LAPORAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D DENGAN
DIAGNOSA MEDIS DEABETES MELITUS TIPE 2 (DM) DI
PUSKESMAS KAYON PALANGKA RAYA

Oleh :
Nama : Kiki Saputra
Nim : 2018.C.10a.0940

YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : Kiki Saputra
NIM : 2018.C.10a.0940
Program Studi : S-1 Keperawatan
Judul : Laporan Dan Asuhan Keperawatan Pada Ny.D Dengan
Diagnosa Medis Diabetes Melitus Tipe 2 Di Puskesmas Kayon
Palangka Raya.
Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk
menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan 1 Program Studi S-1 Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ika Paskaria, S.Kep.,Ners Kristalili, S.Kep., Ns

Mengetahui
Ketua Program Studi S1 Keperawatan

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya untuk dapat menyelesaikan Laporan
dengan baik meskipun banyak kekurangan didalamnya. Saya berharap laporan
pendahuluan penyakit ini dapat berguna dan menambah wawasan serta
pengetahuan.
Menyadari sepenuhnya bahwa di dalam laporan pendahuluan penyakit ini
terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna oleh sebab itu berharap adanya
kritik, saran dan usulan demi perbaikan laporan pendahuluan. Semoga laporan
sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya. Sebelumnya saya
mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan saya
memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan

Palangka Raya, 04 Oktober 2021

Penulis

iii
 DAFTAR ISI
Lembar pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan
1.4 Manfaat
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit
2.1.1 Definisi
2.1.2 Anatomi Fisiologi
2.1.3 Etiologi
2.1.4 Klasifikasi
2.1.5 Patofisiologi (WOC)
2.1.6 Manifestasi Klinis
2.1.7 Komplikasi
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang
2.1.9 Penataklasanaan Medis
2.2 Konsep Kebutuhan Dasar Manusia
2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan
2.3.1 Pengkajian Keperawatan
2.3.2 Diagnosa Keperawatan
2.3.3 Intervensi Keperawatan
2.3.4 Implementasi Keperawatan
2.3.5 Evaluasi Keperawatan
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
3.2 Diagnosa
3.3 Intevensi
3.4 Implementasi
3.5 Evaluasi
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes mellitus adalah penyakit yang ditandai dengan adanya
hiperglikemia yang disebabkan oleh ketidak mampuan dari organ pancreas untuk
memproduksi insulin atau kurangnya sensitivitas insulin pada sel target tersebut.
Abnormalitas pada metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang ditemukan
pada penderita penyakit diabetes mellitus terjadi dikarenakan kurangnya aktivitas
insulin pada sel target. Diabetes mellitus dikategorikan menjadi empat tipe yaitu
diabetes mellitus tipe-1, diabetes mellitus tipe-2, diabetes mellitus gestational dan
diabetes mellitus tipe lain yang disebabkan oleh faktor-faktor lain.(Kerner and
Brückel, 2014)
Diabetes melitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosaria, disertai dengan atau
tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kurangnnya
insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme
karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein.
Diabetes melitus adalah ganggguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat
lemak,dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan
Sensitivitas insulin atau keduanya yang memyebabkan komplikasi kronis
mikrovaskuler dan neuropati ( Yuliana Elin 2009 dalam NANDA NIC NOC,
2013).
Diabetes melitus merupakan peyakit kronis yang berkaitan denan defisiensi
atau resistansi insulin relatif atau absolut dan ditandai dengan ganguan
metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak. (Paramita, 2011)

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan Latar Belakang Masalah Di Atas Maka Penulis Membatasi
Penelitian Bagaimana Pemberian Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. D dengan
Diabetes Melitus tipe 2 Di Puskesmas Kayon Palangka Raya.

1
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 TujuanUmum
Tujuan penulisan ini adalah untuk mendapatkan gambaran dan pengalaman langsung
tentang bagaimana menerapkan Asuhan Keperawatan pada klien Ny.D Dengan Diabetes Melitus
Tipe 2 Di Puskesmas Kayon Palangkaraya
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian, menganalisa, menentukan diagnosa keperawatan,
membuat intervensi keperawatan, mampu melakukan perawatan dan mengevaluasi
tindakan keperawatan yang sudah diberikan.
b. Mampu memberikan tindakan keperawatan yang diharapkan dapat mengatasi masalah
keperawatan pada kasus tersebut.
c. Mampu mengungkapkan faktor-faktor yang menghambat dan mendukung serta
permasalahan yang muncul dari asuhan keperawatan yang diberikan.
1.4 Manfaat Penulisan
Agar dapat menambah wawasan serta pengetahuan bagi para pembaca tentang Deabetes
Meilitus (DM).

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Penyakit (Diabetes mellitus)

2.1.1 Definisi
Diabetes melitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter dengan
tanda-tanda hiperglikemia dan glukosaria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut
ataupun kronik, sebagai akibat dari kurangnnya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer
terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak
dan protein.
Diabetes melitus adalah ganggguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemi yang
berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat , lemak,dan protein yang disebabkan
oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya yang
memyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler dan neuropati ( Yuliana Elin 2009 dalam
NANDA NIC –NOC, 2013).
Diabetes mellitus tipe-2 adalah jenis yang paling umum dari diabetes mellitus .Diabetes
tipe-2 ditandai dengan cacat progresif dari fungsi sel-β pankreas yang menyebabkan tubuh kita
tidak dapat memproduksi insulin dengan baik. Diabetes mellitus tipe-2 terjadi ketika tubuh tidak
lagi dapat memproduksi insulin yang cukup untuk mengimbangi terganggunya kemampuan
untuk memproduksi insulin. Pada diabetes mellitus tipe-2 tubuh kita baik menolak efek dari
insulin atau tidak memproduksi insulin yang cukup untuk mempertahankan tingkat glukosa yang
normal.(Kerner and Brückel, 2014) Beberapa pasien dengan diabetes tipe ini akan tetap tidak
terdiagnosis selama bertahun-tahun karena gejala jenis ini dapat berkembang sedikit demi sedikit
dan itu tergantung pada pasien . Diabetes tipe-2 sering terjadi pada usia pertengahan dan orang
tua, tetapi lebih umum untuk beberapa orang obesitas yang memiliki aktivitas fisik yang kurang.
(Kerner and Brückel, 2014)

