Asuhan Keperawatan

Pada Tn. A dengan Diagnosa Medis SNH, DM Tipe II, dan Hemiparese
di Ruang C Rumah Sakit Umum dr. Soedarso

Dosen Pembimbing :
Ns. Nita Arisanti Yulanda, S. Kep., M. Kep

Disusun Oleh :
Apri Bahari Putra
I4051221044

Stase Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Profesi Ners
Fakultas Kedokteran
Universitas Tanjungpura
Pontianak
2022
 FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS TANJUNGPURA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien / Inisial : Tn. A Jenis kelamin : L
No.RM : 169xxx
Usia : 49 Tahun
Tgl. MRS : 19 September 2022
Tgl. Pengkajian : 20 September 2022
Alamat / Telp. : Jl. Palapa 2 No. 21
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Lama Bekerja : >20 Tahun
Sumber Informasi : Klien dan Keluarga
Kontak Keluarga Dekat : Desiwah (Istri)

II. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama

Saat MRS : Pasien datang kerumah sakit pada tanggal 19 September

2022 dengan keluhan pusing terasa berputar-putar, serta
merasakan lemah dan lemas pada bagian ekstrimitas kanan.

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan pusing terasa seperti berputar-putar,

tubuh terasa lemas dan lemah khususnya pada bagian
ekstrimitas kanan, pandangan kabur dan tikdak jelas seperti
berkunang-kunang.
K/U pasien tampak sakit berat
TD : 145/91 mmHg, HR : 90x/menit, RR : 20x/menit, T :
35,6° C
2. Riwayat Penyakit Sekarang (perjalanan penyakit)

Pasien mengatakan merasakan pusing saat bekerja, pasien mengatakan

sebelumnya tidak pernah merasakan pusing yang sangat parah dan badan terasa
lemah seperti sekarang.
Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan : keluarga
mengatakan upaya yang dilakukan adalah dengan memberikan obat-obatan pereda
sakit kepala yang dijual secara bebas di apotik kepada pasien, namun setelah tidak
ada perubahan keluarga dan pasien memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit
sehingga saat ini pasien berada di Rumah Sakit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (Penyakit yang pernah dialami) sebutkan.

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain

4. Riwayat yang lain :

1) Kecelakaan : Tidak
2) Operasi : Tidak
3) Alergi Obat : Tidak
4) Alergi makanan : Tidak
5) Alergi lain-lain : Tidak
6) Merokok : Ya
7) Alkohol : Tidak
8) Kopi : Ya
9) Lain-lain : Tidak
10) Obat-obatan yang pernah digunakan : obat-obatan warung seperti
paracetamol

5. Riwayat Keluarga
Genogram
 : laki-laki : garis pernikahan
: perempuan : garis keturunan
: meninggal : klien
: tinggal serumah

6. Pola Aktivitas dan Latihan

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan / Minum 0 2

2 Mandi 0 2

3 Berpakaian / berdandan 0 2

4 Toileting 0 2

5 Berpindah 0 0

6 Berjalan 0 2

7 Naik tangga 0 2

Keterangan :
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain
1 = alat bantu 4 = tidak mampu
2 = dibantu orang lain
Alat bantu : tongkat / splint / brace / kursi roda / pispot / walker / kacamata / dan
lain-lain

7. Pola Nutrisi dan Metabolik

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

Makanan seperti biasa Makanan yang

1 Jenis makanan / diet Nasi, sayur, dan lauk disesuaikan dengan
pauk rumah sakit
 2 Frekuensi 3 x/hari, teratur 3x/hari, teratur

Satu porsi dengan

3 Porsi yang dihabiskan Ukuran satu porsi
ukuran besar

Nasi, sayur, Nasi, sayur, lauk, dan

4 Komposisi menu
ayam/ikan/tempe/telur buah

5 Pantangan Tidak Ada Tidak ada

6 Nafsu makan Normal Normal

Fluktuasi BB 6 bulan
7 65kg 65kg
terakhir

8 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada

Riwayat penyembuhan
9 Normal Normal
luka

8. Pola Eliminasi
NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

Buang Air Besar (BAB) :

1-2x/hari Klien mengatakan

1 Frekuensi belum ada BAB
selama dirumah sakit

2 Konsistensi feces Keras -

3 Warna Kuning kecoklatan -

4 Bau Khas feses -

5 Kesulitan BAB Tidak ada Klien mengatakan

 belum merasa ingin
BAB

6 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

Buang Air Kecil (BAK) :

