ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN ANEMIA
DI RUANGAN SARAF (C) RSUD SOEDARSO PONTIANAK

DOSEN PEMBIMBING
Sukarni, S. Kep., Ners., M. Kep

CLINICAL INSTRUCTUR
Ns. Suma Nurbianti, S.Kep

Disusun oleh :

Muhammad Zakariyya
I4051201024

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2021
 FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS TANJUNGPURA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. A
Jenis kelamin : L
No. RM : 001429xx
Usia : 41 tahun
Tgl. MRS : 9 April 2021
Tgl. Pengkajian : 12 April 2021
Alamat/ telp. : Dusun Sadong Kubu Raya
Status Pernikahan : kawin
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Satpam
Lama Bekerja : 5 tahun
Sumber Informasi : Istri
Kontak Keluarga Dekat : Istri (085232415067)
II. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Saat MRS : klien kerumah sakit dengan keluhan mudah lelah, lemas.
Klien mengatakan nyeri dibagian perut, klien mengatakan sudah 1 minggu ini
badan terasa lemas dan jantung berdebar-debar jika terlalu banyak beraktivitas.
Saat Pengkajian : klien mengatakan mudah merasa lelah, semakin terasa
berat ketika ingin melakukan aktivitas dan akan berkurang ketika klien
beristirahat. Klien merasakan mudah lelah akhir akhir ini sejak 1 minggu yang
lalu sebelum masuk RS. Hal ini menyebabkan klien tidak bisa beraktivitas
seperti biasanya. Klien juga mengeluh nyeri dibagian perut, kriteria nyeri : P :
nyeri perut, Q : seperti berdenyut-denyut (tertusuk), R : perut bagian kiri, S :
skala nyeri 4, T : kadang-kadang timbul.
.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (perjalanan penyakit) :
Klien mengatakan baru pertama kali sampai harus di rawat dirumah sakit,
karena mengeluh mudah lelah, tidak bisa beraktivitas seperti biasanya karena
mudah lelah dan jantung berdebar-debar.
Upaya pasien / anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan.
Klien merasa mudah lelah lalu istri klien mengajak klien untuk periksa ke
RS kota, setelah diperiksa ke RS kota ternyata Hb klien rendah, berhubungan
tidak ada ruangan rawap inap yang kosong klien dirujuk kesudarso untuk
dirawat.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (penyakit yang pernah di alami) sebutkan.
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit yang
serius sebelumnya.
4. Riwayat Yang Lain :
1) Kecelakaan : Ya / tidak, sebutkan, sebelumnya klien tidak
ada terjadi kecelakaan
2) Operasi : Ya / tidak, sebutkan, sebelumnya klien tidak
ada terjadi operasi
3) Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan, sebelumnya klien tidak
ada alaergi obat
4) Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan, sebelumnya klien tidak
ada alergi makanan
5) Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan, sebelumnya klien tidak
ada alergi lainnya
6) Merokok : Ya / tidak , ket, klien merokok
7) Alkohol : Ya / tidak , ket, klien tidak minum alkohol
8) Kopi : Ya / tidak , ket, klien minum kopi tiap malam
9) Lain-lain : Ya / tidak , ket, tidak ada riwayat lainya.
10) Obat-obatan yang pernah digunakan : keluarga klien biasanya beli obat
di warung ketika ada anggota keluarga demam dllnya.
5. Riwayat Keluarga
Klien adalah anak ketiga dari sembilan bersaudara, klien sudah menikah dan
memilliki dua anak yaitu laki-laki dan perempuan.
Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki : pasien : garis hubungan