3
2.1.2 Anatomi dan Fisiologi Sistem Endokrin

2.1.2.1 Pankreas
Bagian eksokrin pankreas (bagian terbesar prankeas)  mengahasilkan enzim-enzim
pencernaan, bagian endokrinnya, berupa pulau-pulau langerhans (sekitar satu juta pulau) ,
mengahsilkan hormon. Pulau langerhans terdiri atas sel-sel alfa, yang menghasilkan glukogaon
sel-sel beta yang menghasilkan insulin. Glukoagon dan Insulin mengatur kadar gula darah :
Insulin adalah hormon hipoglikemik (menurunkan gula darah) sedangkan glukoagon bersifat
hiperglikemik (meningkatkan gula darah). Selain ini ada sel delta yang menghasilkan
somatostatin, yang menghambat pelepasan insulin dan glukagon ; sel f mengahasilkan
polipeptida pangkreatik, yang berperan mengatur fungsi eksokrin pakreas (Tambayong, 2011).
2.1.2.2 Glukagon
Sasaran utama Glukoagon adalah hati, dengan (1) merombak glikogen menjadi glukosa
(glikogenolisis) ; (2) sintesis glukosa dari asam laktat dan dar molekul non karbohidrat seperti
asam lemak dan asam amino (glukoneogenesis) ; dan (3) pembebasan glukosa ke darah oleh sel-
sel hati sehingga gula darah naik. Sekresi glucagon dirangsang turunya kadar gula darah, jug
anaiknya kadar asam aminao darah (setelah makan banyak). Sebaliknya dihambat oleh kadar
gula darah yang tinggi dan oleh somatostatin (Tambayong, 2011).
2.1.2.3 Insulin

4
 Insulin adalah hormone  yang dihasilkan dalam sel beta pulau sel intra alveolar. Hormon
ini terdiri dari dari asam amino. Produksinya oleh sel beta dirangsang oleh peningkatan gula
darah, sepeti yang terjadi setelah makan makanan yang mengandung karbohidrat ; insulin
bersirkulasi dalam darah dan akhirnya dihancurkan oleh ginjal dan hati.fungsinya adalah
merangsang transfer glukoosa melalui dinding sel dan mencegah peningkatan gula darah diatas
batas normal. Glukagon adalah hormon yang dihasilkan oleh sel alfa pulau sel hepar menjadi
glukosa. Kerja ini menghasilkan efek berlawanan dengan kerja insulin. Produksi hormon ini
dirangsang oleh penurunan gula darah, yang dapat diakibatkan oleh puasa atau melakukan
latihan sedang sampai berat. (Gibson, 2012)

2.1.3 Etiologi
Etiologi secara umum tergantung dari tipe Diabetes, yaitu :
2.1.3.1 Diabetes Tipe I ( Insulin Dependent Diabetes Melitus / IDDM )
Diabetes yang tergantung insulin yang ditandai oleh penghancuran sel-sel beta
pancreas disebabkan oleh :
1. Faktor genetic
Penderita DM tidak mewarisi DM tipe 1 itu sendiri tapi mewarisi suatu predisposisi /
kecenderungan genetic ke arah terjadinya DM tipe 1. Ini ditemukan pada individu
yang mempunyai tipe antigen HLA ( Human Leucocyte Antigen ) tertentu. HLA
merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen transplatasi dan
proses imun lainnya.
2. Faktor Imunologi
Respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara
bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap seolah-olah sebagai jaringan
asing.
3. Faktor lingkungan
4. Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan
destruksi sel beta.
2.1.3.2 Diabetes Tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus / NIDDM)
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin pada diabetes tipe II belum diketahui. Menurut Smeltzer and Bare (2000)Faktor

5
 genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Kombinasi antara faktor genetik, faktor lingkungan, resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin merupakan penyebab DM tipe 2. Faktor lingkungan yang berpengaruh
seperti obesitas, kurangnya aktivitas fisik, stres, dan pertambahan umur (KAKU, 2010).
Faktor risiko juga berpengaruh terhadap terjadinya DM tipe Selain itu terdapat faktor-
faktor resiko tertentu yang berhubungan yaitu :
1. Usia
2. Resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun
3. Obesitas
4. Riwayat Keluarga
5. Kelompok etnik

2.1.4 Klasifikasi
Diabetes melitus dapat diklasifikasikan dalam klasifikasi umum sebagai berikut:
1. Diabetes melitus tipe 1 biasanya mengarah ke defisiensi insulin absolut yang disebabkan
oleh kerusakan pada sel β pankreas.
2. Diabetes melitus tipe 2 disebabkan oleh resistensi insulin yang menyebabkan kerusakan
progresif pada sekresi hormon insulin.
3. Diabetes melitus gestasional terdiagnosa pada kehamilan trimester kedua atau ketiga dan
biasanya tidak permanen. Setelah melahirkan akan kembali dalam keadaan normal.
4. Diabetes melitus tipe lain, seperti diabetes neonatal, adanya penyakit cystic fibrosis,
pengaruh obat atau pasca transplantasi (ADA, 2016).

