PENDAHULUAN
Ulkus diabetikum, sesuai dengan namanya, adalah ulkus yang terjadi pada kaki
penderita diabetes dan merupakan komplikasi kronik yang diakibatkan oleh penyakit
diabetes itu sendiri. Diabetes Melitus (DM) memiliki berbagai macam komplikasi
kronik dan yang paling sering dijumpai adalah kaki diabetik (diabetic foot). Di
Amerika Serikat, penderita kaki diabetik mendekati angka 2 juta pasien dengan
diabetes setiap tahunnya.2 Sekitar 15% penderita DM di kemudian hari akan
mengalami ulkus pada kakinya.
Insiden ulkus diabetikum setiap tahunnya adalah 2% di antara semua pasien dengan
diabetes dan 5 7,5% di antara pasien diabetes dengan neuropati perifer.
Meningkatnya prevalensi diabetes di dunia menyebabkan peningkatan kasus
amputasi kaki karena komplikasi diabetes. Studi epidemiologi melaporkan lebih dari
satu juta amputasi dilakukan pada penyandang diabetes setiap tahunnya. Ini berarti,
setiap 30 detik ada kasus amputasi kaki karena diabetes di seluruh dunia.
Sebanyak 85% amputasi pada ekstremitas bawah pada pasien diabetes didahului
oleh ulkus pada kaki. Oleh sebab itu, pencegahan dan manajemen yang tepat dari
lesi-lesi kaki merupakan hal yang terpenting. Ulserasi disebabkan oleh interaksi
beberapa faktor, tetapi terutama adalah neuropati.
BAB II
TINJAUAN TEORI
berperan sebagai glukostat. Pada keadaan normal glikogen di hepar cukup untuk
mempertahankan kadar glukosa dalam beberapa hari, tetapi bila fungsi hepar
terganggu akan mudah terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi. Sedangkan peran
insulin dan glukagon sangat penting pada metabolisme karbonhidrat. Glukagon
menyebabkan glikogenolisis dengan merangsang adenilsiklase, enzim yang
dibutuhkan untuk mengaktifkan fosforilase. Enzim fosforilase penting untuk
gliogenolisis. Bila cadangan glikogen hepar menurun maka glukoneogenesis akan
lebih aktif.
Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang dipergunakan oleh
jaringan perifer tergantung dari keseimbangan fisiologis beberapa hormon antara
lain
:
a. Hormon yang dapat merendahkan kadar gula darah yaitu insulin. Kerja insulin
yaitu merupakan hormon yang menurunkan glukosa darah dengan cara membantu
glukosa darah masuk kedalam sel.
1). Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau lengerhans.
2). Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan kromafin.
3). Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal.
4). Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior.
b. Glukogen, epineprin, glukokortikoid, dan growth hormone membentuk suatu
mekanisme counfer-regulator yang mencegah timbulnya hipoglikemia akibat
pengaruh insulin.
c. Anatomi kulit
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan
organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat
tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 1,9 meter
persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak,
umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus
dan kulit bagian medikal lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak
tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.
1) Epidermis
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel
berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, langerhans dan merkel.
Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal terletak
pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh
ketebalan kulit.
Fungsi Epidermis : proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin,
pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi ( melanosit) dan pengenalan allergen
(sel langerhans ).
2) Dermis
Merupakan bagian yang paling penting dikulit yang sering dianggap sebagai True
Skin. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya
dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki
sekitar 3 mm.
Dermis terdiri dari dua lapisan yaitu :
a) Lapisan papiler : tipis mengandung jaringan ikat jarang.
b) Lapisan retikuler : tebal terdiri dari jaringan ikat padat.
Fungsi dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan
shearing forces dan respon inflamasi.
3) Subkutis
Merupakan lapisan dibawah dermis atau hypodermis yang terdiri dari lapisan lemak.
Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan
jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di
tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis
untuk regenerasi.
Fungsi Subkutis / hypodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan
kalori control bentuk tubuh dan mechanical shock absorver.