1 Frekuensi 5-6 x/hari 5-6 x/hari

2 Jumlah Tidak diukur Tidak diukur

3 Warna Putih kekuningan Putih kekuningan

4 Bau Khas urin Khas urin

5 Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada

6 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

9. Pola Tidur dan Istrirahat

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Tidur siang ± 2 jam ± 4-5 jam

2 Tidur malam ± 6-7 jam ± 9-10 jam

Kebiasaan sebelum
3 Tidak ada Tidak ada
tidur

4 Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

5 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

10. Pola Kebersihan Diri

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Mandi 2 x/hari 1x/hari

2 Handuk Ya, Pribadi Ya, Pribadi

3 Keramas 3x/minggu Belum ada kerams

 Shampo: ya
Shampo: -

2x/hari 2x/hari
4 Gosok gigi Pasta gigi: Ya Pasta gigi: ya
Sikat gigi: pribadi Sikat gigi: pribadi

5 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

6 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

11. Pola Toleransi dan Koping Stres

a. Pengambil keputusan : Klien mengambil keputusan sendiri, namun
sebelumnya terlebih dahulu dibicarakan kepada istri dan anak anaknya
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : Tidakada
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress / masalah : Jalan-Jalan,
bersantai dan menonton TV
d. Harapan setelah menjalani perawatan : Cepat sembuh dan bisa pulang ke
rumah
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Sulit untuk bergerak dan beraktivitas
seperti biasanya

12. Pola Hubungan Peran

a. Peran dalam keluarga : Kepala keluarga
b. Sistem pendukung : Keluarga yaitu istri dan anak-anaknya
c. Masalah peran / hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak ada
d. Upaya untuk mengatasi : Tidak ada
13. Pola Komunikasi
a. Bahasa utama : Bahasa Indonesia/Jawa
b. Bicara : Normal
c. Afek : Normal
d. Tempat tinggal : Rumah pribadi
Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000
( P ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta
() Rp. 3 juta – 5 juta
( ) Rp. 5 juta – 8 juta
( ) > Rp. 8 juta
14. Pola Seksualitas
a. Masalah hubungan seksual selama sakit : Tidak ada
b. Upaya mengatasi : Tidak ada

15. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : Ya, Sangat penting
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : Berdoa

16. Pengkajian Sistem

a. ROS
1) Keadaan Umum : Klien tampak lemah dan membatasi
pergerakannya
2) Kesadaran : Compos mentis
3) GCS : E=4,V=5,M=6
4) Tanda Vital :S : 35,6°C, HR : 90 x / menit
RR : 20x / menit, TD : 145/91 mmHg
5) Masalah keperawatan : -

b. Sistem Pernapasan
1) Keluhan : Tidak ada
2) Bentuk dada
√ Simetris Funnel Chest

Asimetris Pigeons Chest

Barrel Chest

3) Sekresi batuk :
Batuk ya √ tidak

Sputum ya √ tidak

Warna ya √ tidak

Nyeri waktu bernafas ya √ tidak

4) Pola nafas
Frekuensi nafas : 18 x / menit

P Reguler Cheyne Stokes Kussmaul

Irreguler Biot Apnea

Hyperventilasi Hipoventilasi Lain-lain

5) Bunyi nafas
(1) Normal
Vesikuler di seluruh lapang paru
(2) Abnormal : Tidak terdapat masalah
Stridor Lokasi

Wheezing Lokasi

Rales Lokasi

Ronchi Lokasi

Krepitasi Lokasi

Friction Rub Lokasi

6) Retraksi otot bantu nafas :

Ya Jenis : ICS / Supra Klavikula / Suprasternal

P Tidak

7) Tektil Fremitus / Fremitus Vokal : normal

Meningkat Lokasi

Menurun Lokasi

Lain-lain Lokasi
 8) Alat bantu pernafasan : Tidak ada
Nasal Respirator

Masker Tracheostomi

Bag and Mask

Masalah keperawatan : -

c. Sistem Kardiovaskuler
1) Riwayat Nyeri dada :
Ada P Tidak

(1) Lokasi : tidak ada

(2) Sifat : tidak ada
(3) Kronologis : tidak ada
(4) Keadaan pada saat serangan : tidak ada
(5) Faktor-faktor yang memperberat : tidak ada
dan memperingan serangan