2.1.5 Pathofisiologi
Diabetes mellitus adalah suatu penyakit dimana kadar glukosa di dalam darah tinggi karena
tubuh tidak dapat melepaskan atau menggunakan insulin secara cukup sehingga mengakibatkan
terjadinya penumpukan gula dalam darah yang menyebabkan terjadinya hiperglikemia. Glukosa
secara normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah.Glukosa dalam tubuh dibentuk di
dalam hati dari makanan yang dikonsumsi ke dalam tubuh. Insulin merupakan hormon yang
diproduksi oleh pankreas yang berfungsi untuk memfasilitasi atau mengendalikan kadar glukosa
dalam darah dengan mengatur produksi dan penyimpanannya. Defisiensi insulin ini

6
menyebabkan penggunaan glukosa dalam tubuh menurun yang akan menyebabkan kadar glukosa
darah dalam plasma tinggi atau hiperglikemi. Keadaan hiperglikemi ini akan menyebabkan
terjadinya glukosuria dikarenakan glukosa gagal diserap oleh ginjal ke dalam sirkulasi darah
dimana keadaan ini akan menyebabkan gejala umum diabetes mellitus yaitu polyuria, polydipsia,
dan polyphagia.(Kerner and Brückel, 2014 ,Ozougwu, 2013)

7
 WOC Ulkus Diabetikum merupakan permasalahan yang sudah sering
DIABETES muncul sekarang dimana luka pada kaki penderita diabetes
melitus yang diakibatkan karena suatu infeksi yang menyerang
sampai ke dalam jaringan subkutan.

DM Tipe I: Sel B Pankreas Hancur. DM Tipe II: Jumlah Sel Pankreas

Menurun

Organ Target Ulkus Diabetikum

B1: Breathing B2: Blood B3: Brain B4: Bladder B5: Bowel B6: Bone
Kegagalan sel B dan Hiperglikemia Kerusakan pembuluh Glukosa dalam darah Glukosa tidak dapat Sel beta Langerhans
resisten insulin pada darah perifer meningkat masuk ke dalam sel rusak
jaringan lemak
Vaskularisasi aliran Angiopatik diabetik Kegagalan produksi
Metabolisme darah Sel kekurangan
darah menurun insulin
meningkat glukosa
Keseimbangan asam
dan basa terganggu Pembuluh darah Penyakit kronis DM
makroangiopatik Ginjal tidak dapat Hati merespon dengan
menyempit reabsorsi glukosa proses
Hiperventilasi glukoneogenesis Perubuhan tugor kulit
Neuropati perifer
Aliran darah ke Kegagalan proses filtrasi
jaringan perifer Luka Pemecahan glikogen
Transportasi O2 Neuropati
menurun menurun otot secara terus
Elekrolit tubuh
MK: perfusi perifer Pelepasan mediator menerus
terbuang MK: Gangguan integritas
MK: Gangguan nyeri
tidak aktif Penurunan BB kulit dan risiko infeksi
Pertukaran Gas MK: Resiko
Ketidakseimbangan MK: Nyeri akut kekurangan cairan MK: Risiko defisit
kadar glukosa dalam dan elektrolit nutrisi
Risiko gangguan
darah eliminasi urin

8
9
2.1.6 Tanda dan Gejala
1. Banyak kencing (poliuri)
2. Rasa haus (polidipsi)
3. Berat badan menurun meski banyak makan
4. Rasa seperti flu dan lemah
5. Pandangan kabur
6. Luka yang susah sembuh
7. Kesemutan
8. Kulit kering dan gatal
9. Mudah terkena infeksi

2.1.6 Komplikasi
2.1.6.1 Akut
1. Koma hipoglikemia
2. Ketoasidosis
3. Koma hipersmolar non ketolitik

2.1.6.2 Komplikasi jangka panjang

1. Makroangiopati
1) Penyakit arteri koroner ( aterosklerosis )
2) Penyakit vaskuler perifer
3) Stroke
2. Mikroangiopati
1) Retinopati
2) Nefropati
3) Neuropati diabetik
3. Infeksi
4. Kaki diabetik

2.1.7 Pencegahan Diabetes Melitus

Tips umum dalam upaya pencegahan penyakit diabetes mellitus menurut Nabyl
R.A (2012) dapat dilakukan sebagai berikut:
i. Bila kegemukkan segera turunkan berat badan
ii. Lakukan latihan aerobik (berenang, bersepeda, joging, dan jalan cepat) paling
tidak lakukan 3 kali seminggu

10
 iii. Minum gula sedikit mungkin atau seperlunya karena bukan merupakan bagian
penting dari diet. Zat karbohidrat (misal beras sereal, bakmi, roti, kentang) bisa
memenuhi kebutuhan yang dibutuhkan tubuh
iv. Setelah umur 40 tahun, periksa kadar gula urine anda setiap tahun, terutama
bagi anda dengan riwayat keluarga penderita diabetes mellitus

2.2.8 Pemeriksaan Penunjang

1. Kadar glukosa darah
a. Kadar Glukosa darah sewaktu (mg/dl) menurut Nurarif & Kusuma (2015)
Tabel 2.1: kadar glukosa darah sewaktu
Kadar Glukosa darah DM Belumpasti
sewaktu DM
Plasma vena >200 100-200
Darah kapiler >200 80-100

b. Kadar glukosa darah puasa (mg/dl) menurut Nurarif & Kusuma (2015) Tabel 2.2:
kadar glukosa darah puasa
Kadar glukosa darah puasa DM Belum pasti DM
Plasma vena >120 110-120
Darah kapiler >110 90-110

2. Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali

pemeriksaan
a. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
b. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8mmol/L)
c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) >200 mg/dl)
3. Tes Laboratorium DM
Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes diagnostik, tes
pemantauan terapi dan tes untuk mendeteksi komplikasi.
4. Tes saring
1. Tes-tes saring pada DM
a. GDP, GDS
b. Tes glukosa urin
c. Tes konvensional (metode reduksi/ benedict)
d. Tes carik celup (metode glucose oxidase/ hexodinase)
5. Tes diagnostik
11
 Tes-tes diagnostik pada DM adalah GDP, GDS, GD2PP (Glukosa darah 2 jam
post prandial), Glukosa jam ke 2 TTGO.
6. Tes monitoring terapi
Tes-tes monitoring terapi DM adalah
a. GDP plasma vena, darah kapiler
b. GD2PP : plasma vena
c. A1c darah vena, darah kapiler
7. Tes untuk mendeteksi komplikasi
Tes-tes untuk mendeteksi komplikasi adalah :
a. Mikroalbuminuria urine
b. Ureum, kreatinin, asam urat
c. Kolesterol total plasma vena (puasa)
d. Kolesterol LDL: plasma vena (puasa)
e. Kolesterol HDL: plasma vena (puasa)
f. Trigliserida: plasma vena (puas).

