BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN
I PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Pelajar
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : jl. kalimantan
Tgl MRS : 13-01-2020
Diagnosa Medis : Batu Uretra
a. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama /Alasan di Operasi :
Klien mengatakan bahwa dirinya kesulitan untuk BAK disertai nyeri
perut dibagian bawah, dan BAK yang juga disertai keluarnya darah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 13 januari 2020, masuk RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya dengan keluhan nyeri bagian bawah perut dengan
BAK yang hanya keluar sedikit-sedikit serta BAK yang bercampur
darah. Setibanya di IGD dilakukan pemeriksaan secara lengkap dan
dilakukan pemasangan infus RL 16 tpm. Atas instruksi dari dokter.
Kemudian klien alih rawat ke ruang Dahlia.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat operasi sebelumnya
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan didalam riwayat penyakit keluargannya tidak
memiliki penyakit menular maupun penyakit keturunan lainnya.
GENOGRAM KELUARGA : Ket : = meninggal
= laki-laki
= perempuan
.......= tinggal serumah
- = tinggal
serumah
= klien
B. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Klien terlihat gelisah, terpasang infus Nacl 16 tpm persiapan pre
operasi sudah dilakukan, klien terbaring di atas brankar di ruang pre
medikasi.
2. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,6 0C √ Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR : 98 x/mt
c. Pernapasan/RR : 24 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 100/60 mm Hg
3. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATURIUM,
PENUNJANG LAINNYA)
Tanggal 11 Desember 2020
No Hasil lab Hasil Nilai normal
1 WBC 9,87 x 10^3/ul 400-10.00
2 RBC 10,3 x 10^6/ul 3,50-5,50
3 HGB 9,5 g/dl 11.0-16.0
4 PLT 492 x 10^3/ul 150-100
5 Natrium 126 135-148 mmol
6 Kalium 3,6 3,5-5,3 mmol
7 Calcium 1,16 0,98-1,2 mmol
4. PENATALAKSANAAN MEDIS
Terapi pre operasi premedikasi Post operasi
1. Infus Nacl 16 tpm
2. Inj. Katerolac
2x30gr (IV)
3. Viciline 2x1,5gr
(IV)
PRIORITAS MASALAH
1. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
2. Resiko pendarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan
3. Nyeri akut berhubungan denganpembedahan efek anastesi.
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH
DAN DATA PENYEBAB
OBYEKTIF
Pre Operatif : Distress karena ketakutan
DS : Klien mengatakan atas tindakan operasi Ansietas
merasa cemas sebelum
melakukan tindakan
operasi. Adanya sesuatu yang
DO: - TTV : mengancam diri
TD:100/60mmhg
N : 95x/menit
S : 36,6 0C
RR : 21x/menit. Adanya perasaan takut
- Klien tampak tidak terima dalam suatu
gelisah lingkungan tertentu
- Klien tampak
sering bertanya-
tanya.
- Klien tampak Klien cemas dengan
selalu keadaannya
mengungkapkan
rasa takutnya.
Intra Operatif : Luka tindakan operasi Resiko perdarahan
DS : -
DO : - Klien terpasang Perdarahan pada bagian
infus kaki kiri
Nacl 0,9%.
- Klien terpasang Peningkatan tekanan
oksigen vena
- Klien terpasang
monitor Terjadinya pengeluaran
- Dilakukan darah
tindakan
pembedahan Resiko perdarahan
- TTV :
TD: 100/80mmhg
N: 99x/menit
S: 36,6 0C
RR : 19x/menit
- Darah yang
dikeluarkan 150
cc.
Pembedahan
Pascaoperatif
Efek anestesi
Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit
Nyeri akut
Post Operatif
DS : Klien mengatakan
Nyeri akut
merasa nyeri pada bagian
kaki sebelah kiri yang
telah dilakukan tindakan
operasi.
P = Nyeri
Q = Seperti ditusuk-tusuk
R = Bagian kaki sebelah
kiri
S = 5 ( nyeri sedang)
T = 5-10 menit
DO : - klien tampak
meringis
- Klien hanya
berbaring
terlentang
- Skala nyeri 5
(nyeri sedang)
- TTV
TD : 120/70mmhg
N : 97x/menit
S : 36,6 0C
- Klien tampak
gelisah
-
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.B
Ruang Rawat : RR IBS
Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
Pre Operatif : Setelah dilakukan tindakan 1.Observasi TTV pada klien dan tingkat 1. Untuk mengetahui keadaan umum
perawatan selama 1x20 menit kecemasan klien klien
1. Ansietas diharapkan kecemasan klien
berkurang dengan kriteria hasil: 2. Motivasi klien untuk tidak terlalu cemas 2. Untuk mengatasi masalah yang ada
pada klien saat pre operasi
1. Klien tampak tenang 3.Jelaskan pada klien bahwa kecemasan
2. Klien tidak tampak adalah masalah yang banyak dialami orang 3. Untuk meyakinkan klien agar
gelisah lagi lain dalam situasi sebelum operasi. kecemasan klien berkurang.
