ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

M DENGAN
LOW BACK PAIN
DI RUANG SARAF (C) RSUD SOEDARSO PONTIANAK

DOSEN PEMBIMBING
Sukarni, S. Kep., Ners., M. Kep
CLINICAL INSTRUCTUR
Suma Nurbianti, S.Kep., Ners

Disusun oleh :

Muhammad Zakariyya
I4051201024

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2021
 FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS TANJUNGPURA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. M Jenis kelamin : P
No. RM : 001260xx
Usia : 78 tahun
Tgl. MRS : 20 April 2021
Tgl. Pengkajian : 20 April 2021
Alamat/ telp. : Jl. Ampera
Status Pernikahan : kawin
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Sumber Informasi : Anak kandung
Kontak Keluarga Dekat : Anak (0896303666xx)
II. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Saat MRS : klien mengeluh kaki kanan dan kaki kirinya tidak bisa
digerakkan dan mengeluh nyeri tulang belakang melingkar hingga pinggang,
nyeri sering muncul, hingga pasien dibawa kerumah sakit.
Saat Pengkajian : klien mengatakan nyeri dibagian pinggang, kaki kiri dan
kaki kanan tidak bisa digerakkan sejak 10 bulan yang lalu karena jatuh terduduk.
klien tampak lemah, pucat, klien tempat gelisah, dan akral teraba dingin. Kriteria
nyeri : P : nyeri, Q : seperti berdenyut-denyut (tertusuk), R : tulang belakang
melingkar hingga pinggang, S : skala nyeri 5, T : sering timbul.
.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (perjalanan penyakit) :
Klien terjatuh dua kali sebelum kaki kiri dan kanan, sebelumnya klien
mampu berjalan seperti biasanya walau tampak lemah, hingga klien jatuh
terduduk pertama kali ketika ingin sholat, hingga mengakibatkan kaki kanan
klien tidak bisa digerakkan, setelah itu klien jatuh kembali yang kedua kalinya
di kamar mandi menyebabkan kedua kaki klien tidak bisa digerakkan sama
sekali. Klien sebelumnya ada dirawat dirumah ketika terjatuh tersebut dan ada
di rawat di rumah sakit kota untuk mengatasi nyeri klien.
Upaya pasien / anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan.
Klien dirawat dirumah sendiri ketika pertama kali jatuh hingga dirawat di
rumah sakit kota setelah jatuh yang kedua, hingga kedua kaki klien tidak bisa
digerakkan sejak klien terjatuh kedua kalinya hingga saat ini, dan mengeluh
nyeri di bagian tulang belakang hingga pinggang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (penyakit yang pernah di alami) sebutkan.
Anak klien mengatakan bahwa klien pernah mengidap penyakit TBC sejak
51 tahun yang lalu.
4. Riwayat Yang Lain :
1) Kecelakaan : Ya / tidak, sebutkan, sebelumnya klien tidak
ada terjadi kecelakaan
2) Operasi : Ya / tidak, sebutkan, sebelumnya klien tidak
ada terjadi operasi
3) Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan, sebelumnya klien tidak
ada alaergi obat
4) Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan, sebelumnya klien tidak
ada alergi makanan
5) Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan, sebelumnya klien tidak
ada alergi lainnya
6) Merokok : Ya / tidak , ket, klien tidak merokok
7) Alkohol : Ya / tidak , ket, klien tidak minum alkohol
8) Kopi : Ya / tidak , ket, klien tidak minum kopi
9) Lain-lain : Ya / tidak , ket, tidak ada riwayat lainya.
10) Obat-obatan yang pernah digunakan : anak klien mengatakan tidak tahu.
5. Riwayat Keluarga
Klien adalah anak ketiga dari 12 bersaudara, klien sudah menikah dan
memilliki tujuh orang anak, 3 anak perempuan dan 4 anak laki-laki.
Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki : pasien : garis hubungan

: perempuan : serumah : garis keturunan

6. Pola Aktivitas dan Latihan

No Aktivitas SMRS (skor) MRS (skor)
1. Makan / minum 0 0
2. Mandi 0 2
3. Berpakaian / 0 2
berdandan
4. Toileting 0 2
5. Berpindah 0 2
6. Berjalan 0 4
7. Naik tangga 0 4

