FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nigitha Novia Permatasari

NIM : 212311101122
Tempat Pengkajian : Ruang Ihsan
Tanggal : 21 Maret 2022

I. Identitas Klien
Nama : Ny. B No. RM :-
Umur : 45 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 20 Maret 2022
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2022
Alamat : DSN. Krajan 01 Sumber Informasi : Klien, Keluarga dan
2/15 CURAHTAKIR rekam medis klien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
TB Paru + pneumonia atypical

2. Keluhan Utama:
Nyeri ulu hati, tiap makan mual dan muntah

3. Riwayat penyakit sekarang:

Klien datang dengan keluhan mual dan muntah setelah makan serta sakit di
ulu hati tembus sampai ke pinggang. klien mengeluhkan sesak nafas, batuk,
dan nyeri perut. Klien lalu memeriksakan diri ke IGD RS Bina Sehat Jember
pada tanggal 20 Maret 2022. Kemudian dokter menyarankan untuk
melakukan rawat inap di ruang Ihsan RS Bina Sehat Jember. Hasil
pengkajian pada tanggal 20 Maret 2022 didapatkan nyeri perut dengan skala
nyeri 5, nyeri dirasakan di abdomen tengah atas, nyeri dirasakan saat klien
bergerak seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Hasil TTV didapatkan TD
130/90 mmHg, nadi 76 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,6°C, dan GCS 4-5-6.
Klien tampak lemah dan pucat.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan jika pernah mengalami mioma uteri selama kurang
lebih 1 tahun lalu di lakukan pengangkatan atau operasi pada tanggal 14
Februari 2022 di RS. Bina Sehat Jember. Selain itu klien juga memiliki
penyakit riwayat miliary TB sehingga telah melakukan rawat jalan yaitu
mium obat rutin selama 6 bulan
 b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan, plester, dll.
c. Imunisasi:
Klien mengatakan tidak tahu apakah pernah melakukan imunisasi atau
tidak.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien dan keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak merokok dan
tidak sukaminum kopi, serta tidak terbiasa tidur siang dan tidur larut
malam.
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien mengatakan sejak memeriksakan dirinya ke puskesmas, klien
terbiasa mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh dokter yaitu
obat OAT.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Klien tidak mengetahui mengenai riwayat penyakitnya di keluarganya.

Genogram:

Ny. S
45 th

Keterangan:

= laki-laki = garis keturunan = meninggal

= perempuan = garis pernikahan = tinggal serumah

= klien

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Sebelum merasakan sakit klien tidak merokok sejak usia muda sampai klien
di diagnosa TB Paru sejak beberapa bulan yang lalu. Namun klien menyadari
tentang pemanfaatan pelayanan kesehatan dimana klien selalu
memanfaatkan pelayanan kesehatan ketika merasakan ada keluhan
kesehatan.
Interpretasi: klien memiliki persepsi kesehatan yang baik namun
pemeliharaan kesehatan kurang
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
a. Antropometeri
Sebelum sakit Saat sakit
BB= 53 kg, TB= 150 cm BB= 38 kg, TB= 150 cm
Indeks Massa Tubuh (IMT) klien saat ini adalah sebagai berikut:
IMT = BB/TB2  38/(1,50)2 = 17,3. Nilai IMT normal menurut Depkes
(2003) adalah 18,5-24,9.
Interpretasi : Klien mengalami penurunan BB saat sakit dan tergolong
dalam kategori IMT kurang dari batas normal (kurus).
b. Biomedical sign :
Tanda biomedis yang dapat dilihat pada Ny. S antara lain:
1) Hemoglobin 12,2 gr/dL
2) Creatinin 1,58 mg/dl
3) SGPT 30 U/L
4) Glukosa sewaktu 139 mg/dL
5) Hematokrit 37,9 %
Interpretasi : pada Ny. S ditemukan penurunan kadar Hb dan hematokrit
sedangkan kadar Creatinin mengalami peningkatan.
c. Clinical Sign :
1. IMT klien kurang dari batas normal dan terjadi penurunan BB
2. Warna rambut hitam
3. Turgor kulit baik
4. Konjungtiva anemis
5. Nafsu makan kurang, disertai adanya mual muntah
Interpretasi : Klien mengalami TB Paru
d. Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Saat di RS
Makanan
1. Frekuensi makan 3 kali/hari, tiap jam 10 3 kali/hari, jam
pagi. Jam 3 sore dan jam 7 menyesuaikan dengan
malam pembagian makanan dari
RS
2 Porsi makan 1 entong nasi (sedikit 1/4 piring/makan
nasi)
3 Varian makanan Nasi putih, nasi jagung, Sesuai diit makanan yang
tahu, tempe, telur, sayur- diberikan di rumah sakit
sayuran, daging. (nasi tim, sayur-sayuran,
telur, pepaya)
4 Nafsu makan Baik Kurang
5 Keluhan makan Nafsu makan namun Tidak nafsu makan
hanya porsi sedikit
Minuman
1 Jumlah +/- 1600 ml +/- 1600 ml
2 Jenis Air putih, teh Air putih
3 Keluhan minum - -
Interpretasi : Nafsu makan dan kuantitas makan klien menurun setelah
MRS.
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat di Rumah Sakit
1 Frekuensi 3-4 kali/hari 2-3 kali/hari
2 Jumlah - 600 cc
3 Warna Jernih kekuningan Jernih kekuningan
4 Bau Bau khas urin : Amoniak Bau khas urin : Amoniak
5 Karakter Encer Encer
6 Bj - -
7 Alat bantu - -
8 Kemandirian - Dibantu keluarga menuju kamar
mandi
9 Lain-lain - -

BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 1-2 kali/hari 1 hari tidak BAB
2 Jumlah - 100 cc
3 Konsistensi Padat Padat
4 Warna Kuning Kuning kehitaman
5 Bau Bau khas feses -
6 Karakter Ukuran sesuai feses normal -
7 Bj - -
8 Alat bantu - -
9 Kemandirian - Dibantu keluarga menuju kamar
mandi
Lain-lain - -
Interpretasi : Saat sakit klien mengalami penurunan dalam hal pola eliminasi
Balance cairan:
Water metabolisme = 5 cc/kg BB/hari = 5 x 45 = 225 cc
IWL = 2 x WM = 2 x 225= 450 cc
a. Intake cairan :
WM : 225 cc
Infuse : 1500 cc
Injeksi : 100 cc
Minum : 600 cc
Transfusi : 250 cc
Total : 2.675 cc
b. Output cairan :
Urine : 600 cc
IWL : 450 cc
BAB : 100 cc
Total : 1150 cc
Balance cairan = + 1.525 cc
Interpretasi: Klien megalami access/ kelebihan cairan sebanyak 1.525 cc.

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Klien dapat makan/ minum, berpindah, dan melakukan mobilitas di tempat
tidur secara mandiri, namun untuk berpakaian dan toiletting klien dibantu
oleh keluarga (Partial care).
 c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
a. Status Oksigenasi :
Klien menggunakan alat bantu pernapasan, RR 20 x/menit
b. Fungsi kardiovaskuler :
klien memiliki tekanan darah 130/90 mmHg dan nadinya adalah 76 x/
menit.
c. Terapi oksigen :
Klien menggunakan terapi oksigen 3 lpm saat dirawat di ruang Ihsan.
Interpretasi : Klien bernapas dengan bantuan alat.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pola tidur &
No. Sebelum MRS Saat di RS
Istirahat
1 Siang hari (durasi) Tidak pernah tidur siang 12.00-13.00 (1 jam)
2 Malam hari (durasi) 22.00-05.00 (7 jam) 23.00-04.00 (5 jam)
Segar setelah bangun Tidak segar setelah bangun,
3 Kualitas
tidur lemas
Susah tidur siang, tidak Kondisi bising di RS, mudah
4 Gangguan tidur
terbiasa bangun saat tidur.
Interpretasi :
Kuantitas dan kualitas tidur klien mengalami penurunan saat sakit.

6. Pola kognitif & perceptual

a. Fungsi Kognitif dan Memori :
Klien tidak mengalami penurunan kognitif dan memori. Klien dapat
mengenal tempat, waktu dan orang dengan baik. Klien dapat mengingat
apa yang terjadi pada dirinya. Klien dan keluarga kurang mengetahui
proses penyakit yang diderita klien.
b. Fungsi dan keadaan indera :
Klien memiliki fungsi dan keadaan indera yang baik
Interpretasi :
Fungsi kognisi klien yaitu kurang mendapat informasi terkait penyakit yang
diderita dan memori klien tidak mengalami penurunan.

7. Pola persepsi diri

a. Gambaran diri :
Gambaran diri klien baik, klien tetap merasa menyukai dirinya karena
tidak ada gangguan dalam dirinya.
b. Identitas diri :
Klien menyadari identitas dirinya sebagai perempuan.
c. Harga diri :
Klien tidak merasa malu dengan kondisi dirinya, bahkan ketika sering
sakit.
 d. Ideal Diri :
Klien menginginkan dirinya cepat sembuh dan dapat beraktivitas normal
kembali
e. Peran Diri :
Klien menyadari dengan kondisinya yang sakit, ia menjadi semakin
menambah beban keluarganya.
Interpretasi :
Pola persepsi diri klien dapat terkaji dengan baik. Tidak ada gangguan pada
persepsi dirinya.

8. Pola seksualitas & reproduksi

a. Pola seksualitas
Klien memiliki hubungan yang harmonis dengan suaminya. System
reproduksi berfungsi sebagaimana mestinya terkait kondisi yang dialami
saat ini.
b. Pola reproduksi
Klien memiliki 1 orang anak.
Interpretasi: tidak terdapat gangguan seksualitas pada klien.