2) Suara Jantung : P S1 S2 tunggal Suara tambahan :

3) Irama Jantung : P Reguler Ireguler

4) CRT : P < 3 detik > 3 detik

Masalah keperawatan : -

d. Sistem Persarafan
1) Tingkat kesadaran

P Compos mentis Delirium

Apatis Sopor

Somnolen Koma
2) GCS
Eye : 4
Verbal : 5
Motorik : 6
Total GCS Nilai : 15

3) Refleks fisiologis : Normal

Bisep Trisep Patella

Achilles

Reflek patologis dan rangsal meningeal: tidak ada

Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II

Babinski

4) Kejang :
Ada P Tidak

5) Mata / Penglihatan : Klien mengatakan penglihatannya tampak kabur

(1) Bentuk

P Normal Enoftalmus Eksoptalmus

Lain-lain

(2) Pupil

P Isokor Miosis

Unisokor Midriasis

Diameter kanan 2 mm Diameter kiri 2 mm

 (3) Refleks cahaya

P Kanan P Kiri

(4) Gangguan penglihatan

P Ya Tidak

6) Kekuatan otot (Skala Lovett 0-5)

4 4
4 4

7) Hidung / Penciuman : Tidak ada masalah

(1) Bentuk

P Normal Tidak

(2) Gangguan penciuman

Ya P Tidak

8) Telinga / Pendengaran
(1) Bentuk

√ Normal Annomali

(2) Gangguan pendengaran

Ya √ Tidak

9) Pemeriksaan Nervus 1-12 : Saraf-Saraf Kranial

(1) Nervus I (Olfaktorius / Penghidu) : Tidak ada masalah
 (2) Nervus II (Optikus / Penglihatan) : mengalami penurunan
ketajaman mata, penglihatan tampak kabur
(3) Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Trokelearis, Abdusen)
 Konstriksi Pupil : Tidak ada masalah
 Gerakan Kelopak Mata : Tidak ada masalah
 Pegerakan Bola Mata : Tidak ada masalah
 Pergerakan Mata Ke Bawah & Dalam : Tidak ada masalah
(4) Nervus V (Trigeminus)
 Sensibilitas / Sensori : Tidak ada masalah
 Refleks Dagu : Tidak ada masalah
 Refleks Kornea : Tidak ada masalah
(5) Nervus VII (Fasialis)
 Gerakan Mimik : Tidak ada masalah
 Pengecapan 2 / 3 Lidah Bagian Depan: Tidak ada masalah
(6) Nervis VIII (Akustikus)
 Fungsi Pendengaran : Tidak ada masalah
(7) Nervus IX dan X (Glosofaringeus dan Vagus)
 Refleks Menelan : Tidak ada masalah
 Refleks Muntah : Tidak ada masalah
 Pengecap 1 / 3 Lidah Bagian Belakang: Tidak ada masalah
 Suara : Tidak ada masalah
(8) Nervus XI (Assesorius)
 Memalingkan Kepala ke Kiri dan ke : Tidak ada masalah
Kanan
 Mengangkat Bahu : Tidak ada masalah
(9) Nervus XII (Hipoglosus)
 Deviasi Lidah : Tidak ada masalah

Masalah keperawatan : -

e. Sistem Perkemihan
1) Masalah kandung kemih

P Normal Menetes Inkontinensia

 Nyeri Retensio Hematuria

Panas Disuria Pasang kateter

2) Produksi urine: - ml / 24 jam Frekuensi: 5-6 x / hari

Bau : Khas Lain-lain ….

3) Warna:Putih Kekuningan
urin

4) Bentuk alat kelamin P Normal Tidak normal

5) Uretra P Normal Hipospadia

6) Lain-lain

Masalah keperawatan : -

f. Sistem Pencernaan :
1) Mulut & tenggorokan

(1) Bibir P Normal Ada celah

Asimetris

(2) Mulut / Selaput P Lembab Merah

Lendir Mulut
Stomatitis Kering

(3) Lidah Hiperemik Kotor

P Lain-lain: tidak ada masalah

(4) Kebersihan Gigi

P Tidak P
rongga mulut bersih
berbau

Berbau Gigi kotor

 Caries

(5) Tenggorokan Sakit Sulit

menelan / menelan
nyeri tekan

P Lain-lain: tidak ada

(6) Abdomen Supel Distensi

Kembung

Nyeri tekan Lokasi: -

Benjolan lokasi ….