: perempuan : serumah : garis keturunan

6. Pola Aktivitas dan Latihan

No Aktivitas SMRS (skor) MRS (skor)
1. Makan / minum 0 0
2. Mandi 0 0
3. Berpakaian / 0 0
berdandan
4. Toileting 0 0
5. Berpindah 0 0
6. Berjalan 0 0
7. Naik tangga 0 0
 Keterangan :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Jelaskan : klien melakukan aktivitas dan latihan secara mandiri tetapi tidak bisa
terlalu sering karena bisa membuat klien merasa berdebar-debar dan merasa
mudah lelah.
7. Pola Nutrisi dan Metabolik
No SMRS MRS
1. Jenis makanan / diet Nasi, sayur-sayuran, Bubur, nasi dan lauk
daging, telur pauk
2. Frekuensi 3 x sehari, teratur 3 x sehari, teratur ,
tidak habis
3. Porsi yang dihabiskan 1 piring selalu habis 1/2 dari porsi yang
disediakan
4. Komposisi menu Karbohidrat, protein, Karbohidrat, protein,
hewani, nabati dan hewani, nabati dan
mineral dan buah- mineral dan buah-
buahan buahan
5. Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
6. Nafsu makan Normal menurun
7. Fluktuasi BB 6 bulan 65 kg 64 kg
terakhir
8. Sukar menelan Tidak Tidak
9. Riw. Penyembuhan Normal Normal
luka
8. Pola Eliminasi
No SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB)
1. Frekuensi 2 x / hari 0 x / hari, belum ada
bab 5 hari di rawat
2. Konsistensi feces lunak Tidak ada
3. Bau feses Tidak ada
4. Kesulitan BAB Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
5. Upaya mengatasi Tidak ada Terapi oral kompolak
60 ml
Buang Air Kecil (BAK)
1. Frekuensi 3 x / hari 2 x / hari
2. Jumlah 800 ml 600 ml
3. Warna kuning Kuning
4. Bau Amonia Amonia
5. Kesulitan BAK Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
6. Upaya mengetasi Tidak ada yang perlu Tidak ada yang perlu
diatasi diatasi

9. Pola Tidur dan Istirahat

No SMRS MRS
1. Tidur siang Jam 13.00 s/d 14.00 Jam 12.30 – 14.30
nyaman
2. Tidur malam Jam 22.00 s/d 05.00 Jam 21.00 s/d 05.00
nyaman kurang nyaman,
kadang-kadang
merasa nyeri
3. Kebiasaan sebelum Ada Tidak ada
tidur ket : pada malam hari ket : klien hanya
klien menonton televisi berbaring dan
berbicara kepada istri
 4. Kesulitan tidur Tidak ada Ada
Ket : nyeri pada perut
5. Upaya mengatasi Tidak ada Mengajarkan klien
teknik relaksasi napas
dalam

10. Pola Kebersihan Diri

No SMRS MRS
1. Mandi 2 x / hari 1 x / hari
sabun : ya sabun : Ya
2. Handuk Ya , pribadi Ya , pribadi
3. Keramas 2 x / mgg Tidak ada keramas
Shampoo : ya
4. Gosok gigi 2 x / hari 1 x / hari
Pasta gigi : ya Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : pribadi
5. Kesulitan Tidak ada kesulitan Ya, ket : klien
terpasang infus
6. Upaya mengatasi Tidak ada masalah Tidak ada masalah