Keterangan :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
 3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Jelaskan : klien mempu makan minum sendiri, sedangkan mandi, berpakaian,
toileting, dan berpindah klien dibantu oleh anak-anaknya, klien tidak bisa
berjalan dan menaiki tangga sama sekali.
7. Pola Nutrisi dan Metabolik
No SMRS MRS
1. Jenis makanan / diet Nasi, sayur-sayuran, Bubur, nasi dan lauk
daging, telur pauk
2. Frekuensi 3 x sehari, teratur 3 x sehari, teratur,
tidak habis
3. Porsi yang dihabiskan Sedikit tapi sering 1/4 dari porsi yang
disediakan
4. Komposisi menu Karbohidrat, protein, Karbohidrat, protein,
hewani, nabati dan hewani, nabati dan
mineral dan buah- mineral dan buah-
buahan buahan
5. Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
6. Nafsu makan Normal menurun
7. Fluktuasi BB 6 bulan 45 kg 43 kg
terakhir
8. Sukar menelan Tidak Tidak
9. Riw. Penyembuhan Normal Normal
luka

8. Pola Eliminasi
No SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB)
1. Frekuensi 2 x / hari 1 x / hari, dalam
2. Konsistensi feces lunak lunak
3. Bau feses feses
4. Kesulitan BAB Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
 5. Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
Buang Air Kecil (BAK)
1. Frekuensi 3 x / hari 2 x / hari
2. Jumlah 800 ml 600 ml
3. Warna kuning Kuning
4. Bau Amonia Amonia
5. Kesulitan BAK Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
6. Upaya mengetasi Tidak ada yang perlu Tidak ada yang perlu
diatasi diatasi

9. Pola Tidur dan Istirahat

No SMRS MRS
1. Tidur siang Jam 13.00 s/d 14.00 Jam 12.30 -14.00,
nyaman klien tidur tidak
nyaman, karena tidak
seperti dirumah
2. Tidur malam Jam 22.00 s/d 05.00 Jam 21.00 s/d 05.00
nyaman Tidak nyaman,
terbangun karena
nyeri
3. Kebiasaan sebelum Ada Tidak ada
tidur ket : pada malam hari ket : klien hanya
klien menonton televisi berbaring dan
berbicara kepada
dengan anak-anaknya
4. Kesulitan tidur Tidak ada Ada
Ket : nyeri pada
tulang belakang dan
pinggang
5. Upaya mengatasi Tidak ada Mengajarkan klien
teknik relaksasi napas
dalam
10. Pola Kebersihan Diri
No SMRS MRS
1. Mandi 2 x / hari 1 x / hari
sabun : ya sabun : tidak (dilap
dengan kain basah)
2. Handuk Ya , pribadi Ya , pribadi
3. Keramas 2 x / mgg Tidak ada keramas
Shampoo : ya
4. Gosok gigi 2 x / hari 1 x / hari
Pasta gigi : ya Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : pribadi
5. Kesulitan Tidak ada kesulitan Ya, ket : klien
terpasang infus dan
tidak bisa berjalan
6. Upaya mengatasi Tidak ada masalah Tidak ada masalah