4) Vaskularisasi kulit
Arteri yang member nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara lapisan
papiler dan retikuler dermis selain itu antara dermis dan jaringan subkutis. Cabang
kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap papilla dermis
punya satu arteri asenden dan satu cabang vena.
d. Fisiologi kulit.
Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah
memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagaibarier infeksi,
mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme.
Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma
mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen. Sensasi
telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon rangsang raba
karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari. Kulit
berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi
b. Faktor ekstrogen
1) Trauma.
2) Infeksi.
3) Obat.
Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah angipati,
neuropati dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau
menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa
yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan
mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang
menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada
pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada
tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu.
Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi,
oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh
(Levin, 1993) infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum
akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angipati dan infeksi
berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001).
4. Patofisiologi
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan
kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular)
disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut
mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses
pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf
perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik
terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati
sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan
terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas
yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus.
Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi.
Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang
inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi
sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke
jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).
5. Manifestasi Klinik
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun
nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan
biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan
sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis
5 P yaitu :
a. Pain (nyeri).
b. Paleness (kepucatan).
c. Paresthesia (kesemutan).
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine:
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
Smeltzer dan Bare (2001: 1220).
Klasifikasi :
Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu:
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai
kelainan bentuk kaki seperti claw,callus .
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum adalah
a. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi
Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat menurun, sehingga kulit kaki
kering, pecah, rabut kaki / jari (-), kalus, claw toe
Ulkus tergantung saat ditemukan ( 0 5 )
2) Palpasi
a) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Menurut Doenges (2000: 726), data pengkajian pada pasien dengan Diabetes
Mellitus bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan
pengaruh fungsi pada organ, data yang perlu dikaji meliputi :
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot
Tanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma
b. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akut
Tanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung
c. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen
Tanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.
d. Makanan / cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, haus
Tanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen
e. Neurosensori
Gejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang
f. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan abdomen
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi
g. Pernafasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batu dengan / tanpa sputum
Tanda : Lapar udara, frekuensi pernafasn
h. Seksualitas
Gejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
i. Penyuluhan / pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, strok, hipertensi
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan Diabetes Millitus secara teori mnurut (Carpenito, Lyna juall.
2000).
a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya
aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
b. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
c. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan.
d. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
e. Ganguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake makanan yang kurang.
f. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tingginya
kadar gula darah.
g. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
h. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
e. Diagnosa no. 5
Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil :
a. Berat badan dan tinggi badan ideal.
b. Pasien mematuhi dietnya.
c. Kadar gula darah dalam batas normal.
d. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.
Rencana Tindakan :
1). Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien
sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.
2).Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya
hipoglikemia/hiperglikemia.
3). Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan
salah satu indikasi untuk menentukan diet ).
4). Identifikasi perubahan pola makan.
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang
ditetapkan.
5). Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.
Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam
jaringan sehingga gula darah menurun, pemberian diet yang sesuai dapat
mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.
f. Diagnosa no. 6
Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar
gula darah.
Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
Kriteria Hasil :
a. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
b. Tanda-tanda vital
dalam batas normal ( S: 36 -37,50C
)
c.
Keadaan
luka
baik
dan
kadar
gula
darah
normal.
Rencana tindakan :
1).
Kaji
adanya
tanda-tanda
penyebaran
infeksi
pada
luka.
Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat
pasien didalamnya.
Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secara langsung dalam tindakan
yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.
5).Gunakan
gambar-gambar
dalam
memberikan
penjelasan
(jika
ada/memungkinkan).
Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah
diberikan.
Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan
yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan
sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan
ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan
efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan
psikologis.
4. Evaluasi
Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang
sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien. Evaluasi merupakan tahap terakhir
dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang
telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan
dalam perencanaan.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:
1. Berhasil prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang
ditetapkan di tujuan.
2. Tercapai sebagian pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan
dalam pernyataan tujuan.