11. Pola Toleransi dan Koping Stress

a. Pengambil keputusan : sendiri (√) / dibantu orang lain ( ), sebutkan :
semua keputusan di pegang oleh kepala keluarga.
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya /
perawatan diri / lain-lain, ket : tidak ada masalah utama terkait perawatan di
rumah sakit.
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress / masalah : klien berdoa’
menurut kepercayaan klien, dan berbicara kepada istri yang selalu
mendampingi klien di ruangannya.
d. Harapan setelah menjalani perawatan : klien berharap setelah ditranfusi Hb
klien meningkat dan dapat pulang.
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : klien mengatakan bahwa setelah
 dirawat lebih banyak istirahat.
12. Pola Hubungan Peran
a. Peran dalam keluarga : klien adalah anak ketiga dari enam bersaudara, dan
berperan sebagai kepala keluarga dengan dua orang anak.
b. Sistem pendukung : istri dan anak.
c. Masalah peran / hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak
ada masalah antara klien dan keluarga
d. Upaya untuk mengatasi : tidak ada masalah yang perlu diatasi
13. Pola Komunikasi
a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket : bahasa melayu
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang
lain
c. afek : datar
d. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu bersama
istri dan anak-anaknya.
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp. 500.000
( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
(√) Rp. 3 juta – 5 juta
( ) Rp 5 juta – 8 juta
( ) > Rp. 8 juta
14. Pola Seksualitas
a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada masalah.
b. Upaya mengatasi : tidak ada yang perlu di atasi.
15. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Apakah tuhan, agama penting untuk anda : ya, ket : klien mengatakan bahwa
agama dan tuhan sangat penting dan klien biasanya tidak lupa untuk selalu
berdo’a.
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : tidak ada.
16. Pengkajian Sistem
a. ROS
Keadaan Umum : klien tampak lemah, tampak pucat, klien meringis dan
melokalisisr nyeri.
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : S : 36,6°C, N : 80 x / mnt, TD : 100 / 70 mmHg, RR : 20
x / mnt
Masalah keperawatan : perfusi perifer tidak efektif
b. Sistem Pernapasan
1. Keluhan : klien tidak ada sesak, pernapasan klien bagus
2. Bentuk dada :
√ Simentris Funnel Chest Pigeons Chest
Asimetris Barrel Chest
3. Sekresi batuk
Batuk ya √ tidak
Sputum ya √ tidak
Warna : tidak terkaji
Nyeri waktu bernafas ya √ tidak
4. Pola nafas
Frekuensi nafas 20 x / menit
√ Reguler cheyne stokes kussmaul
irreguler biot apneu
hyperventilasi hipo ventilasi lain-lain
5. Bunyi nafas
a. Normal √
Vesikuler di : S1 & S1
b. Abnormal
Stridor lokasi :
Wheezing lokasi :
Rales lokasi :
Ronchi lokasi :
Krepitasi lokasi :
 Friction rub lokasi :
Keterangan : tidak ada suara tambahan