11. Pola Toleransi dan Koping Stress

a. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( √ ),
sebutkan : keputusan diambil oleh anak-anak klien dengan bermusyawarah
dengan yang lain.
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya /
perawatan diri / lain-lain, ket : keluarga klien mengatakan bahwa perawatan
ibunya menggunakan jeminan kesehatan nasional yang dibayarkan oleh
pemerintah.
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : klien berdoa’
menurut kepercayaan klien, dan berbicara kepada anak-anaknya yang selalu
mendampingi klien di ruangannya.
d. Harapan setelah menjalani perawatan : klien berharap nyeri berkurang, dan
dapat mengatasi masalah ini.
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : klien mengatakan bahwa ia tidak
bisa berjalan seperti biasanya karena ada masalah pada tulang belakangnya.
12. Pola Hubungan Peran
a. Peran dalam keluarga : klien adalah anak ketiga dari dua belas bersaudara,
yang hidup lima dan berperan sebagai ibu rumah tangga dengan tujuh orang
anak, suami telah meninggal.
b. Sistem pendukung :anak dan cucu.
c. Masalah peran / hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak
ada masalah antara klien dan keluarga
d. Upaya untuk mengatasi : tidak ada masalah yang perlu diatasi
13. Pola Komunikasi
a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket : bahasa sambas
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang
lain
c. afek : datar
d. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu bersama
anak-anaknya.
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp. 500.000
( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
(√) Rp. 3 juta – 5 juta
( ) Rp 5 juta – 8 juta
( ) > Rp. 8 juta
14. Pola Seksualitas
a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada masalah.
b. Upaya mengatasi : tidak ada yang perlu di atasi.
15. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Apakah tuhan, agama penting untuk anda : ya, ket : klien mengatakan bahwa
agama dan tuhan sangat penting dan klien biasanya tidak lupa untuk selalu
berdo’a.
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : klien melakukan ibadah
yaitu sholat ketika sudah waktu sholat tiba, klien sholat di tempat tidur.
16. Pengkajian Sistem
a. ROS
Keadaan Umum : klien tampak lemah, taampak pucat, klien meringis dan
melokalisisr nyeri.
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : TD : 163 / 81 mmHg, N : 83 x / mnt, RR : 20 x / mnt, S :
36,3°C
kriteria nyeri :
P = low back pain
Q = tertusuk-tusuk (berdenyut)
R = tulang belakang serta pinggang
S = skala 5 (1-10)
T = sering muncul
Masalah keperawatan : nyari
b. Sistem Pernapasan
1. Keluhan : klien mengatakan tidak sesak
2. Bentuk dada :
√ Simentris Funnel Chest Pigeons Chest
Asimetris Barrel Chest
3. Sekresi batuk
Batuk ya √ tidak
Sputum ya √ tidak
Warna : tidak terkaji
Nyeri waktu bernafas ya √ tidak
4. Pola nafas
Frekuensi nafas 20 x / menit
√ Reguler cheyne stokes kussmaul
irreguler biot apneu
hyperventilasi hipo ventilasi lain-lain
 5. Bunyi nafas
a. Normal √
Vesikuler di : S1 & S1