9. Pola peran & hubungan

Klien membangun hubungan baik dengan keluarganya, namun klien kurang
mengembangkan hubungan dengan teman-teman di sekitar rumahnya
semenja k sakit.
Interpretasi: Klien mengalami perubahan peran dan hubungan semenjak
sakit

10. Pola manajemen koping-stress

Suami klien mengatakan bahwa klien tidak pernah menutup diri dari
anggota keluarga jika mengalami masalah kesehatan. Klien mengatakan
cemas terhadap kondisi yang dialami klien. Hal tersebut membuat keluarga
merasa cemas.
Interpretasi: Manajemen dan koping stress klien maladaptif karena
keluarga dan klien mengganggap kondisi yang dialaminya merupakan hal
yang buruk dan tidak diinginkan.

11. System nilai & keyakinan

Klien meyakini bahwa yang terjadi pada dirinya saat ini merupakan
kehendak tuhan YME. Klien rutin shalat 5 waktu sebelum sakit. Saat sakit,
klien kurang dapat menjalankan ibadah sebagaimana mestinya. Klien
mengatakan ia hanya bisa pasrah kepada Allah dan keluarga klien juga yakin
klien akan diberikan kesembuhan karena telah berusaha berobat di rumah
sakit.
Interpretasi : Sistem nilai dan keyakinan klien baik.

IV. Pemeriksaan Fisik

Pengkajian tanggal 20 Maret 2022
Keadaan umum:
Compos mentis (EVM 4-5-6)
Interpretasi :
Tanda vital:
a. TD : 130/90 mmHg
 b. Nadi : 74 x/menit
c. RR : 20 x/mnt
d. Suhu : 36,6 °C
Interpretasi : Berdasaran hasil pengkajian tanda-tanda vital klien termasuk
dalam kategori normal

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
I: Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, distibusi rambut merata,
rambut terlihat berminyak, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala
berminyak, tidak ada lesi pada kulit kepala
P: Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
2. Mata
I: Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor (kanan:2+/kiri:2+), konjungtiva
anemis. Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, penglihatan
klien masih normal.
P: Tidak terdapat nyeri tekan pada mata, tidak terdapat peningkatan
tekanan intraokular
3. Telinga
I: Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada serumen, tidak
ada benjolan.
P: Tidak ada nyeri tekan pada aurikel dan tragus teling
4. Hidung
I: Hidung simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada hipermukus.
P: Tidak ada nyeri tekan pada hidung
5. Mulut
I: Mulut sedikit kotor, mukosa bibir lembab, gigi lengkap dan kotor, terdapat
benjolon di bagian mandibula kanan, terdapat sekret/sputum
P: tidak ada nyeri tekan pada benjolan, tekstur benjolan padat
6. Leher
I: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak terdapat
bendungan vena jugularis
P: Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan kelenjar limfe, pulsasi nadi karotis kuat dan reguler
7. Dada
a. Jantung
I: Bentuk simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis
P: Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba
P: Pekak pada ICS 2-5
A: S1 S2 tunggal
b. Paru-paru
I: Bentuk dada simetris, terdapat retraksi otot bantu napas: intercostal,
tidak terdapat bentuk barrel chest, ekspansi paru simetris, retraksi
dada: minimal
P: Vocal fremitus sama antara dada kanan dan kiri
P: Sonor pada seluruh lapang paru
A: Vesikuler, terdengar suara napas tambahan ronchi pada paru kanan
lobus superior
 8. Abdomen
I: Abdomen berbentuk simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak terdapat
pembesaran abdomen (ascites)
A: bising usus terdengar 7 kali/menit
P: Ada nyeri tekan pada bagian abdomen sebelah kiri dan ulu hati
P: Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen
9. Urogenital
Klien dapat berkemih dengan spontan.

10. Ekstremitas
Ekstrimitas atas
I: Bentuk simetris, tidak ada benjolan dan lesi, terpasang infus pada tangan
kiri, klien tampak pucat.
P: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan, akral teraba hangat.
Ekstremitas bawah
I: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, dan lesi pada kedua kaki, klien tampak
pucat.
P: Tidak terdapat edema, tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada
ekstremitas bawah, akral teraba hangat.
a. Kekuatan otot
Dapat menggerakkan otot dengan tahanan maksimal, melawan gravitasi
4444 4444
4444 4444
b. Akral hangat
+ +
+ +
c. Oedema
- -
- -
11. Kulit dan kuku
I: Kulit warna kekuningan, klien tampak pucat, tidak ada benjolan, lesi,
ataupun clubbing finger.
P: Tidak ada nyeri tekan pada kulit, kulit terasa lengket, turgor kulit elastis,
CRT < 3 detik.
12. Keadaan lokal
Klien terpasang infus pada tangan kiri. Klien menggunankan oksigen nasal
kanul 4 lpm.