6. Retraksi otot bantu nafas
Ya, jenis : ICS / Supra Klavikula / Suprasternal √ tidak
7. Tektil fremitus / fremitus vokal
Meningkat lokasi :
Menurun lokasi :
Lain-lain : tidak terkaji
Keterangan : tidak ada kelainan pada taktil fremitus
8. Alat bantu pernafasan
Nasal Bag and Mask Tracheostomi
Masker Respirator
Keterangan : tidak terpasang alat bantu pernapasan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
c. Sistem Kardiovaskuler
1. Riwayat nyeri dada : Ada √ Tidak
a) Lokasi : tidak ada nyeri dada
b) Sifat : tidak ada nyeri dada
c) Kronologis : tidak ada nyeri dada
d) Keadaan pada saat serangan : tidak ada nyeri dada
e) Faktor yang memperberat dan emperingan serangan : tidak ada
nyeri dada
2. Suara jantung : √ S1, S2 tunggal Suara tambahan
3. Irama jantung : √ Reguler Irreguler
4. CRT : √ < 3 detik > 3 detik
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
d. Sistem Persarafan
1. Tingkat kesadaran :
√ Compos mentis Somnolen Stupor
Apatis Delirium Koma
2. GCS
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS Nilai : 15
3. Refleks fisiologis :
√ bisep √ trisep patella achilles
reflek patologis dan rangsal meningeal
√ kaku kuduk brudzindki I brudzindki II
Babinski
Keterangan : refleks klien bagus, tidak ada gangguan
4. Kejang : Ada √ Tidak
5. Mata / Penglihatan
a. Bentuk : √ Normal Enoftalmus
Eksoptalmus Lain-lain
b. Pupil : √ Isokor Unisokor
Miosis Midriasis
c. Refleks cahaya : √ Kanan √ Kiri
d. Gangguan penglihatan : Ya √ Tidak
6. Kekuatan otot (Skala Lovett 0-5)
Ektremitas Atas
5 5
Ektremitas Bawah
5 5
Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi sama sekali
1 = gerakan berkontraksi
2 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat melawan tahanan atau
gravitasi
3 = cukup kuat untuk melawan gravitasi
4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh
5 = kekuatan kontraksi yang penuh
 7. Hidung/Penciuman
a. Bentuk : √ Normal Tidak
b. Gangguan penciuman : Ya √ Tidak
8. Telinga/ Pendengaran :
a. Bentuk : √ Normal Tidak
b. Gangguan Pendengaran : Ya √ Tidak
9. Pemeriksaan Nervus 1-12 :
No Saraf Kranial Jenis Fungsi Fungsi Saraf terganggu
I. Olfaktorius Sensorik Respondan Tidak terganggu
intrepretasi bau karena klien
dapat mencium
bau-bauan
II. Optikus Sensorik Ketajaman visual Tidak terganggu
dan lapang karena klien
pandang mampu melihat
dengan baik
III. Okulomotor Motoric Pergerakan mata Pergerakan bola
ekstraokular, mata tidak
elevasi kelopak terganggu, klien
mata, pupil, bisa
bentuk lensa menggerakkan
bola mata
IV. Troklearis Motorik Pergerakan mata Pergerakan bola
ke bawah dan mata tidak
kedalam terganggu, klien
bisa
menggerakkan
bola mata keatas
ke bawah
V. Trigeminalis Sensorik Sensasi pada Tidak ada
wajah, kulit gangguan
kepala, kornea,
 dan membrane
mukosa oral serta
nasal
VI. Abdusen Motoric Pergerakan mata Tidak terganggu
lateral

