dan gelisah
- Ekspresi wajah klien tampak pucat
- Terpasang infus RL 20 tpm di bagian dextra
- TTV:
TD:120/80 mmHg
N: 68 kali/menit
RR: 20 kali/menit
T: 36, 6 oC
SPO2: 95%
2 Intra Operasi Suhu kamar operasi Risiko Hipotermia
Dengan faktor resiko : rendah dan pengaruh
Suhu lingkungan rendah obat anastesi
Hipotermi kurang dari normal (36,5OC)
Pemakaian pakaian yang tidak adekuat

3 Post Operasi Penumpukan secret Ketidakefektifan

DS :- pola nafas

DO :
- Klien selesai operasi pukul 12.50 WITA
- Klien nampak lemah dan belum sadar penuh
pengaruh obat bius
- Posisi supinasi
- Airway : Klien terpasang oksigen
- Breathing: 20 kali/menit
- Sirkulasi: TTV : TD 110/80 mmHg, N: 70
kali/menit, SPO2 98%
- Akral teraba dingin

5. Diagnosa Keperawatan
a. Ansietas b.d koping individu tidak efektif
b. Risiko Hipotermia b.d suhu kamar operasi rendah dan pengaruh obat anastesi
c. Ketidakefektifan pola nafas b.d penumpukan secret
 Banjarmasin, 19 Desember 2019

Ners muda,

(Aulya aprina sarri, S.Kep)

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Yurida Olviani, Ns.,M.Kep) (Khairul Islah, S.Kep.,Ns)