b. Abnormal
Stridor lokasi :
Wheezing lokasi :
Rales lokasi :
Ronchi lokasi :
Krepitasi lokasi :
Friction rub lokasi :
Keterangan : tidak ada suara tambahan
6. Retraksi otot bantu nafas
Ya, jenis : ICS / Supra Klavikula / Suprasternal √ tidak
7. Tektil fremitus / fremitus vokal
Meningkat lokasi :
Menurun lokasi :
Lain-lain : tidak terkaji
Keterangan : tidak ada kelainan pada taktil fremitus
8. Alat bantu pernafasan
Nasal Bag and Mask Tracheostomi
Masker Respirator
Keterangan : tidak terpasang alat bantu pernapasan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
c. Sistem Kardiovaskuler
1. Riwayat nyeri dada : Ada √ Tidak
a) Lokasi : tidak ada nyeri dada
b) Sifat : tidak ada nyeri dada
c) Kronologis : tidak ada nyeri dada
d) Keadaan pada saat serangan : tidak ada nyeri dada
e) Faktor yang memperberat dan emperingan serangan : tidak ada
nyeri dada
 2. Suara jantung : √ S1, S2 tunggal Suara tambahan
3. Irama jantung : √ Reguler Irreguler
4. CRT : √ < 3 detik > 3 detik
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
d. Sistem Persarafan
1. Tingkat kesadaran :
√ Compos mentis Somnolen Stupor
Apatis Delirium Koma
2. GCS
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS Nilai : 15
3. Refleks fisiologis :
√ bisep √ trisep patella achilles
reflek patologis dan rangsal meningeal
√ kaku kuduk brudzindki I brudzindki II
Babinski
Keterangan : reflek pada ekstremitas atas baik-baik saja, tetapi
ekstrimitas bawah tidak bisa digerakkan.
4. Kejang : Ada √ Tidak
5. Mata / Penglihatan
a. Bentuk : √ Normal Enoftalmus
Eksoptalmus Lain-lain
b. Pupil : √ Isokor Unisokor
Miosis Midriasis
c. Refleks cahaya : √ Kanan √ Kiri
d. Gangguan penglihatan : Ya √ Tidak
 6. Kekuatan otot (Skala Lovett 0-5)
Ektremitas Atas
5 5
Ektremitas Bawah
0 0
Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi sama sekali
1 = gerakan berkontraksi
2 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat melawan tahanan atau
gravitasi
3 = cukup kuat untuk melawan gravitasi
4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh
5 = kekuatan kontraksi yang penuh
7. Hidung/Penciuman
a. Bentuk : √ Normal Tidak
b. Gangguan penciuman : Ya √ Tidak
8. Telinga/ Pendengaran :
a. Bentuk : √ Normal Tidak
b. Gangguan Pendengaran : Ya √ Tidak
9. Pemeriksaan Nervus 1-12 :
No Saraf Kranial Jenis Fungsi Fungsi Saraf terganggu
I. Olfaktorius Sensorik Respondan Tidak terganggu
intrepretasi bau karena klien
dapat mencium
bau-bauan
II. Optikus Sensorik Ketajaman visual Tidak terganggu
dan lapang karena klien
pandang mampu melihat
dengan baik
III. Okulomotor Motoric Pergerakan mata Pergerakan bola
ekstraokular, mata tidak
elevasi kelopak terganggu, klien
 mata, pupil, bisa
bentuk lensa menggerakkan
bola mata
IV. Troklearis Motorik Pergerakan mata Pergerakan bola
ke bawah dan mata tidak
kedalam terganggu, klien
bisa
menggerakkan
bola mata keatas
ke bawah
V. Trigeminalis Sensorik Sensasi pada Tidak ada
wajah, kulit gangguan
kepala, kornea,
dan membrane
mukosa oral serta
nasal
VI. Abdusen Motoric Pergerakan mata Tidak terganggu
lateral