Pemeriksaan Fisik/Sistem
1. B1 (Breathing)
a. Inspeksi, Bentuk dada dan pergerakan pernapasan. Bentuk dada simetris,
terdapat retraksi otot bantu napas: intercostal, tidak terdapat bentuk
barrel chest, ekspansi paru simetris, retraksi dada: minimal, RR
26x/menit.
b. Palpasi, Gerakan dinding thoraks anterior/ekskrusi pernapasan. Gerakan
dada saat bernapas biasanya normal seimbang antara bagian kanan dan
kiri. Getaran suara (fremitus vokal). Vocal fremitus sama antara dada
kanan dan kiri
c. Perkusi, Pada klien didapatkan suara sonor pada seluruh lapang paru.
 d. Auskultasi, Pada klien didapatkan bunyi napas tambahan (ronkhi) pada
paru kanan lobus superior.
2. B2 (Blood)
Nadi 84 x/menit, tekanan darah 110/60 mmHg, tidak terdapat bunyi jantung
tambahan S1 S2 tunggal
3. B3 (Brain), Kesadaran klien compos mentis (EVM 4-5-6). Saat dilakukan
pengkajian pada mata, didapatkan kengjungtiva anemis.
4. B4 (Bladder), BAK (+) 1-2x/hari , tidak menggunakan alat bantu/ kateter,
warna kekuningam, bau amoniak.
5. B5 (Bowel), klien mengeluhkan mual, mukosa bibir lembab, makan (+) tidak
habis 1 porsi piring.
6. B6 (Bone), ekstremitas bawah: akral hangat, tidak ada krepitasi, tidak ada
nyeri tekan, dapat digerakkan secara mandiri. Sedangkan ekstremitas atas:
akral hangat, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, dapat digerakkan
secara mandiri, tangan kanan terpasang infus
Kekuatan otot:
4444 4444
4444 4444
V. Terapi
No. Jenis Farmakodinamik dan Dosis dan Rute Indikasi dan Kontra Indikasi Efek Samping Implikasi
Terapi Farmakokinetik Pemberian Keperawatan
1. Ringer Ringer Laktat meningkatkan 1500 cc/24 jam Indikasi : sembelit, sakit Atur tetesan
Laktat kondisi klien dengan Rute : intravena tetani hypocalcemic, kepala, kehilanga Observasi
memberikan ekstra kalium kekurangan kalium, selera makan, mual, respon klien
untuk tubuh, bekerja untuk ketidakseimbangan elektrolit, muntah, sakit perut
konduksi syaraf, kontraksi kadar kalium rendah, kadar atau terjadi
otot, fungsi ginjal dan jantung natrium rendah, kadar pembengkakan.
berdetak, meningkatkan magnesium rendah, tingkat
voume darah memiliki kalsium rendah, kehilangan
kandungan natrium klorida, cairan dan darah, aritmia,
serta menetralkan asam laktat serta hipertensi
dalam tubuh.
2. Ambroxol Ambroxol termasuk dalam setiap 1 tablet Indikasi: Gangguan Memantau efek
golongan mukolitik, yaitu obat ambroxol untuk mengatasi penyakit pencernaan: mual, samping obat
yang berfungsi untuk mengandung 30 mg pernapasan akut maupun muntah, nyeri perut, Meminimalkan
mengencerkan dahak. Pada (3 x 1) kronis yang disertai produksi nyeri ulu hati, diare komplikasi
umumnya digunakan untuk lendir secara berlebih dan reaksi alergi:
mengatasi gangguan kesukaran pengeluaran lendir, kulit gatal,
pernapasan akibat produksi seperti bronkitis akut dan kemerahan, bengkak
dahak yang berlebihan. kronis, bronkitis asmatik, pada lidah dan kulit,
asma bronkial, emfisema, kesulitan bernafas.
bronkiestasi, dan
pneumoconiosis.