12
2.2.9 Penatalaksanaan Medis
1. Terapi Farmakologi
Menurut Riyadi & Sukarmin (2008), antara lain:
a. Obat-obatan Hipoglikemik Oral (OHO)
1) Golongan sulfoniluria
Cara kerjanya merangsang sel beta pankreas untuk mengeluarkan
insulin. Jadi golongan sulfoniluria hanya bekerja bila sel-sel beta utuh,
mengalangi pengikatan insulin, mempertinggi kepekaan jaringan
terhadap insulin dan menekan pengeluaran glukagon. Indikasi
pemberian obat golongan sulfoniluria adalah bila berat badan sekitar
ideal kurang lebih 10% dari berat badan ideal, bila kebutuhan insulin
kurang dari 40 u/hari, bila tidak ada stres akut, seperti infeksi berat.
2) Golongan biguanid
Cara kerjanya tidak merangsang sekresi insulin. Golongan biguanid
dapat menurunkan kadar gula darah menjadi normal dan istimewanya
tidak pernah menyebabkan hipoglikemia. Efek samping obat ini
(metformin) menyebabkan anoreksia, nausea, nyeri abdomen dan
diare.
3) Alfa glukosidase inhibitor
Cara kerjanya menghambat kerja insulin alfa glukosidase di dalam
saluran cerna sehingga dapat menurunkan penyerapan glukosa dan
menurunkan hiperglikemia post prandial. Obat ini bekerja di lumen
usus dan tidak menyebabkan hiperglikemia dan tidak berpengaruh
pada kadar insulin.
4) Insulin sensitizing agent
Mempunyai efek farmakologi meningkatkan sensitifitas berbagai
masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia.
b. Insulin ada 3 jenis menurut cara kerjanya, antara lain :
1) Cara kerjanya cepat : RI (regular insulin) dengan masa kerja 2-4 jam.
Contoh obatnya: Actrapid
2) Cara kerjanya sedang: NPN dengan masa kerja 6-12 jam
3) Cara kerjanya lambat: PZI (protamne zing insulin) dengan masa
kerjanya 18-24 jam.

4.3 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.3.1 Pengkajian Keperawatan
1. Anamnesa, Identitas, Riwayat penyakit Keluhan Utama
2. Aktivitas / istirahat ;

13
 Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan , kram otot, tonus otot menurun,
Gangguan tidur dan istirahat, takikardi dan takipnea, letargi, disorientasi,
koma, penurunan kekuatan otot
3. Sirkulasi ;
Adanya riwayat hipertensi, MCI Klaudikasi, kebas, kesemutan pada
ekstremitas Ulkus, penyembuhan luka lama, Takikardi, perubahan
tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tak ada, disritmia,
krekles, Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
4. Integritas ego;
Stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan
dengan kondisi Ansietas, peka rangsang
5. Eliminasi ;
Poliuri, nokturia, disuria, sulit brkemih, ISK baru atau berulang. Diare,
nyeri tekan abdomen, Urin encer, pucat, kuning, atau berkabut dan
berbau bila ada infeksi. Bising usus melemah atau turun, terjadi
hiperaktif ( diare ), abdomen keras, adanya asites
6. Makanan / cairan ;
Anoreksia, mual, muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan masukan
glukosa / karbohidrat
Penurunan berat badan. Haus dan lapar terus, penggunaan diuretic
( Tiazid ), kekakuan / distensi abdomen. Kulit kering bersisik, turgor
kulit jelek, bau halitosis / manis, bau buah (nafas aseton ).
7. Neurosensori :
Pusing, pening, sakit kepala
Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parastesia, gangguan
penglihatan, disorientasi, mengantuk, stupor / koma , gangguan memori
( baru, masa lalu ), kacau mental, reflek tendon dalam menurun/koma,
aktifitas kejang
8. Nyeri / kenyamanan ;
Abdomen tegang/nyeri, wajah meringis, palpitasi
9. Pernafasan ;

14
 Batuk, dan ada purulen, jika terjadi infeksi. Frekuensi pernafasan
meningkat, merasa kekurangan oksigen
10. Keamanan ;
Kulit kering, gatal, ulkus kulit, kulit rusak, lesi, ulserasi, menurunnya
kekuatan umum / rentang gerak, parestesia/ paralysis otot, termasuk
otot-otot pernafasan,( jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam),
demam, diaphoresis
11. Seksualitas ;
Cenderung infeksi pada vagina. Masalah impotensi pada pria, kesulitan
orgasme pada wanita

2.3.2 Diagnosa Keperawatan

2.3.2.1 Nyeri berhubungan dengan agen pencendera fisiologi. (D.0077. Hal. 172)
2.3.2.2 Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan neuropati perifer.
(D.0139 Hal. 300)
2.3.2.3 Risiko Infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahan tubuh
primer. (D.0142 Hal. 304)
2.3.2.4 Perfusi perifer tidak aktif berhubungan dengan aliran darah ke jaringan
perifer mengalami obstruksis. (D.0009. Hal.37)
2.3.2.5 Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan glukosa tidak dapat masuk ke
dalam sel. (0032. Hal. 81)
2.3.2.6 Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan trauma/perdarahan.
(D.0036 Hal. 87)
2.3.2.7 Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa dalam darah berhubungan
dengan hiperglikemia (D.0038 Hal.90)