VII. Fasialis Sensorik Rasa pada 2/3

anterior lidah
Motorik Pergerakan Tidak terganggu
wajah, penutup
mata, pergerakan
bibir saat bicara
VIII. Vestibulokoklear Sensori Pendengaran dan Pendengatan
keseimbangan klien baik, tetapi
keseimbangan
klien terganggu,
karena klien tidak
bisa berjalan dan
tidak merasakan
 pada kakinya
IX. Glosofaringeus Sensorik Rasa 1/3 posterior
lidah, reflek
tersedak faring,
sensasi dari
gendang telinga Tidak terganggu
dan saluran
telinga
Motoric Menelan dan
otot-otot fonasi
pada faring
X. Vagus Sensorik Sensasi dari Tidak terganggu,
faring visera, klien lemah
Motorik
badan karotis, dengan tingkat
dan sinus karotis kesadaran
compos mentis
XI. Asesorius Sensorik Pergerakan otot Tidak terganggu
Spinalis trapezius dan
sterno
kleidomastoideus
XII. Hipoglosus Motoric Pergerakan lidah Tidak terganggu
saat bicara,
artikulasi suara
dan menelan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

e. Sistem perkemihan
1. Masalah kandung kemih
√ Normal Menetel Incontenesia
Nyeri Retensio Hematuria
Panas Disuria Pasang Kateter
2. Produksi urine : 400 ml / 8 jam Frekuensi : 3 x / hari
3. Warna : Kuning Bau : Amonia lain-lain : tidak ada
4. Bentuk alat kelamin : √ Normal Tidak normal, sebutkan :
5. Uretra : √ Normal Hipospadia
6. Lain-lain : terpasang kateter urine
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
f. Sistem pencernaan
1. Mulut & tenggorok
a) Bibir : √ Normal Asimetris ada celah
√
b) Mulut / selaput lendir :
√
√ Lembab Kering Somatitis
√
c) Lidah
√
: Hiperemik √ Kotor lain-lain
d) Kebersihan rongga mulut : √
√
Tidak berbau √ Berbau Caries
√
Gigi Kotor √ Gigi Bersih
√
√
e) Tenggorokan √
Sakit menelan / nyeri tekan
Sulit menelan √ Lain-lain : tidak ada masalah
f) Abdomen
Supel Distensi Kembung
Nyeri tekan, lokasi : tidak ada
Benjolan, lokasi : tidak ada
g) Lubang anus : √ Ya Tidak
h) Pembesaran hepar : Ya √ Tidak
i) Pembesaran Lien : Ya √ Tidak
j) Asites : Ya √ Tidak
k) Mual : Ya √ Tidak
 l) Muntah : Ya √ Tidak
m) Terpasang NGT : Ya √ Tidak
n) Terpasang Colostomy : Ya √ Tidak
o) Lain-lain : .....
2. Peristaltik usus : 22 x / menit
BAB 1 x / hari
√ Tidak ada masalah Diare Menelan
Konsatipasi Faces Berdarah Colostomi
Incontinensia Faces Berlendir Wasir
3. Pola makan :
Frekuensi : 3 x / hari Jumlah : 3 x / hari
Jenis : bubur di pagi hari, makanan berat di siang dan malam hari.
Masalah Keperawat : tidak ada masalah pada pola makan klien
g. Sistem otot, tulang dan integumen
1. Otot dan tulang
a) ROM : Bebas √ Terbatas
b) Kemampuan kekuatan otot : kekuatan otot ektremitas atas baik
sedangkan kekuatan otot ekstremitas bawah tidak ada sama sekali.
c) Fraktur : √ Tidak Ya, lokasi,
d) Diskolasi : √ Tidak Ya, lokasi,
e) Haematoma : √ Tidak Ya, lokasi,
2. Integumen
a) Warna kulit : Akral :
Ikterik Panas
Sianosis √ Dingin kering
√ Pucat Dingin panas
Kemerahan
Hiperpigmentasi
b) Turgor kulit Normal √ Menurun
 c) Tulang belakang
Lordosis Kiposis
√ Skolosis Lain-lain : tidak ada masalah
d) Oedema : Ya, Lokasi : .... Tidak √
e) Luka : Ada √ Tidak
Lokasi luka : tidak ada luka
Ukuran luka : tidak ada
Jenis luka : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
h. Sistem endokrin
1. Pembesaran kelenjar tyroid Ya √ Tidak
2. Pembesaran kelenjar getah bening Ya √ Tidak
3. Hiperglikemia Ya √ Tidak
4. Hopiglikemia Ya √ Tidak
5. Lain-lain :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
17. PSIKOSOSIAL
a. Dampak hospitalisasi klien
√ Murung / diam Marah Menangis
√ Gelisah Tegang
b. Respon klien saat tindakan
√ Kooperatif Tidak Kooperatif
c. Hubungan dengan pasien lain :
√ Baik Cukup Kurang
d. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya : tidak ada dampak
yang merugikan keluarga lain
18. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
b. Radiologi
19. DIAGNOSIS MEDIS
a. Low back pain
20. TERAPI PENGOBATAN
a. Tramadol 50 mg / ml drif NaCl melalui IV
b. Keterolak 30 mg / ml drif NaCl melalui IV
c. Ondansentron 4 mg / 2 ml drif NaCl melalui IV
d. Mecobalamin 1 ml melalui IV
e. Pregabalin 150 mg melalui Oral
f. FDC melalui Oral
21. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA
Klien mengatakan bahwa dirinya merasa khawatir dengan keadaannya
sudah kurang lebih 6 bulan klien tidak bisa menggerakkan kaki, tubuh terasa
lemah.
22. PERENCANAAN PULANG
a. Tujuan pulang : ke rumah / tidak ada tujuan / lainnya,
b. Transportasi pulang : mobil / ambulan / taksi / lainnya
c. Dukung keluarga : ada / tidak ada , ket
d. Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada , ket
e. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak , ket
f. Rawat jalan ke : - Frekuensi : -
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : pasien masih dalam pemeriksaan
lebih lanjut oleh dokter.