Kontraindikasi:
tidak dianjurkan pada klien
yang diketahui hipersensitif
terhadap komponen-
 komponen obat, serta pada
klien dengan ulkus lambung
atau penyakit maag.
3. Ranitidin Ranitidin adalah obat yang setiap ml ranitidin indikasi: Diare, muntah-
dapat digunakan untuk injeksi mengandung tukak lambung dan tukak muntah, sakit kepala,
menangani gejala atau 25 mg dan setiap 2 duodenum, refluks esofagitis, insomnia, vertigo,
penyakit yang berkaitan ml mengandung 50 dispepsia episodik kronis, ruam, konstipasi,
dengan produksi asam mg (2 x 1) tukak akibat AINS, tukak sakit perut, sulit
berlebih di dalam lambung. Rute: Intravena duodenum karena H.pylori, menelan,
Kelebihan asam lambung sindrom Zollinger-Ellison urine tampak keruh,
dapat membuat dinding bingung,
sistem pencernaan mengalami kontraindikasi: berhalusinasi.
iritasi dan peradangan. Di penderita yang diketahui
dalam lambung, ranitidin akan hipersensitif terhadap
menurunkan produksi asam ranitidin
lambung tersebut dengan cara
memblok langsung sel
penghasil asam lambung atau
dengan cara menghambat
sekresi asam lambung
berlebih, sehingga rasa sakit
dapat reda dan luka pada
lambung perlahan-lahan akan
sembuh.
Selain mengobati, ranitidin
juga dapat digunakan untuk
mencegah munculnya gejala-
gejala gangguan pencernaan
akibat mengonsumsi makanan
tertentu. Ranitidin tidak akan
 menghambat sekresi enzim
pepsin dan serum gastrin,
sehingga tidak mengganggu
pencernaan.
4. Ceftazidim Ceftazidime adalah kelompok 3 x 10 ml (3 gram) Indikasi: a. Diare yang cair Memantau efek
e obat yang disebut Rute: Infeksi-infeksi yang atau berdarah samping obat
cephalosporin antibiotics. Intravena disebabkan oleh kuman yang b. Pembengkakan, Meminimalkan
Ceftazidime adalah obat susceptible antara lain: rasa sakit, atau komplikasi
antibiotik dengan fungsi untuk a. Infeksi umum: septicaemia; iritasi di mana
mengobati bermacam-macam bacteriaemia; peritonitis; suntikan
infeksi bakteri seperti infeksi meningitis; penderita ICU diberikan
saluran pernapasan bawah, dengan problem spesifik, c. Perasaan dingin,
infeksi saluran kemih, misalnya luka bakar yang perubahan warna,
meningitis, dan gonorrhea. terinfeksi. atau perubahan
Ceftazidime bekerja dengan b. Infeksi saluran pernapasan kulit pada jari-jari
cara mematikan bakteri dalam bagian bawah: pneumonia, Anda
tubuh. bronkopneumonia; d. Kejang
pleuritis pada paru-paru; e. Area-area
emfisema; bronciectasis berwarna putih
yang terinfeksi; abcess atau sariawan di
pada paru-paru; infeksi dalam mulut atau
paru-paru pada penderita pada bibir Anda
cystic fibrosis. f. Warna kuning
c. Infeksi saluran kemih: pada kulit atau
pyelonephritis akut dan mata
kronis; pyelitis; prostatitis; g. Reaksi kulit yang
berbagai abscess renal parah demam,
d. Infeksi jaringan lunak dan sakit
kulit: celullitis; erysipelas; tenggorokan, atau
abscess; mastitis; luka pembengkakan
 bakar atau luka lain yang pada wajah atau
terinfeksi; ulkus pada kulit lidah, perasaan
e. Infeksi tulang dan sendi: terbakar pada
osteotitis, osteomyelitis; mata, sakit pada
artritis septik; bursitis kulit, diikuti
yang terinfeksi infeksi dengan ruam
abdominal dan bilier, berwarna merah
cholangitis, cholecystitis; atau ungu yang
peritonitis; diverkulitis; menyebar
penyakit radang pelvic (khususnya pada
f. Dialysis Infeksi-infeksi wajah atau tubuh
yang dikaitkan dengan bagian atas) dan
dialisis haemo dan menyebabkan
peritoneal dan CAPD luka melepuh dan
(continous ambulatory pengelupasan
peritoneal dialysis).