VII. Fasialis Sensorik Rasa pada 2/3

anterior lidah
Motorik Pergerakan Tidak terganggu
wajah, penutup
mata, pergerakan
bibir saat bicara
VIII. Vestibulokoklear Sensori Pendengaran dan tidak terganggu,
keseimbangan
Keseimbangan
tidak terganggu
karena saat px
duduk dan berdiri
tidak ada
gangguan
IX. Glosofaringeus Sensorik Rasa 1/3 posterior
lidah, reflek
tersedak faring,
sensasi dari
gendang telinga Tidak terganggu
dan saluran
telinga
Motoric Menelan dan
otot-otot fonasi
pada faring
X. Vagus Sensorik Sensasi dari Tidak terganggu,
faring visera, klien lemah
Motorik
 badan karotis, dengan tingkat
dan sinus karotis kesadaran
compos mentis
XI. Asesorius Sensorik Pergerakan otot Tidak terganggu
Spinalis trapezius dan
sterno
kleidomastoideus
XII. Hipoglosus Motoric Pergerakan lidah Tidak terganggu
saat bicara,
artikulasi suara
dan menelan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

e. Sistem perkemihan
1. Masalah kandung kemih
√ Normal Menetel Incontenesia
Nyeri Retensio Hematuria
Panas Disuria Pasang Kateter
2. Produksi urine : 400 ml / 8 jam Frekuensi : 3 x/hari
3. Warna : Kuning Bau : Amonia lain-lain : tidak ada
4. Bentuk alat kelamin : √ Normal Tidak normal, sebutkan :
5. Uretra : √ Normal Hipospadia
6. Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
f. Sistem pencernaan
1. Mulut & tenggorok
a) Bibir : √ Normal Asimetris ada celah
√
b) Mulut / selaput lendir :
√
√ Lembab Kering Somatitis
√
c) Lidah
√
: Hiperemik √ Kotor lain-lain
√
√
 d) Kebersihan rongga mulut :
Tidak berbau √ Berbau Caries
√
Gigi Kotor √ Gigi Bersih
√
√
e) Tenggorokan √
Sakit menelan / nyeri tekan
Sulit menelan √ Lain-lain : tidak ada masalah
f) Abdomen
Supel Distensi Kembung
√ Nyeri tekan, lokasi regio epigastrium ke hipokondrium
sinitra
Benjolan, lokasi hipokondrium sinitra
g) Lubang anus : √ Ya Tidak
h) Pembesaran hepar : Ya √ Tidak
i) Pembesaran Lien : Ya √ Tidak
j) Asites : Ya √ Tidak
k) Mual : Ya √ Tidak
l) Muntah : Ya √ Tidak
m) Terpasang NGT : Ya √ Tidak
n) Terpasang Colostomy : Ya √ Tidak
o) Lain-lain : .....
2. Peristaltik usus : 25 x / menit
BAB 0 x / hari
Tidak ada masalah Diare Menelan
√ Konsatipasi Faces Berdarah Colostomi
Incontinensia Faces Berlendir Wasir
3. Pola makan :
Frekuensi : 3 x / hari Jumlah : 3 x / hari
Jenis : bubur di pagi hari, makanan berat di siang dan malam hari.
Masalah Keperawat : tidak ada masalah pada pola makan klien
g. Sistem otot, tulang dan integumen
1. Otot dan tulang
a) ROM : √ Bebas Terbatas
b) Kemampuan kekuatan otot : kekuatan otot baik, baik ektremitas
atas maupun ektremitas bawah
c) Fraktur : √ Tidak Ya, lokasi, .....
d) Diskolasi : √ Tidak Ya, lokasi, .....
e) Haematoma : √ Tidak Ya, lokasi, .....
2. Integumen
a) Warna kulit : Akral :
Ikterik Panas
Sianosis √ Dingin kering
√ Pucat Dingin panas
Kemerahan
Hiperpigmentasi
b) Turgor kulit √ Normal Menurun
c) Tulang belakang
Lordosis Kiposis
Skolosis √ Lain-lain : tidak ada masalah
d) Oedema : Ya, Lokasi : .... Tidak √
e) Luka : Ada √ Tidak
Lokasi luka : tidak ada luka
Ukuran luka : tidak ada
Jenis luka : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
h. Sistem endokrin
1. Pembesaran kelenjar tyroid Ya √ Tidak
2. Pembesaran kelenjar getah bening Ya √ Tidak
3. Hiperglikemia Ya √ Tidak
4. Hopiglikemia Ya √ Tidak
5. Lain-lain :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
17. PSIKOSOSIAL
a. Dampak hospitalisasi klien
√ Murung / diam Marah Menangis
√ Gelisah Tegang
b. Respon klien saat tindakan
√ Kooperatif Tidak Kooperatif
c. Hubungan dengan pasien lain :
Baik √ Cukup Kurang
d. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya : tidak ada dampak
yang merugikan keluarga lain.
18. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
19. DIAGNOSIS MEDIS
a. anemia gravis
20. TERAPI PENGOBATAN
a. diphenhydramine 10 mg / ml 1 x 1 (IV)
b. Omeprazole 40 mg 1 x 1 (IV)
c. Tranfusi PRC 500 cc / hari
d. NaCl 20 tpm
e. paracetamol 3 x 1 (PO)
21. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA
Klien mengatakan bahwa baru pertama kali dirawat dirumah sakit, dan
keadaannya seperti ini, klien berharap cepat kembali pulih karena harus bekerja
kembali sebagai satpam.
22. PERENCANAAN PULANG
a. Tujuan pulang : ke rumah / tidak ada tujuan / lainnya,
b. Transportasi pulang : mobil / ambulan / taksi / lainnya
c. Dukung keluarga : ada / tidak ada , ket
d. Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada , ket
e. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak , ket
f. Rawat jalan ke : - Frekuensi : -
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : mengatur pola tidur dan pola
makan yang mengandung zat besi untuk menjaga Hb .