15
2.3.3 Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan penurunan selama  3x24 jam nyeri klien berkurang,
fungsi jaringan perifer dengan kriteria hasil:
- Keluhan Nyeri menurun 5
- Meringis menurun 5
- Gelisah menurun 5
- Kesulitan tidur menurun 5
- Menarik diri menurun 5
INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajemen nyeri (I.08238 Halm 201)
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.TENS,
hypnosis,akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterafi, Teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan).
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik
5. Ajarkan Teknik nonvarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
16
Gangguan integritas Setelah diberikan asuhan keperawatan Perawatan integritas kulit (I.11353 Halm 316)
kulit/jaringan selama 3x24 jam diharapkan integritas Observasi
berhubungan dengan kulit/jaringan dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
neuropati perifer perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan exstreme,
- Kenyamanan 5
penurunan mobilitas.
- Selera makan 5
Terapeutik
- Mobilitas 5
1. Ubah posisi setiap 2 jam
- Kemampuan melanjutkan pekerjaan 5
2. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
- Kemampuan bekerja 5
3. Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
- Kemampuan perawatan diri 5
4. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
5. Gunakan produk yang berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitip
6. Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis.lotion,serum)
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
5. Anjurkan menghindari terpapar suhu exstrem
6. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah
7. Anjurkan mandi dan mengguanakan sabun secukupnya

17
Risiko Infeksi Setelah diberikan asuhan keperawatan Pencegahan infeksi (I.14539 Halm 278)
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan resiko Observasi
ketidakadkuatan infeksi dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan gejala
pertahan tubuh primer Terapeutik
- Kemerahan menurun 5
1. Batasi jumlah pengunjung
- Nyeri menurun 5
2. Berikan perawtan kulit pada area edema
- Bengkak menurun 5
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Cairan berbau busuk menurun 5
4. Pertahankan Teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
- Kultur area luka membaik 5
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6. Ajurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu.

18
Risiko Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen Cairan (I.03098 Halm 159)
ketidakseimbangan selama 3x24 jam diharapkan Observasi
cairan berhubungan Keseimbangan elektrolit pasien dengan 1. Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
dengan kriteria hasil: kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit,tekanan darah)
trauma/perdarahan - Asupan cairan meningkat 5 2. Monitor berat badan harian
- Edema menurun 5 3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis
- Mata cekung membaik 5 4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematocrit, Na, K, CI, berat
- Turgor kulit membaik 5 jenis urine, BUN)
5. Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP, jika tersedia)
Terapeutik
1. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
2. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intervena, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretic jika perlu

Risiko defisit nutrisi Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen gangguan makan (I.03111 Halm 177)
19
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan risiko nutri Observasi
glukosa tidak dapat dengan kriteria hasil: 1. Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori
masuk ke dalam sel - Pengetahuan tentang standar Terapeutik
asupan nutria yang tepat membaik 1. Timbang berat badan secara rutin
5 2. Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang
- Berat badan membaik 5 sesuai
- Indeks masa tubuh (IMT) 3. Lakukan kontrak perilaku (mis. Target berat badan, tanggung jawab perilaku
membaik 5 4. Dampingi ke kamar mandi untuk pengamatan perilaku memuntahkan kembali
- Membrane mukosa membaik 5 makanan
5. Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan prilaku
6. Berikan konsekwensi jika mencapai target sesuai kontrak
7. Rencana program pengobatan untuk perawatan di rumah
Edukasi
1. Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi pemicu
pengeluaran makanan
2. Ajarkan pengaturan diet yang tepat
3. Ajarkan ketrampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku makan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori dan
pilihan makanan.

Perfusi perifer tidak Setelah diberikan asuhan keperawatan Pencegahan syok (I.02068 Halm 285)
aktif berhubungan selama 3x24 jam diharapkan risiko nutri
20
dengan aliran darah ke dengan kriteria hasil:
jaringan perifer - Penyembuhan luka meningkat 5
mengalami obstruksis - Edema perifer menurun 5
- Nyeri ekstremitas menurun 5
- Turgor kulit membaik 5
Resiko Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen hiperglikemia (I.03115. Halm 180)
ketidakseimbangan selama 3x24 jam diharapkan risiko nutri
Observasi
1. Monitor status kardiopulmunal
2. Monitor status oksigenasi
3. Monitor status cairan
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
5. Periksa riwaayat alergi
Terapeutik
1. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
2. Pasang jalur IV, jika perlu
3. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
4. Lakukan skintest untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
1. Jelaskan penyebab/factor resiko syok
2. Jelaskan tanda dan gejala syok
3. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala syok
4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
5. Anjurkan menghindari allergen
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
Obeservasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
21
kadar glukosa dalam dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (mis.
penyakit kambuhan)
darah berhubungan - Lelah/lesu menurun 5
3. Monitor kadar glukosa darah,jika perlu
dengan hiperglikemia - Mulut kering menurun 5 4. Monitor tanda dan gejela hiperglikemia (mis. poliura, polydipsia, polifagia,
kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
- Rasa haus menurun 5
5. Monitor intake dan autput cairan
- Kadar glukosa dalam darah 6. Monitor keton urin, kadar Analisa gas darah, elektolit, tekanan darah ortostatik
dan frekuensi nadi
menurun 5
- Kadar glukosa dalam urine Terapeutik
1. Berikan asupan , cairan oral
menurun 5 2. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
3. Fasilitasi ambulisi jika ada hipotensi ortastik
Edukasi
1. Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dl
2. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
3. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
4. Ajrkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
5. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan prosefional kesehatan)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
2. Kolborasi pemberian cairan IV, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu

22
1.2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi atau tindakan adalah pengelolaan dan perwujudan dan rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada tahap ini, perawat sebaiknya
tidak bekerja sendiri, tetapi perlu melibatkan secara integrasi semua profesi kesehatan yang
menjadi tim perawatan (Setiadi, 2010).
Menurut (Suddarth, 2014), ada beberapa implementasi pada pasien Diabetes Melitus
tipe 2, antara lain:
1.2.4.1 Pengobatan perawatan luka diabeti ada beberapa tujuan yang ingin dicapai antara
lain:
1. Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab
2. Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab
3. Dukungan kondisi klien atau host (nutrisi, control diabetes melitus
dan control faktor penyerta)
4. Meningkatkan edukasi klien dan keluarga
1.2.4.2 Perawatan luka diabetik
1. Melakukan perawatan mencuci luka
2. Melakukan Debridement pada luka
3. Kolaborasi pemberian terapi antibiotikka