Kontraindikasi:
Penderita yang hipersensitif
terhadap antibiotika
sefalosporin
5. Antrain Antrain merupakan obat anti Antrain Injeksi, Indikasi: Meskipun bisa Memantau efek
nyeri dan anti demam yang setiap ml sakit gigi, sakit kepala. terjadi, namun sangat samping obat
mengandung natrium mengandung arthralgia (nyeri sendi), jarang sekali Meminimalkan
metamizole 500 mg dalam metamizole 500 mg. neuralgia (nyeri saraf), mialgia menimbulkan komplikasi
sediaan tablet ataupun injeksi atau nyeri otot, nyeri ringan agranulositosis,
(ampul). Metamizole atau 3 x 1gr visceral (organ dalam), leukopenia atau
dipiron merupakan anti nyeri Rute: dismenore, sebagai antipiretik trombositopenia,
kuat dan anti demam, Intravena pada penyakit radang saluran proteinuria, dan
metamizole dapat pernapasan atas dan penyakit nefritis interstitial.
memberikan efek dua hingga
empat kali lebih efektif
dibandingkan ibuprofen atau
parasetamol. Pengunaan
metamizole dapat
menurunkan demam secara
signifikan dan dapat
mempertahankan suhu tubuh
dalam waktu yang lebih lama
dibandingkan ibuprofen.
Natrium metamizole
merupakan turunan dari
metansulfonat yang berasal
dari aminoprin. Cara kerja
natrium metamizole adalah
dengan menghambat
rangsangan nyeri pada
susunan saraf pusat dan
perifer.
infeksi lannya. Hindari penggunaan
jangka panjang. Pada
Kontraindikasi: klien yang sensitif,
Hipersensitivitas atau alergi ruam, urtikaria,
terhadap metamizol dan edema Quincke,
turunan pyrazolone lainnya, serangan asma, dan
porfiria hati akut, penyakit shock anafilaksis
bawaan defisiensi enzim sangat jarang terjadi
glukosa-6-fosfat meskipun mungkin.
dehidrogenase, penyakit ginjal Pigmentasi urin
atau hati berat, penyakit berubah merah
hematologi (anemia aplastik, dengan pH asam
leukopenia dan disebabkan oleh
agranulositosis). metabolit asam
rubazonic.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal (Rujukan) Hasil
(Hari/Tanggal)
Nilai Satuan Senin, 20 Maret 2022
1 Hematologi Lengkap
(HLT)
Hemoglobin 13,5-17,5 gr/dL 12,2
Lekosit 4,5-11,0 109/L 15,5
Hematokrit 41-53 % 37,9
Trombosit 150-450 109/L 498
2 Faal Hati
SGOT 10-31 U/L (37°C) 22
SGPT 9-36 U/L (37°C) 30
3 Gula darah
Glukosa Sewaktu <200 mg/dL 139
4 Faal Ginjal
Kreatinin Serum 0,6-1,3 mg/dL 1,58
Urea 12-43 mg/dL 48,7

Jember, 21 Maret 2022

Pengambil Data,

Nigitha Novia Permatasari, S.Kep.

NIM 212311101122
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: M. tuberculosis Nyeri Akut
- P: nyeri bertambah saat ↓
beraktifitas terhirup lewat
Q: seperti ditusuk-tusuk saluran pernapasan
↓
R: abdomen tengah atas (ulu
masuk ke paru
hati) ↓
S: 5 alveoli
T: hilang timbul dan nyeri ↓
pada saat digerakkan proses peradangan
- Klien mengatakan susah ↓
tidur karena nyeri yang tuberkel
↓
dirasakan
infeksi primer pada
- Klien tampak tidak nafsu alveoli
makan ↓
DO: TB primer
Klien tampak gelisah dan ↓
meringis meluas
↓
hematogen
↓
bakterimia
↓
peritonium
↓
asam lambung ↑
↓
mual, muntah,
anoreksia
↓
Nyeri Akut
2. DS: Nyeri ulu hati Gangguan pola
- Klien mengatakan jika sering ↓ tidur
sulit tidur Penurunan fisiologi
- Klien mengeluh istirahat tidak tidur
cukup ↓
DO: Cemas
- Wajah Ny. B tampak lemah ↓
- Sering menguap Gangguan pola
- Ny. B tampak lemah dalam tidur
beraktifitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No. Diagnosa Tanggal perumusan

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera 21 Maret 2022
fisiologis
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya 21 Maret 2022
control tidur
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No.
Diagnosa Keperawatan
Dx
1. Nyeri akut Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual ataupun potensial atau
yang digambarkan sebagai kerusakan (Internasional Assosiation fot
the Study of Pain; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau
diprediksi.
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Kriteria Hasil Menurun Meningkat
1 2 3 4 5
Melaporkan nyeri terkontrol 
Kontrol Nyeri Kemampuan mengenali penyebab nyeri 
Kemampuan menggunakan teknik non-

farmakologis
Kemampuan mengenali onset nyeri 
Dukungan orang terdekat 
Cukup
Berat Sedang Ringan Tidak ada
Berat
1 2 3 4 5
Tingkat Nyeri Nyeri yang dilaporkan 
Panjangnya periode nyeri 
Menggosok area yang terkena dampak 
Mengerang dan menangis 
 Ekspresi nyeri wajah 
Tidak bisa beristirahat 
Mengerinyit 
Mengeluarkan keringat berlebih 
Focus menyempit 
Ketegangan otot 
Kehilangan nafsu makan 
Mual 
Intoleransi makanan 