Mahasiswa

(Muhammad Zakariyya)
III. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
(Pathway)
1. Data subjektif : berkurangnya
1. Klien mengatakan lemas volume darah
2. Klien mengatakan (hemoglobin)
mudah lelah
3. klien mengatakan pusing Kadar hemoglobin
4. klien mengatakan kurang menurun
tidur
Data objektif : Anemia Perfusi perifer tidak
1. CRT <3 efektif
2. Hb 2,5 g/dL Sianosis, pucat dan
3. Nadi akral teraba dingin akral dingin
4. Klien tampak pucat
5. Konjungtiva anemis
6. TTV :
a. TD : 100 / 70mmHg
b. N : 80x / menit
c. S : 36,6°C
d. RR : 20 x/menit
2. Data subjektif : perut tidak nyaman
1. Klien mengatakan nyeri
Kriteria nyeri : P = nyeri Pelepasan mediator
perut, Q = seperti nyeri
tertusuk-tusuk
(berdenyut), R = Ditangkap reseptor
dibagian perut sebelah nyeri
kiri, S = skala nyeri 4 (1-
10), T = kadang-kadang Impuls ke otak
muncul
2. Klien mengatakan nyeri Nyeri akut Nyeri akut
 bertambah jika
beraktivitas
3. Klien mengatakan tidak
nafsu makan
Data objektif :
1. Klien tampak meringis
2. Klien melokalisir nyeri
3. Skala nyeri 4 (1-10)
4. TTV :
a. TD : 100 / 70mmHg
b. N : 80x / menit
c. S : 36,6°C
d. RR : 20 x/menit
3. Data subjektif : Kelelahan
1. Klien mengatakan
tubuhnya terasa lemah, Tidak mampu
letih dan lesu beraktivitas
2. Klien mengatakan tidak Intoleransi Aktivitas
mampu melakukan Kelemahan
aktivitas hariannya
secara mandiri
Data objektif :
1. Klien terbaring ditempat
tidur
2. Aktivitas klien dibantu
oleh istri
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin ditandai
dengan klien mengeluh lemas, klien mengeluh pusing, klien mengeluh mudah
lelah, konjungtiva anemis.
2. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis ditandai dengan klien mengatakan nyeri
pada perutnya, klien mengatakan nyeri bertambah jika beraktivitas, klien
mengatakan tidak nafsu makan, klien tampak meringis.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien
mengatakan tubuhnya terasa lemah, letih, dan lesu. Klien mengatakan tidak
mampu melakukan aktifitas hariannya secara mandiri, klien terbaring ditempat
tidur
V. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Perfusi perifer Perfusi Perifer (L.02011) Perawatan Sirkulasi (I. 02079)
tidak efektif Observasi:
D.0009 Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam diharapkan 1. periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer,
Pengertian : keadekuatan aliran darah meningkat dengan kriteria hasil : edema, pengisian kapiler, warna, suhu,
penurunan sirkulasi 1. denyut nadi perifer menurun (1) menjadi meningkat anklebrachial index)
darah pada level (5) 2. identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
kapiler yang dapat 2. warna kulit pucat meningkat (1) menjadi menurun (5) 3. monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
mengganggu 3. akral dingin memburuk (1) menjadi membaik (5) bengkak pada ekstremitas
metabolisme tubuh. 4. turgor kulit memburuk (1) menjadi membaik (5) Terapeutik:
1. hindari pemasangan infus atau pengambilan
darah di area keterbatasa perfusi
2. hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
Edukasi
1. informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan
 Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Nyeri Akut Kontrol nyeri (L.060633) Manajemen nyeri (I.08238)
D.0077 Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Observasi:
Pengertian : rasa nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pengalaman 1. Melaporkan nyeri terkontrol dari cukup meningkat (4) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
sensorik atau menjadi cukup menurun (2) 2. Identifikasi skala nyeri
emosional yang 2. Kemampuan mengenali onset nyeri dari cukup 3. Indentifikasi faktor yang memperberat dan
berkaitan dengan meningkat (4) menjadi cukup menurun (2) memperingan nyeri
kerusakan jaringan 3. Kemampuan menggunakan teknik non-farmakologi 4. Monitor keberhasilan terapi komplementer
aktual atau dari cukup meningkat (4) menjadi cukup menurun (2) yang sudah diberikan (kompres air hangat)
fungsional, dengan 4. Dukungan orang terdekat dari cukup meningkat (4) 5. Monitor efeksamping penggunaan anakgetik
onset mendadak menjadi cukup menurun (2) Terapeutik:
atau lambat dan 5. Keluhan nyeri dari meningkat (1) menjadi menurun (5) 1. Berikakn teknik non farmakologi untuk
berintensitas ringan mengurangi nyeri (mis. Akupuntur, terapi
hingga berat yang musik, biofeedback, terapi pijat, aroma
berlangsung kurang terapi, kompres dingin/hangat, terapi
dari 3 bulan. bermain)
 2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian alangetik, jika perlu
 Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Intoleransi Toleransi aktifitas (L.05047) Manajemen energy (I. 05178)
Aktivitas Observasi:
D.0058 Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam diharapkan 1. Indentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Pengertian : aktivitas klien meningkat dengan kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan
ketidakcukupan 1. Keluhan lelah meningkat (1) menjadi menurun (5) 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
energi untuk 2. Perasaan lemah meningkat (1) menjadi menurun (5) 3. Monitor pola dan jam tidur
melakukan aktivitas 3. Frekuensi nadi menurun (1) menjadi meningkat (5) 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
sehari-hari. 4. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari melakukan aktivitas
menurun (1) menjadi meningkat (5) Terapeutik:
5. Warna kulit memburuk (1) menjadi menbaik (5) 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendahan
stimulus
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau
aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.
VI. IMPLEMENTASI