1.2.5 Evaluasi Keperawatan

Tahap terakhir dari proses keperawatan adalah evaluasi. Tahap penilaian atau evaluasi
adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan keluarga dengan
tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan
pasien dengan tenaga kesehatan lainnya. Proses penyembuhan luka dibagi menjadi beberapa
fase yaitu:
1.2.5.1 Fase Inflamasi
Fase ini berlangsung pada hari kelima, masih terjadi perdarahan dan peradangan dan
belum ada kekuatan pertautan luka.
1.2.5.2 Fase Proliferasi
Pada fase ini luka di isi oleh sel-sel radang, fibrolas, serat kolagen,kapiller baru
sehingga mebentuk jaringan kemerahan dengan permukaantidak rata atau disebut
dengan jaringan granulasi atau proses pendeasaan jaringan.
1.2.5.3 Fase Reabsorbsi

23
Pada fase ini tanda radang sudah hilang parut di sekitarnya pucat, tak ada rasa sakit
dan gatal. Proses penyembuhan luka baikdn berhasil apabila penatalaksanaan secara
medis dilakukan pada kondisi luka infeksi harus di perhatikan

24
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian: Senin, 04 Oktober 2021

A. DATA BIOGRAFI
Nama : Ny.D L / P
Tempat & Tanggal Lahir :- Gol.Darah : O / A / B / AB
Pendidikan Terakhir : TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2
Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Status Perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati)
TB/BB : ……… Cm / ………….. Kg
Penampilan : Cukup Rapi Ciri-ciri Tubuh :.......................................
Alamat : Jl, Tekukur No.44
Orang Yang Dekat Di hubungi : Telp./081254704011
Hubungan dengan Lansia : Suami
Alamat : Jl, Tekukur No.44
Telp./ ……………………….......................................................

B. RIWAYAT KELUARGA
Susunan Anggota Keluarga
Jenis Hubungan
No Nama Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin Keluarga
1. Ny.D Perempuan Istri - IRT Anggota
keluarga

Genogram

C. RIWAYAT PEKERJAAN

25
Pekerjaan saat ini : IRT
Alamat pekerjaan :-
Berapa jarak dari rumah :-
Alat transportasi : motor
Pekerjaan sebelumnya :-
Sumber pendapatan & Kecukupan :-
terhadap Kebutuhan

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP (DENAH)

Tipe tempat tinggal : Beton
Jumlah Kamar :4
Jumalah Tongkat di kamar :-
Kondisi tempat tinggal : Cukup Bersih
Jumlah orang yang tinggal :laki-laki 2 Orang/ Perempuan 2 orang
Derajat Privasi :-
Tetangga terdekat :-
Alamat / Telepon : 081254704011

E. RIWAYAT REKREASI
Hobby / Minat : Memasak
Keanggotaan Organisasi : tidak ada
Liburan Perjalanan :-

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi :-
Jarak dari rumah :-
Rumah Sakit :-
Klinik :-
Pelayanan Kesehatan dirumah :-
Makanan yang dihantarkan :-
Perawatan sehari-hari yang dilakukan :-
Keluarga
Lain-lain :-

26
G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan Ritual : Sholat
Yang Lainnya : Ikut pengajian

H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : Kulit terasa kering dan gatal
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu lalu : sering kesemutan pada ujung kaki dan
tangan dan terdapat luka yang susah sembuh.

KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan nyeri pada luka dekat perianal

Pr ovokative / pal iat ive : Klien mengatakan nyeri pada luka dekat perianal
Qual ity / Quantity : Seperti kebas-kebas atau mati rasa
Region : Di daerah dekat perianal
Sever ity Scal e : skala nyeri 6 (sedang) dari 1-10
Timmin g : Hilang timbul sekitar 30d-1menit

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : klien mengatakan tidak memahami atau
mengetahui tentang penyakit yang dideritanya.

Obat-Obatan
No Nama Obat Dosis Keterangan
1. Ranitidin 2x1
2. Sanmol 3x1
3. Cevixim 100mg 2x1
4. Clindamisin 1x300mg
5. No voravid Inj
6. Levemir Inj

STATUS IMMUNISASI : (Catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri :…………………………………………………………..
Influensa :…………………………………………………………..
Pneumothoraks :………………………………………………………......

27
Al er gi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
Faktor Lingkungan : Tidak ada

Pen yakit yan g dider ita :

 Hipertensi
Rheumatoid×
Asthma×
Dimensia

I. AKTIFITAS SEHARI-HARI
Indeks Katz : Dibantu oleh keluarga
Oksigenasi :-
Cairan & Elektrolit :....................................................................................................
Nutrisi Eliminasi Aktivitas :....................................................................................................
Istirahat & Tidur :....................................................................................................
Personal Hygiene :....................................................................................................
Seksual :....................................................................................................
Rekreasi :....................................................................................................
Psikologis
 Persepsi Klien :
 Konsep Diri : klien mengatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang
 Emosi :
 Adaptasi :.
 Mekanisme Pertahanan Diri : adaptif
.................................................................................................

Keadaan Umum : Terdapat tampak ada luka terbuka di bagian dekat perianal
sekitar P:± 4cm dan O:5cm dan luka terdapat cairan bening
bercampur pus. TTV:140/90mmhg. N:80x/m, S:36. RR:20x/m.
Tingkat Kesadaran : Composmenthis Apatis Somnolens
Suporus Coma
28
Skala Koma Glasgow : Eye 4 Verbal 5 Psikomotor 6

Tanda-Tanda Vital : Puls = 80x/menit Temp =360C

RR = 20x/menit Tensi = 140/90mmHg

Sistem Kardiovaskuler : tekanan darah klien 140/90mmhg

Sistem Pernafasan : RR: 20X/m, bentuk thorak simetris tidak ada bunyi napas
tambahan

Sistem Integumen : Terdapat tampak ada luka terbuka di bagian dekat perianal
sekitar P:± 4cm dan O:5cm dan luka terdapat cairan bening
bercampur pus.