(7) Lubang anus P Ya Tidak

(8) Pembesaran Ya P Tidak

Hepar

(9) Pembesaran Ya P Tidak

Lien

(10) Asites Ya P Tidak

(11) Mual Ya P Tidak

(12) Muntah Ya P Tidak

 (13) Terpasang Ya P Tidak
NGT

(14) Terpasang Ya P Tidak

Colostomy

(15) lain-lain:

2) Peristaltik usus 10 x / menit

BAB : Klien mengatakan selama dirumah sakit belum ada

BAB

Karakteristik feses :

P Tidak ada masalah Inkontinensia

Konstipasi

Diare Menelan

Faces
berdara Colostomi
h

Faces
berlendi Wasir
r

3) Pola makan :

frekuensi : 3 x / hari

Jumlah : 3 porsi dengan ukuran satu porsi

 Jenis : Nasi, sayur, lauk dan buah

Masalah keperawatan : -

g. Sistem otot, tulang dan integumen :

1) Otot dan tulang

(1) ROM Bebas Terbatas

(2) Kemampuan kekuatan otot :

4 4
4 4
(3) Fraktur P Tidak Ya, Lokasi ................

(4) Dislokasi P Tidak Ya, Lokasi ................

(5) Haematoma P Tidak Ya, Lokasi ................

2) Integumen

(1) Warna kulit : Akral :

Ikterik P Panas (Hangat)

Sianotik Dingin kering

P Pucat Dingin basah

Kemerahan

Hiperpigmentasi

(2) Turgor kulit P Normal menurun

(3) Tulang belakang: tidak ada masalah

 Lordosis Kiposis

Skolosis

Lain-lain

(4) Oedema

Ya, Lokasi:

P Tidak

(5) Luka

Ada P Tidak

Lokasi Luka :-

Ukuran Luka :-

Jenis Luka :-

Lain-lain :-

Masalah keperawatan : -

h. Sistem endokrin :
1) Pembesaran kelenjar tyroid : Ya / Tidak
2) Pembesaran kelenjar getah bening : Ya / Tidak
3) Hiperglikemia : Ya / Tidak
4) Hipoglikemia : Ya / Tidak
5) Lain-lain : Ya / Tidak
Masalah keperawatan : -

17. Psikososial
1) Dampak hospitalisasi pada klien :
P Murung / diam Gelisah
 Tegang Menangis

Marah

2) Respon klien saat tindakan

P Kooperatif Tidak kooperatif

3) Hubungan dengan klien lain

P Baik Cukup Kurang

4) Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya : Cemas

18. Pemeriksaan Penunjang (Lab, X-Ray, USG dan lain-lain)

 Pemeriksaan Laboratorium (10/10/2021)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

SARS Cov-2 ANTIGEN Non Reactive

WBC 13.28/L 3.5-10.0

RBC 04.92/L 3.50-5.50

 HGB 15.0/dl 11.5-16.5

HCT 41.6% 35.0-55.0

PLT 448/dl 150-400

MCU 84.6 -

MCH 30.5 -

MCHC 36.1 -

Gula Darah Sewaktu 294mg/dl 100-180 mg/dl

SGOT 11,9

SGPT 9,9

19. Diagnosa Medis

Hemiparese Dextra ec SH dd SNH, DM Tipe II

20. Terapi / Pengobatan (frekuensi pemberian, jumlah dosis, rute)

Mecobalamin 3x500mg (IV)
Citicolin 2x500mg (IV)
OMZ 40mg (IV)

21. Persepsi Klien Tentang Penyakitnya

Klien mengatakan kondisinya sekarang terjadi karena dirinya terlalu lalai dengan
masalah kesehatannya tetapi sekarang sudah menerima kondisinya dan
menjalaninya serta berserah kepada Tuhan.

22. Perencanaan Pulang

1) Tujuan Pulang : ke rumah / tidak ada tujuan
2) Transportasi pulang : mobil/ ambulan / taksi / lainn
3) Dukungan keluarga : ada / tidak ada, keterangan ..........
4) Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada, keterangan ....
5) Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak, keterangan .............
6) Rawat jalan ke : RSUD dr. Soedarso atau Puskesmas terdekat
Frekuensi: Sesuai anjuran dokter
7) Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
- Istirahat yang cukup
- Menhghindari makanan yang manis
- Menerapkan pola hidup sehat
- Melakukan aktivitas yang sehat
- Mengurangi aktivitas yang berat