Intervensi Rasional

Manajemen 1. Lakukan pengkajian yang komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, Membantu klien untuk
Nyeri onsert/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya dan faktor mengenal nyeri dan
pencetus. mengurangi nyerinya dalam
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan bentuk nonfamakologis
terutama pada merek yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif maupun farmakologis.
3. Gali pengetahuan dan kepercayaan klien mengenai nyeri
4. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup klien
(misalnya: tidur, nafsu makan, performa kerja, perasaaan, pengertian,
hubungan, tanggung jawab peran)
5. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan dan antisipasi akan ketidaknyamanan akibat
prosedur.
6. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
7. Ajarkan teknik non farmakologis (seperti: biofeeback, TENS, hypnosis,
relaksasi,bimbingan antisipatif, terapi music, terapi bermain, terapi
 aktifitas, akupresur, aplikasi panas/dingin dan pijatan)
Berikan penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik dari
dokter
Manajemen 1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung Memanipulasi lingkungan klien
lingkungan: 2. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih untuk mendapatkan
kenyamanan 3. Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan, seperti balutan lembab, kenyamanan yang optimal
posisi selang, balutan yang tertekan, seprei kusut, maupun lingkungan yang
menggangggu.
4. Posisikan klien untuk memfasilitasi kenyamanan
No. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Pola Tidur Definisi: Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor
eksternal

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun meningkat
Pola tidur 1 2 3 4 5
Keluhan sulit tidur 
Keluhan sering terjaga 
Keluhan tidak puas tidur 
Keluhan pola tidur berubah 
Keluhan istirahat tidak cukup 
Mengenali apa yang terkait dengan

gejala nyeri
Keluhan tidak Kebisingan 
nyaman
gelisah Keluhan sulit tidr 
 Mual 
Lelah 
Merintih 
Intervensi
Rasional

Dukungan 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur Membantu klien untuk

tidur 2. Identifikasi factor pengganggu tidur (fisik dan?psikiologis) memiliki kualitas atau siklus
3. Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (kopi, the, tidur yang teratur
alcohol)
4. Modifikasi lingkungan (pencahayaan, kebisingan, tempat tidur)
5. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
6. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (pijat, pengaturan
posisi)
Edukasi 1. Identifikasi kemampuan dan kesiapan klien dalam menerima informasi Membantu klien untuk lebih
aktivitas/istira 2. Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan memahami mengenai cara
hat 3. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat untuk memiliki pola istirahat
4. Ajarkan acara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (keletihan, sesak nafas) yang baik dan cukup
5. Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri Akut

Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
21/03/2020 1. Lakukan pengkajian yang komprehensif yang meliputi lokasi, Jam 13.00 Githa
12.00 karakteristik, onsert/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau S:
beratnya dan faktor pencetus. - Klien mengatakan masih merasa nyeri pada perut
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai bagian atas
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat - P = nyeri bertambah saat beraktifitas
berkomunikasi secara efektif Q = seperti ditusuk-tusuk
3. Gali pengetahuan dan kepercayaan klien mengenai nyeri R = abdomen atas
4. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup S=5
klien (misalnya: tidur, nafsu makan, performa kerja, perasaaan, T = hilang timbul dan nyeri pada saat digerakkan
pengertian, hubungan, tanggung jawab peran) - Klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang
5. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, dirasakan
berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi akan - Klien mengatakan mual dan tidak nafsu makan
ketidaknyamanan akibat prosedur. O:
6. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri - Klien tampak tidak sesak napas
7. Ajarkan teknik non farmakologis (seperti: biofeeback, TENS, - TD 130/90 mmHg, nadi 76 x/menit, RR 20 x/menit,
hypnosis, relaksasi,bimbingan antisipatif, terapi music, terapi suhu 36,6 °C.
bermain, terapi aktifitas, akupresur, aplikasi panas/dingin dan - Klien tampak menggunakan O2 nasal kanul 2 lpm.
pijatan) - Klien tampak gelisah dan meringis
8. Berikan penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik A: Masalah nyeri akut belum teratasi.
dari dokter. P: Ulangi intervensi 1-10
9. Posisikan klien untuk memfasilitasi kenyamanan
10. Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan, seperti
balutan lembab, posisi selang, balutan yang tertekan, seprei
kusut, maupun lingkungan yang menggangggu.
22/03/2022 1. Lakukan pengkajian yang komprehensif yang meliputi lokasi, Jam 13.00 Githa
12.00 karakteristik, onsert/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau S:
beratnya dan faktor pencetus. - Klien mengatakan masih merasa nyeri pada perut
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai bagian tengah berkurang
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat - P = nyeri bertambah saat beraktifitas
berkomunikasi secara efektif Q = seperti ditusuk-tusuk
3. Gali pengetahuan dan kepercayaan klien mengenai nyeri R = abdomen kanan
4. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup S=3
klien (misalnya: tidur, nafsu makan, performa kerja, perasaaan, T = hilang timbul dan nyeri pada saat digerakkan
pengertian, hubungan, tanggung jawab peran) - Klien mengatakan sudah bisa tidur walau durasi
5. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, masih kurang
berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi akan - Klien mengatakan mual berkurang
ketidaknyamanan akibat prosedur. O:
6. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri - Klien tidak tampak sesak napas
7. Ajarkan teknik non farmakologis (seperti: biofeeback, TENS, - TD 120/90 mmHg, nadi 74 x/menit, RR 21 x/menit,
hypnosis, relaksasi,bimbingan antisipatif, terapi music, terapi suhu 36 °C.
bermain, terapi aktifitas, akupresur, aplikasi panas/dingin dan - Klien tidak tampak menggunakan O2 nasal kanul
pijatan) - Klien tampak gelisah dan meringis
8. Berikan penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
dari dokter. P: Lanjutkan intervensi 4, 6, 7, 8, dan 9
9. Posisikan klien untuk memfasilitasi kenyamanan
10. Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan, seperti
balutan lembab, posisi selang, balutan yang tertekan, seprei
kusut, maupun lingkungan yang menggangggu.
23/03/2020 1. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup Jam 11.00 Githa
10.00 klien (misalnya: tidur, nafsu makan, performa kerja, perasaaan, S:
pengertian, hubungan, tanggung jawab peran) - Klien mengatakan masih sudah tidak merasakan pada
2. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri perut bagian atas berkurang
3. Ajarkan teknik non farmakologis (seperti: biofeeback, TENS, - P = nyeri sudah tidak muncul saat beraktifitas
hypnosis, relaksasi,bimbingan antisipatif, terapi music, terapi Q = Masalah Teratasi
 bermain, terapi aktifitas, akupresur, aplikasi panas/dingin dan R = Masalah tearatasi
pijatan) S=0
4. Berikan penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik T = Masalah teratasi
dari dokter. - Klien mengatakan sudah bisa tidur
5. Posisikan klien untuk memfasilitasi kenyamanan - Klien mengatakan mual berkurang
O:
- TD 120/90 mmHg, nadi 74 x/menit, RR 21 x/menit,
suhu 36 C.
- Klien tidak tampak sesak napas
- Klien tidak tampak menggunakan O2 nasal kanul
- Klien tidak tampak gelisah dan meringis
A: Masalah Masalah nyeri akut teratasi
P: sudahi intervensi