Sistem Perkemihan : BAK 5-6x/hari

Sistem Muskulo Skeletal : ada gangguan pada ujung tangan dan kaki karena sering
mengalami kesemutan hilang timbul kurang lebih 30-1m.

Sistem Endokrin : klien mengatakan bahwa dirinya terkena DM tipe 2

Sistem Gastrointestinal : tidak ada mual atau muntah

Sistem Reproduksi : Menopause

Sistem Persarafan : klien mengatakan bahwa dirinya sering kesemutan pada ujung
tangan dan kaki. Dan ada nyeri pada luka DM di dekat
selangkangan kiri.

Sistem Penglihatan : klien mengatakan penglihatannya sedikit kabur

Sistem Pendengaran : dapat mendengar dengan baik

Sistem Pengecapan : dapat mengecap dengan baik

Sistem Penciuman : Ny.D masih mampu mencium aroma dengan baik.

Tactil Respon :-

J. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
Short Porteble mental Status Questionnaire
(SPMSQ): ................................................................
Mini Mental State Exam (MMSE): ..............................................................................................
Inventaris Depresi Beck : ................................................................................................................
APGAR Keluarga : .....................................................................................................................

29
K. DATA PENUNJANG
Laboratorium : .................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Radiologi : .................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Tn/Ny D Tanggal : Senin, 04 Oktober 2021

Jenis Kelamin : L/P Umur: 64 Tahun TB/BB :.....cm /.......Kg
Agama : Islam Gol darah:..................................
Pendidikan : TD/SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jalan Tekukur No.44

Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam smeua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

30
 berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di klasifikasikan
lain sebagai C, D, E Atau F

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
Nama Klien : Tn/Ny.D Tanggal : Senin, 04 Oktober 2021
Jenis Kelamin : L/P Umur 64Tahun TB/BB :.....cm /.......Kg
Agama : ............................. Gol darah:..................................
Pendidikan : TD/SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jalan.............................................................................................

SKORE
NO PERTANYAAN JAWABAN
+ -
1 Tanggal berapa hari ini? O4
2 Hari apa sekarang ini? Senin
3 Apa nama tempat ini? Puskesmas
4 Berapa nomor telepon anda? -
5 Berapa umur anda? -
6 Kapan anda lahir? -
7 Siapa presiden Indonesia sekarang? -
8 Siapa presiden sebelumnya? -
9 Siapa nama kecil ibu anda? Ibu yun
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap penggurangan 3 -
dari setiap angka baru, semua secara
menurun?
Jumlah kesalahan total 4

31
Keterangan:
1. Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10 kerusakan intelektual berat

 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan
SD
 Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai
pendidikan lebih dari SD
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Menguji Aspek – Kognitif Dari Fungsi Mental

NILAI
KLIEN PERTANYAAN
Maks
ORIENTASI
5 (Tahun, musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang? Dimana kita :
5 (Negara, bagian, Wilayah, Kota).
REGISTRASI
3 Nama 3 objek (1 detik untuk mengatakan masing-masing) tanyakan
klien ke 3 obyek setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point untuk
tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari
ke 3 nya jumlahkan percobaan dan catat.
PERHATIAN & KALKULASI
5 Seri 7’s (1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban, berganti eja
kata belakang) (7 kata dipilih eja dari belakang).
MENGINGAT
3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point untuk
kebenaran.
BAHASA
9 Nama pensil & melihat (2 point)
Mengulang hal berikut tak ada jika (dan atau tetapi) 1 point.
30 Nilai total

KETERANGAN:
Mengkaji tingkat kesadaran klien sepanjang kontinum:
Composmenthis Apatis Somnolens Suporus Coma

32
Nilai Maksimun 30 (Nilai 21/Kurang indikasi ada kerusakan kognitif Perlu penyelidikan
lanjut)

INVENTARIS DEPRESI BECK

(PENILAIAN TINGKAT DEPRESI LANSIA DARI BECK DAN DECLE, 1972)

Nama Klien : Tn/Ny. D Tanggal : Senin, 04 oktober 2021

Jenis Kelamin : L/P Umur: 64Tahun TB/BB :.....cm /.......Kg
Agama : Islam Gol darah:..................................
Pendidikan : TD/SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jalan.............................................................................................
Nama Pewawancara :.....................................................................................................

URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa dan memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis/kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/ istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAKPUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun

33
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek/tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua/tidak menarik dan ini membuat saya tidak
menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

34
 0 Saya dapat bekerja sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Keterangan:
0-4 : depresi tidak ada/ minimal
5-7 : depresi ringan
8-15 : depresi sedang
16+ : depresi berat

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia

Nama Klien : Tn/Ny.D Tanggal : Senin, 04 Oktober 2021

Jenis Kelamin : L/P Umur: 64 Tahun TB/BB :.....cm /.......Kg
Agama : Islam Gol darah:..................................
Pendidikan : TD/SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jalan tekukur no.44

35
 No Uraian Fungsi Skore
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATION 2
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNERSHIP 2
teman) saya mebicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya
3 Saya puas dengan cara keluarga (teman- GROWTH 2
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas/ arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman- AFFECTION 2
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/ mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya RESOLVE 2
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama.
Penilaian: 10
Pertanyaan-pertanyaan yang di jawab:
 Selalu: skore 2
 Kadang-kadang: skore 1
 Hampir tidak pernah: skore 0

ANALISA DATA
OBYEKTIF DAN DATA SUBYEKTIF INTERPRESTASI MASALAH
No
(sign/symptom) (Etiologi) (Problem)
DS: sel beta langerhans Resiko infeksi
- Klien mengeluh keluar nanah dan cairan rusak
bening pada lukanya
DO:
- Luka klien tampak mengeluarkan nanah kegagalan produksi
dan cairan bening insulin
- Luka klien tampak merah
- Luka klien tampak menghitam
- Panjang luka : ± 4cm
- Kedalaman luka : 5cm penyakit kronis DM
- TTV :