3. Belum tercapai pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang
diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Ulkus Diabetikum adalah Ulkus diabetik merupakan komplikasi kronik dari diabetes
melitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita
diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus
diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah.
(Zaidah, 2005).
Faktor-faktor yang dapat menyebabkan ulkus diabetikum adalah faktor endogen
(genetik metabolik, angiopati diabetik, neuropati diabetik) dan faktor estrogren
(trauma, infeksi, obat).
Ada dua teori tentang patofisiologi ulkus diabetikum, yaitu teori sorbitol
(penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu, dapat mentransport
glukosa tanpa insulin) dan teori glikosilasi (glikosilasi pada semua protein, terutama
yang mengandung senyawa lisin).
Manifestasi klinik untuk ulkus diabetikum adalah 1. secara akut : pain (nyeri),
paleness (kepucatan), paresthesia (kesemutan), pulselessness (denyut nadi hilang),
paralysis (lumpuh) 2. sumbatan kronik : stadium I (asimptomatis atau gejala tidak
khas (kesemutan)), stadium II (terjadi klaudikasio intermiten), stadium III (timbul
nyeri saat istitrahat), stadium IV (terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia
(ulkus)) 3. menurut berat ringannya : derajat 0 (tidak ada lesi terbuka, kulit masih
utuh dengan kemungkinan disertai dengan kelainan bentuk kaki claw,callus),
derajat I (ulkus superficial terbatas pada kulit), derajat II (ulkus dalam, menembus
tendon atau tulang), derajat III (abses dalam dengan atau tanpa osteomilitas),
derajat IV (ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau tanpa selulitas), derajat V
(ulkus pada seluruh kaki atau sebagian tungkai).
Pemeriksaan dignostik yang dapat dilakukan pada ulkus diabetikum yaitu
pemeriksaan fisik (inspeksi dan palpasi), pemeriksaan sensorik, pemeriksaan
vaskuler, pemeriksaan radiologis (subkutan, benda asing, osteomielisis), pemerisaan
lab (darah,urin,kultur pus).
Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan pada ulkus diabetikum yaitu 1.
pengendalian DM (langkah awal penanganan pasien ulkus diabetikum adalah
dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik
karena kebanyakan pasien dengan ulkus diabetikum juga menderita malnutrisi,
penyakit ginjal kronis dan infeksi kronis) 2. strategi pencegahan (edukasi kepada
pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas kaki yang dapat
melindungi. Pada penderita dengan resiko rendah boleh menggunakan sepatu
hanya saja sepatu yang digunakan jangan sampai sempit atau sesak. Perawatan
kuku yang dianjurkan pada penderita resiko tinggi adalah kuku harus dipotong
secara tranversal untuk mencegah kuku yang tumbuh kedalam dan merusak
jaringan sekitar), 3. penanganan ulkus diabetikum : tingkat 0 ( penanganan pada
tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang bahaya dari ulkus dan cara
pencegahan), tingkat I (memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang
infeksi usus, perawatan lokal luka dan pengurangan beban), tingkat II (memerlukan
debrimen antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan luka dan
pengurangan beban yang lebih berarti), tingkat III (memerlukan debrimen yang
sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan
pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur), tingkat IV (pada tahap
ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagaian atau seluruh kaki).
B. Saran
1. Untuk klien diharapkan mengontrol gula darah dan control ke dokter atau rumah
sakit setiap bulan dengan teratur, melakukan perawatan luka, memperhatikan pola
makan, olahraga dan minum obat dengan teratur.
2. Untuk perawat ruangan agar masalah yang teratasi sebagian dapat melanjutkan
intervensi keperawatan selanjut nya, sehingga klien sembuh guna mencapai
keberhasilan perawatan dan pengobatan.
3. Untuk institusi pendidikan diharapkan dapat melengkapi atau menambah bukubuku yang berkaitan dengan penentuan kriteria hasil, waktu dan tujuan sehingga
mahasiswa memperoleh kemudahan dalam penyusunan makalah ilmiah.