Diagnosa Tanggal Waktu Implementasi Evaluasi

Perfusi perifer 12 April 2021 07.30 1. Memonitor TTV S:
tidak efektif 08.00 2. memeriksa sirkulasi perifer 1. klien mengatakan pusing
yaitu nadi perifer, edema, 2. klien mengatakan badan terasa
pengisian kapiler, warna, dan lemah dan mudah lelah
suhu O:
09.00 3. memberikan tranfusi ke-2 1. tidak ada edema
2. pengisian kapiler <3 detik
3. klien tampak pucat
4. Hb 2,5 g/dL
5. TTV : TD : 100 / 70 mmHg,
N : 80 x / menit, S : 36,6 °C,
RR : 20 x / menit
13 April 2021 11.30 1. Monitor TTV S:
12.00 2. mengidentifikasi faktor risiko 1. klien mengatakan tidak merasa
gangguan sirkulasi ada alergi
13.00 3. memberikan tranfusi ke-3 2. klien mengatakan badan terasa
lemah dan mudah lelah
 berkurang
O:
1. akral teraba hangat
2. pucat berkurang
3. Hb 2,5 g/dL
4. TTV : TD : 110 / 70 mmHg,
N : 92 x / menit, S : 36,6 °C,
RR : 20 x / menit
14 April 2021 11.30 1. Memonitor TTV S:
12.00 2. memberikan tranfusi darah 1. klien mengatakan sudah
ke-4 merasa lebih segar dan
16.00 3. mengambil specimen darah bertenaga
untuk cek Hb 2. klien mengatakan sudah tidak
mudah lelah
O:
1. akral teraba hangat
2. tampak tidak pucat lagi,
3. TTV : TD : 130 / 80 mmHg,
N : 85 x / menit, S : 36,5 °C,
RR : 20 x / menit
Nyeri akut 12 April 2021 07.30 1. Memonitor TTV S:
08.00 2. Mengkaji nyeri secara 1. Klien mengatakan nyeri,
komprehensif kriteria : P : nyeri, Q : seperti
08.20 3. Mengajarkan pasien teknik di tusuk-tusuk, R : perut bagian
nafas dalam kiri, S : skala 4 (sedang), T :
kadang-kadang muncul
O:
1. Klien tampak meringis
menahan nyeri
2. klien melokalisir nyeri
3. klien gelisah
4. TTV : TD : 100 / 70 mmHg, N
: 80 x / menit, S : 36,6 °C, RR
: 20 x / menit
Intoleransi 12 April 2021 07.30 1. Memonitor TTV S:
aktifitas 08.00 2. Memonitor kelelahan fisik 1. klien mengatakan jantung
dan emosional berdebar-debar jika terlalu
08.20 3. Memonitor pola dan jam tidur banyak beraktivitas
08.30 4. menganjurkan tirah baring 2. klien mengatakan tubuhnya
terasa lemah, letih dan lesu
O:
1. klien lebih banyak baring
(istiraha)
2. aktifitas klien dibantu
keluarga
3. TTV : TD : 100 / 70 mmHg,
N : 80 x / menit, S : 36,6 °C,
RR : 20 x / menit
13 April 2021 11.30 1. Memonitor TTV S:
12.00 2. Melakukan latihan rentang 1. klien mengatakan jantung
gerak pasif dan atau aktif berdebar-debar berkurang
2. klien mengatakan tubuhnya
terasa lemah, letih dan lesu
O:
 1. klien tampak kelelahan
2. klien mulai beraktivitas secara