Mahasiswa

(Muhammad Zakariyya)
III. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
(Pathway)
1. Data subjektif : trauma di tulang
1. Klien mengatakan nyeri belakang
Kriteria nyeri : P = nyeri
LBP, Q = seperti cedera fisik
tertusuk-tusuk
(berdenyut), R = tulang nyeri akut
belakang dan pinggang,
S = skala nyeri 5 (1-10),
T = sering muncul
Data objektif :
1. Klien tampak meringis Nyeri kronis
2. Klien melokalisir nyeri
3. Klien tampak gelisah
4. Klien tampak tidak
kooperatif ketika
nyerinya muncul
5. TTV :
a. TD : 163 / 81 mmHg
b. N : 83 x / menit
c. S : 36,3 °C
d. RR : 20 x/menit
2. Data subjektif : Terjatuh
1. klien mengatakan kaki
tidak bisa digerakkan Gangguan
2. klien mengatakan tidak neuromuskular
bisa berpindah secara
mandiri Gangguan mobilitas
3. klien mengatakan tidak fisik
mampu berdiri Gangguan mobilitas
 Data objektif : fisik
1. gerakan terbatas
2. kekuatan otot ektremitas
bawah 0
3. rentang gerak (ROM)
menurun
4. fisik lemah
5. TTV :
a. TD : 163 / 81 mmHg
b. N : 83 x / menit
c. S : 36,3 °C
d. RR : 20 x/menit
3. Data subjektif : nyeri
1. Klien mengatakan sering
terbangun ketika tidur gelisah
siang dan malam hari
2. Klien mengatakan tidur terbangun ketika Gangguan pola tidur
menjadi tidak puas tidur
Data objektif :
1. mata tampak merah
2. terdapat garis hitam
dibawah kelopak mata

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi muskuloskeletal kronis ditandai
dengan klien mengeluh nyeri pada tulang belakang hingga pinggang, nyeri sering
timbul, sudah 6 bulan yang lalu (D.0078).
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
ditandai dengan klien tidak mampu berpindah secara mandiri, ektremitas bawah
tidak bisa digerakkan (D.0054).
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur ditandai dengan
nyeri yang sering timbul, mengeluh sulit tidur (D.0055).
V. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Nyeri kronis Kontrol nyeri (L.060633) Manajemen nyeri (I.08238)
D.0078 Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Observasi:
Pengertian : rasa nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pengalaman 1. Melaporkan nyeri terkontrol dari cukup meningkat (4) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
sensorik atau menjadi cukup menurun (2) 2. Identifikasi skala nyeri
emosional yang 2. Kemampuan mengenali onset nyeri dari cukup 3. Indentifikasi faktor yang memperberat dan
berkaitan dengan meningkat (4) menjadi cukup menurun (2) memperingan nyeri
kerusakan jaringan 3. Kemampuan menggunakan teknik non-farmakologi 4. Monitor keberhasilan terapi komplementer
aktual atau dari cukup meningkat (4) menjadi cukup menurun (2) yang sudah diberikan (kompres air hangat)
fungsional, dengan 4. Dukungan orang terdekat dari cukup meningkat (4) 5. Monitor efeksamping penggunaan anakgetik
onset mendadak menjadi cukup menurun (2) Terapeutik:
atau lambat dan 5. Keluhan nyeri dari meningkat (1) menjadi menurun (5) 1. Berikakn teknik non farmakologi untuk
berintensitas ringan mengurangi nyeri (mis. Akupuntur, terapi
hingga berat yang musik, biofeedback, terapi pijat, aroma
berlangsung lebih
dari 3 bulan. terapi, kompres dingin/hangat, terapi
bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri secara mamndiri
4. Anjurkan teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian alangetik, jika perlu
 Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Gangguan Mobilitas fisik (L.05042) Dukungan ambulasi (I. 06171)
mobilitas fisik Observasi:
D.0054 Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
Pengertian : kemampuan dalam gerakan meningkat dengan kriteria hasil lainnya
keterbatasan dalam : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
gerakan fisik dari 1. pergerakan ekstremitas menurun (1) menjadi ambulasi
satu atau lebih meningkat (5) 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
ekstremitas secara 2. kekuatan otot menurun (1) menjadi meningkat (5) sebelum melalui ambulasi
mandiri. 3. rentang gerak ROM menurun (1) menjadi meningkat 4. Monitor kondisi umum selama melakukan
(5) ambulasi
4. nyeri meningkat (1) menjadi menurun (5) Terapeutik:
5. gerakan terbatas meningkat (1) menjadi menurun (5) 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
6. kelemahan fisik meningkat (1) menjadi menurun (5) bantu (mis. Tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Fasilitasi melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
 Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Gangguan pola Pola tidur (L.05045) Dukungan tidur (I.09265)
tidur Observasi:
D.0055 Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Pengertian : pola tidur klien membaik dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
gangguan kualitas 1. keluhan sulit tidur menurun (1) menjadi meningkat (5) dan atau psikologis
dan kuantitas waktu 2. keluhan sering terjaga menurun (1) menjadi 3. Identifikasi makanan dan minuman yang
tidur akibat faktor meningkat (5) mengganggu tidur (mis. Kopi, teh, alkohol,
eksternal 3. keluhan tidak puas tidur menurun (1) menjadi makan mendekati waktu tidur, minum
meningkat (5) banyak air sebelum tidur)
4. keluhan istirahat tidak cukup menurun (1) menjadi 4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
meningkat (5) Terapeutik:
1. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
2. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
3. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur
 4. Tetapkan jadwal tidur rutin
5. Tetapkan jadwal tidur rutin
6. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresu)
7. Sesuai jadwal pemberian obat dan atau
tindakan untuk menunjang siklus tidur
terjaga
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
3. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap tidur REM
4. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
non farmakologi lainnya
VI. IMPLEMENTASI