3. Klien siap untuk 4. Anjurkan klien ditemani keluarganya. 4. Untuk mengurangi rasa cemas klien.
menghadapi operasi
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. B
Ruang Rawat : RR IBS
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Intra Operatif : Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji TTV klien 1. Untuk memastikan keadaan
keperawatan selama 1x2 jam 2. Kaji jumlah darah yang umum klien
2. Resiko diharapkan resiko pendarahan dapat keluar saat operasi 2. Untuk mengetahui seberapa
perdarahan teratasi dengan kriteia hasil: 3. Kolaborasi dengan tim medis banyak darah yang
dalam penanganan resiko dikeluarkan
1.Tidak terjadi pendarahan yang pendarahan 3. Untuk memberikan tindakan
cukup banyak pada saat tindakan yang tepat untuk mencegah
2. TTV dalam batas normal resiko pendarahan.
- TTV
TD : 110/80mmhg
N : 97x/menit
S : 36,5 0C
RR : 20 x/mnt
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.B
Ruang Rawat : RR IBS
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Post Operatif : Setelah dilakukan tindakan 1. pantau pengeluaran urine pada 1. untuk memperlancar proses
keperawatan selama 3x2 jam kantong urine bag dengan melihat perkemihan
3.Perubahan pola setelah operasi dalam beberapa warna urin, volume urin, dan
eliminasi hari BAK dapat lancer dengan frekuensi urin. 2. untuk mengetahui
kriteria hasil: keseimbangan cairan
2. ukur intake ouput cairan
1.klien dapat mengontrol 3. untuk melatih otot-otot
kencingnya 3. anjurkan klien untuk berkemih kandung kemih
tiap 4/6 jam apabila
2. klien dapat BAK secara memungkinkan 4. agar klien memahami tentang
normal penyakitnya
4. ajarkan klien tanda dan gejala
infeksi saluran kemih. 5. untuk mengurangi rasa nyeri
pasca operasi.
5. kolaborasikan dengan dokter
pemberian analgesic
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Pre Operatif
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
1.Observasi TTV pada klien dan tingkat S: Klien masih merasa bingung dan merasa
kecemasan klien. khawatir dengan akibat dari kondisi yang
Selasa, dihadapi sebelum menjalani operasi.
2. Motivasi klien untuk tidak terlalu cemas
21 Januari 2020 O: - Klien tampak lemas
3. Jelaskan pada klien bahwa kecemasan
08.00 wib adalah masalah yang banyak dialami orang - Klien tampak pucat
lain dalam situasi sebelum operasi. - TTV : TD: 130/80mmhg
N : 80x/menit
4. Anjurkan klien untuk ditemani RR : 22x/menit Febrina W
keluarganya. S : 36,6 0C
- Tingkat kecemasan klien ringan
A: Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Intra Operatif
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
1. Kaji TTV klien S:-
2. Kaji jumlah darah yang keluar saat operasi
Selasa, 3. Kolaborasi dengan tim medis dalam O : -Klien terpasang infus RL 16 tpm bagian
penanganan resiko pendarahan tangan kanan.
21 Januari 2020
- Tampak air kencing bercampur darah
10.15 wib - Klien terpasang kateter
- Klien masih tampak lemas
- TTV : TD : 110/80mmhg
N: 86x/menit Febrina W
S : 36,6 0C
RR : 22x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Post Operatif
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
1. Observasi TTV dan skala nyeri klien S : klien masih merasakan nyeri pada bagian
saluran kencing luka post operasi.
Selasa, 2. atur posisi klien senyaman mungkin
dengan berbaring terlentang. P = Nyeri, Q = Seperti ditusuk-tusuk ,R = Bagian
21 Januari 2020 abdomen
3. ajarkan teknik nafas dalam S = 5 ( nyeri sedang), T = 5-10 menit
11.30 wib
O: - Klien tampak meringis
4. kolaborasi dengan dokter dalam
- Klien tampak lemas Febrina W
pemberiaan obat analfilaktik.
- TTV : TD : 136/80mmhg
N: 86x/menit
S : 36, 0C
RR : 20x/menit
- Klien tampak berbaring terlentang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV dan skala nyeri klien
2. Ajarkan teknik nafas dalam
3. Kolaborasi dalam pemberian obat analgesik.