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2. Gangguan pola tidur

Waktu Implementasi
21/03/2022 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
12.00 2. Identifikasi factor pengganggu tidur (fisik dan/psikiologis)
3. Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur
(kopi, the, alcohol)
4. Modifikasi lingkungan (pencahayaan, kebisingan, tempat tidur)
5. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
6. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (pijat,
pengaturan posisi)
Evaluasi Paraf
Jam 13.00 Githa
S:
- Klien mengatakan belum dapat mengerti secara pasti
faktor penyebab masalah yang mengakibatkan
gangguan pola tidur
- Klien mengatakan tidak suka kopi hanya suka teh
- Kien mengatakan akan mengatur cahaya yang lebih
redup
- Klien mengatakan masih belum tau bagaimana cara
menghilangkan stress sebelum tidur agar nyenyak
- Saat dilakukan teknik distraksi atau guided imaginary
klien mengatakan belum pernah mencoba
O:
- Klien belum bisa tidur tepat waktu
 - TD 130/90 mmHg, nadi 74 x/menit, RR 20 x/menit,
suhu 36,6 °C.
- Klien tidak tampak menggunakan bantuan O2
A: Masalah gangguan pola tidur belum teratasi.
P: Ulangi intervensi 1-6
22/03/2022 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur Jam 13.00 Githa
12.00 2. Identifikasi factor pengganggu tidur (fisik dan/psikiologis) S:
- Klien mengatakan telah memahami faktor penyebab
3. Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur
masalah yang mengakibatkan gangguan pola tidur
(kopi, the, alcohol) - Klien mengatakan tidak suka kopi hanya suka teh
4. Modifikasi lingkungan (pencahayaan, kebisingan, tempat - Kien mengatakan telah mengatur cahaya yang lebih
tidur) redup
5. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur - Klien mengatakan telah mengetahui bagaimana cara
6. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (pijat, menghilangkan stress sebelum tidur agar nyenyak
salah satu caranya yaitu dengan guided imaginary yang
pengaturan posisi)
telah diajarkan
O:
- Wajah klien sudah sedikit agak segar
- TD 120/90 mmHg, nadi 76 x/menit, RR 20 x/menit,
suhu 35,6 °C.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Ulangi intervensi
23/03/2022 1. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (pijat, Jam 23.00 Githa
10.00 pengaturan posisi) S:
2. Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai - Klien mengatakan pola tidur sudah membaik dan
teratur meskipun durasi waktu tidak terlalu lama
kesepakatan
namun sesuai jadwal
3. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat - Klien menerima penjelesan dan edukasi dari perawat
dengan seksama supaya diterapkan ketika sudah di
rumah
O:
- Klien sudah tampak lebih segar dan tidak lemas
- TD 130/80 mmHg, nadi 74 x/menit, RR 21 x/menit,
suhu 35,3 °C.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: intervensi dilanjutkan