bertahap
3. TTV : TD : 110 / 70 mmHg,
N : 92 x / menit, S : 36,6 °C,
RR : 20 x / menit
14 April 2021 11.30 1. Memonitor TTV S:
12.00 2. Menganjurkan melakukan 1. Klien mengatakan sudah
aktivitas secara bertahap mulai membaik
2. Klien mengatakan rasa
berdebar-debar berkurang
O:
1. Klien mulai melakukan
aktivitas kembali secara
bertahap
2. Klien berjalan ketoilet dan
keluar kamar secara bertahap
3. TTV : TD : 130 / 80 mmHg,
N : 85 x / menit, S : 36,5 °C,
RR : 20 x / menit
VII. CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa SOAP Paraf
1. Perfusi perifer S:
tidak efektif 1. klien mengatakan tidak pusing lagi
2. klien mengatakan sudah mulai bertenaga
3. klien mengatakan tidak berdebar-debar lagi ketika
beraktivitas
4. klien mengatakan tangan dan kaki tidak dingin lagi
5. klien mengatakan sudah selesai tranfusi tinggal
menunggu hasil pemeriksaan darah
O:
1. klien terpasang cairan infus NaCl 0,9%
2. CRT < 3
3. akral teraba hangat
4. TTV : TD : 130 / 80 mmHg, N : 85 x / menit, S :
36,5 °C, RR : 20 x / menit
5. Hb 8,3 g/dL
A:
1. Masalah teratasi ditandai dengan klien mengatakan
tidak pusing lagi, mulai bertenaga, berdebar-debar
berkurang, hasil Hb terakhir 8,3 g/dL
P:
1. intervensi dihentikan karena tranfusi yang di sarankan
sudah habis dan hasil Hb sudah mencapai target,
pasien rencana pulang.
2. Nyeri akut S:
1. Klien mengatakan nyeri berkurang
Data nyeri = P : nyeri, Q : seperti di tusuk-tusuk MZ
(berdenyut), R : perut bagian kiri, S : skala 2 (ringan),
T : jarang muncul
O:
1. Klien terlihat lebih nyaman ketika beristirahat
 2. Skala nyeri berkurang menjadi 2 (1-10)
3. TTV : TD : 130 / 80 mmHg, N : 85 x / menit, S :
36,5 °C, RR : 20 x / menit
A:
1. Masalah teratasi ditandai dengan skala nyeri klien
berkurang manjadi 2 (1-10)
P:
1. intervensi dihentikan dan menganjurkan klien
melakukan teknik relaksasi napas dalam secara
mandiri dirumah

3. Intoleransi S:
aktivitas 1. klien mengatakan saat ini tubuhnya terasa lebih kuat
(bertenaga) dari sebelumnya MZ
2. klien mengatakan ketika berjalan keluar ruangan
sudah tidak berdebar-debar lagi
O:
1. klien tampak dapat melakukan aktivitias secara
mandiri
2. klien tampak tidak pucat
3. TTV : TD : 130 / 80 mmHg, N : 85 x / menit, S : 36,5
°C, RR : 20 x / menit
A:
1. Masalah teratasi ditandai dengan klien tidak ada
keluhan ketika berjalan keluar ruangan
P:
1. Intervensi dihentikan menganjurkan klien mengatur
pola makan dan istirahat tidur dirumah