Diagnosa Tanggal Waktu Implementasi Evaluasi

Nyeri akut 20 April 2021 11.30 1. Monitor tanda-tanda vital S:
TD : 163 / 81 mmHg 1. Klien mengatakan nyeri,
N : 83 x / menit kriteria : P : low back pain, Q :
S : 36,3 °C seperti di tusuk-tusuk, R :
RR : 20 x/menit tulang belakang dan pinggang,
11.40 2. Mengkaji nyeri secara S : skala 5 (1-10), T : sering
komprehensif timbul
O:
1. Klien tampak meringis
menahan nyeri
2. klien melokalisir nyeri
3. klien gelisah
 11.50 1. Mengajarkan pasien teknik S:
nafas dalam 1. Klien mengatakan nyeri sedikit
berkurang setelah melakukan
teknik napas dalam
O:
1. Klien tampak lebih rileks
setelah melakukan teknik
napas dalam

12.00 1. Mengkolaborasikan S:
pemberian analgetik 1. Klien mengatakan nyeri
tramadol, keterolak, dan berkurang lebih cepat
ondansentron drif Nacl O:
1. Klien tampak lebih tenang
Gangguan 20 April 2021 12.10 1. mengidentifikasi adanya nyeri S :
mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya 1. klien mengatakan tidak bisa
berdiri dan berjalan
2. klien mengatakan kaki tidak
bisa ditekuk, angkat dan
digerakkan
O:
 1. klien terbaring
2. klien tampak lemah
3. rentang gerak (ROM) klien
menurun
4. gerakan klien terbatas
21 April 2021 07.20 1. Memonitor tanda-tanda vital S:
2. memfasilitasi aktivitas 1. klien mengatakan ingin buang
ambulasi dengan alat bantu air besar
(kursi roda untuk ketoilet) 2. klien ingin ketoilet
3. melibatkan keluarga untuk O :
membantu pasien dalam 1. keluarga klien membantu
meningkatkan ambulasi klien ketoilet
2. klien menggunakan kursi roda
ke toilet
3. TTV : TD : 140 / 80 mmHg,
N : 80 x / menit, S : 36,6 °C,
RR : 20 x/menit
22 April 2021 07.20 1. Memonitor tanda-tanda vital S:
2. mengajarkan ambulasi 1. klien mengatakan tidak bisa
sederhana yang harus berpindah tanpa dibantu
 dilakukan miring kiri miring 2. klien meminta untuk dibantu
kanan serta duduk ditempat duduk di tempat tidur
tidur untuk mengurangi terlalu O :
lama baring 1. klien tampak sulit untuk
berpindah
2. klien tampak sulit
memposisikan tubuh
3. TTV : TD : 135 / 75 mmHg,
N : 80 x / menit, S : 36,5 °C,
RR : 20 x/menit
Gangguan pola 21 April 2021 07.30 1. mengindentifikasi masalah S:
tidur gangguan tidur 1. Klien mengatakan sering
terbangun karena nyeri
O:
1. klien tampak meringis
2. klien melokalisir nyeri
3. klien gelisah
22 April 2021 07.30 1. mengkolaborasikan S:
pemberian analgetik tramadol, 1. Klien mengatakan nyeri
keterolak dan ondansentron berkurang
 drif NaCl 2. Klien bisa tidur kembali ketika
2. memfasilitasi istirahat dan nyeri berkurang
tidur O:
1. klien tampak tenang
2. klien tampak rileks
VII. CATATAN PERKEMBANGAN