36
 - TD : 140/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 360 C perubahan turgor kulit
- R : 20x/menit
Terapi yang diberikan:
- Novoravid inj
neuropati

Resiko Infeksi

Ds: Hiperglikemia Gangguan

integritas kulit
- Klien mengatakan lukanya tampak
menghitam sel beta langerhans
rusak

Do:
kegagalan produksi
- Kulit klien tampak memerah
insulin
- Kulit klien tampak hitam
- Panjang luka : ± 4cm
- Kedalaman luka : 5cm penyakit kronis DM
- Klien mengatakan nyeri pada lukanya

37
 skala 5 (sedang) dari 1-10
perubahan turgor kulit
TTV :
- TD : 140/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 360 C neuropati perifer
- R : 20x/menit
Terapi yang diberikan:
- Ranitidin 2x1 Gangguan
- Clindamisin 1x300mg integritas
kulit/jaringan

PRIORITAS MASALAH

1. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis dan ketidakadekuatan pertahanan

tubuh primer ditandai dengan, di area luka terdapat mengeluarkan cairan dan puss
serta kemerahan dan hitam pada area luka. P: ± 4cm, O: 5cm. TTV:
TD:140/80Mmhg, N:80x/m, S:36C, RR:20X/m.
2. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan neuropati perifer dan
penyakit kronis DM ditandai dengan kemerahan serta tampak menghitam. P: ± 4cm,
O: 5cm. TTV: TD:140/80Mmhg, N:80x/m, S:36C, RR:20X/m.

38
39
 1. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Menentukan tingkat infeksi agar dapat
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 2. Berikan perawatan kulit pada area odema dicegah
penyakit kronis dan didarapkan nyeri berkurang dengan 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan 2. Dapat membantu mencegah terjadinya
ketidakadekuatan kriteria hasil: pasien dan lingkungan pasien infeksi yang lebih luas
pertahanan tubuh - Kemerahan menurun (5) 4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko 3. Menghindari terjadi kontaminasi bakteri
primer ditandai - Nyeri menurun (5) tinggi 4. Mencegah penyebaran/melindungi pasien
dengan, di area luka - Bengkak menurun (5) 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi dari proses infeksi lainnya
terdapat - Cairan berbau busuk menurun (5) 6. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar 5. Meningkatkan pengetahuan klien
mengeluarkan cairan - Kultur area luka membaik (5) 7. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu 6. Membantu klien agar tidak terkontaminasi
dan puss serta bakteri
kemerahan dan 7. Membantu meningkatkan sistem imun
hitam pada area
luka. P: ± 4cm, O:
5cm. TTV:
TD:140/80Mmhg,
N:80x/m, S:36C,
RR:20X/m.
1.

1. Gangguan integritas Setelah diberikan asuhan 1. Monitor karakteristik luka 1. Mengetahui kondisi luka agar dapat

40
kulit/jaringan keperawatan selama 3x24 jam 2. Pertahankan dressing streril ketika melakukan menentukan intervensi
berhubungan dengan diharapkan resiko infeksi dengan perawatan luka 2. Membantu dalam menentukan perawatan
neuropati perifer kriteria hasil: 3. Bersihkan luka sesuai dengan kondisi luka luka
ditandai dengan 4. Keringkan luka dengan kasa kering (mis. darah/nanah) 3. Mencegah terjadinya infeksi
bengkak dan kemerahan - Kerusakan jaringan 5. Tutup luka dengan balutan kering 4. Mencegah masuknya mikroorganisme ke
serta tampak menurun (5) 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi dalam luka
menghitam. - Keluhan nyeri menurun 7. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri 5. Mengurangi kelembaban yang berlebihan
(5) 8. Kolaborasi pemberian antibiotic seperti antibiotic dan mencegah berkumpulnya
- Perdarahan menurun(5) profilaksis mikroorganisme
- Pigmentasi abnormal 6. Meningkatkan ketepatan drainase dan
menurun (5) melindungi luka dari masuknya
- Bau tidak sedap pada mikroorganisme
luka menurun (5) 7. Membantu klien dalam merawat lukanya
sendiri
8. Membantu meningkatkan sistem imun

IMPLEMENTASI

41
 HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI
Senin, 04 Oktober 2021 Diagnosa 1:
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
2. Memberikan perawatan kulit pada area odema
3. Menggunakan prinsip steril dengan selalu Cuci
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko
tinggi
5. Menelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar
7. Memberikan obat Hemolin R Naporamit
Senin , 04 Oktober 2021 Diagnosa 2:
1. Memonitor karakteristik luka
2. Mempertahankan dressing streril ketika melakukan
perawatan luka
3. Membersihkan luka sesuai dengan kondisi luka
4. Mengeringkan luka dengan kasa kering (mis.
darah/nanah)
5. Menutup luka dengan balutan kering
42
EVALUASI(SOAP) TANDA TANGAN
S: Pasien mengatakan ada luka di kaki kirinya
O:
- Tampak luka pasien masih sedikit
mengeluarkan nanah
- Kulit sekitar area luka sedikit membaik
- Kehitaman dan kemerahan berkurang
- Klien dan keluarga tampak paham dengan
tanda dan gejala infeksi Kiki Saputra
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda gejala infeksi
2. Berikana peawatan kulit pada area odema
3. Menggunakan prinsip steril saat merawat
klien
4. Memberikan obat no voravid
S: klien mengatakan hitam pada lukanya berkurang
O:
- Nampak kerusakan jaringan menurun
- Nyeri luka klien menurun
- Kemerahan pada luka berkurang
- Luka klien tampak lebih membaik
- Bau tidak sedap pada luka klien mulai
menghilang
6. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri A: Masalah teratasi sebagian
8. Memberikan antibiotic profilaksis P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8

Kiki Saputra

43