No No Diagnosa SOAP Paraf

1. Nyeri kronis S :
berhubungan 1. Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
dengan kondisi Data nyeri = P : low back pain, Q : seperti di MZ
muskuloskeletal tusuk-tusuk (berdenyut), R : tulang belakang
kronis ditandai dan pinggang, S : skala 3 (1-10), T : jarang
dengan klien muncul
mengeluh nyeri O :
pada tulang 1. Klien tampak rileks
belakang hingga 2. Klien tampak tenang tidak gelisah
pinggang, nyeri 3. Klien tidak meringis kembali
sering timbul, 4. Klien jarang melokalisir nyeri
sudah 6 bulan yang 5. TTV
lalu (D.0078). a. TD : 135 / 75 mmHg
19 April 2021 b. N : 80 x / mneit
c. S : 36,5 °C
d. RR : 20 x / menit
A:
1. Masalah teratasi ditandai dengan klien
mengeluh nyeri dengan skala nyeri terun
menjadi 3 (1-10), jarang muncul, klien jarang
melokalisir nyeri, klien tampak rileks dan klien
tidak gelisah lagi
P:
1. intervensi dipertahankan dengan melakukan
teknik relaksasi napas dalam dan pemberian
terapi tramadol, keterolak dan ondansentrol di
drif pada NaCl
2. Gangguan S:
mobilitas fisik 1. klien mengatakan tidak bisa berdiri sendiri
berhubungan 2. klien mengatakan tidak bisa menggerakkan
dengan gangguan kaki, menekuk kaki, serta mengangkat kaki
muskuloskeletal O:
ditandai dengan 1. klien tampak sulit bergerak
klien tidak mampu 2. klien memerlukan bantuan setiap ingin
berpindah secara bergerak
mandiri, ektremitas 3. klien meminta bantuan ketika ingin ketoilet
bawah tidak bisa 4. TTV
digerakkan a. TD : 135 / 75 mmHg
(D.0054). b. N : 80 x / mneit
20 April 2021 c. S : 36,5 °C
d. RR : 20 x / menit
A:
1. masalah belum teratasi ditandai dengan klien
sulit untuk bergerak, berpindah, dan
memerlukan bantuan ketika ingin bergerak dan
berpindah dari satu tempat ke tempat lain
P:
1. intervensi dilanjutkan dengan fasilitasi
aktivitas ambulasi dengan alat bantu (kursi
roda untuk ketoilet), libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi, ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan miring kiri, miring kanan, dan
duduk.
3. Gangguan pola S:
tidur berhubungan 1. Klien mengatakan tidur sudah tidak terjaga
dengan kurang lagi MZ
kontrol tidur 2. klien mengatakan tidur menjadi puas
ditandai dengan O:
nyeri yang sering 1. klien tampak tidak pucat lagi
timbul, mengeluh 2. garis hitam dibawah kantung mata hilang
sulit tidur 3. TTV
(D.0055). a. TD : 135 / 75 mmHg
21 April 2021 b. N : 80 x / mneit
c. S : 36,5 °C
d. RR : 20 x / menit
A:
1. Masalah teratasi ditandai dengan klien tidak
terjaga saat tidur siang maupun malam, klien
tampak tidak pucat dan garis hitam dibawah
kantung mata hilang
P:
1. intervensi dipertahankan dengan mengatasi
nyeri klien dengan memberikan manajemen
nyeri dengan teknik relaksasi napas dalam dan
pemberian terapi TKO sesuai anjuran dokter