Nama Mahasiswa : Natasya Nanda Wahyu Arista

NIM : 202001160

I. Identitas Klien
Nama : Nn. S No. RM : 18****
Umur : 24 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 03 November 2017
Pendidikan : SMP Tanggal Pengkajian : 20 November 2017
Alamat : Suboh, Situbondo Sumber Informasi : Keluarga dan
rekam medis klien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
COB + SDH+ICH (s)+ post op craniotomy Evak SDH ICH+ Decompresi

2. Keluhan Utama:
-

3. Riwayat penyakit sekarang:

Klien datang ke rumah sakit dr. Soebandi dengan rujukan dari rumah sakit
rizani, pasien datang dengan penurunan kesadaran, klien mengalami
kecelakan yang mengakibatkan trauma kepala atau cedera otak berat
sehingga klien direncanakan dilakukan operasi. Klien datang ke IGD dr.
Soebandi tanggal 03 November dan setelah operasi klien dibawa ke ruang
Gardena. Saat ini klien mengalami penurunan kesadaran dan terpasang
trakeostomi.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga mengatakan klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit akibat
kecelakaan maupun sakit
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat,
makanan, plester, dll.
c. Imunisasi:
Keluarga mengatakan klien telah mendapatkan imunisasi lengkap
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
- Klien merupakan Ibu Rumah Tangga, selain itu setiap hari klien
mengantarkan dan mejaga anaknya di sekolah.
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien menyukai makanan yang
bercita rasa pedas.
e. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien menggunakan obat yang dibeli di
warumg-warung dan obat yang diberikan dari resep dokter

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga klien mengatakan jika anggota keluarga yang lain tidak memiliki
riwayat penyakit yang yang berat/kronis.
Genogram:

Keterangan:

= laki-laki = garis keturunan = meninggal

= perempuan = garis pernikahan = tinggal serumah

= klien

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit melakukan aktivitas dan
menjaga kesehatannya. Keluarga klien mengatakan saat sakit langsung
dibawa ke pelayanan kesehatan.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
a. Antropometeri
Tidak terkaji
b. Biomedical sign :
Tanda biomedis yang dapat dilihat pada Nn. S antara lain:
1) Hemoglobin 10,6 gr/dL
2) Leukosit 7,7 109/L
3) Hematokrit 31,8 %
4) Albumin 2,9 gr/dL
 c. Clinical Sign :
1. Warna rambut hitam
2. Turgor kulit baik
3. Konjungtiva anemis
4. Nafsu makan kurang, namun tidak adanya mual muntah
d. Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Saat di RS
Makanan
1. Frekuensi makan 3 kali/hari 3 kali/hari, jam
menyesuaikan dengan
pembagian makanan dari
RS
2 Porsi makan 1 piring/makan 1/4 piring/makan
3 Varian makanan Nasi putih, ikan laut, tahu, Sesuai diit makanan yang
tempe, telur, sayur- diberikan di rumah sakit
sayuran, daging, buah
4 Nafsu makan Baik kurang
5 Keluhan makan - -
Minuman
1 Jumlah - +/- 200 ml
2 Jenis air putih susu
3 Keluhan minum - -

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat di Rumah Sakit
1 Frekuensi - -
2 Jumlah - 1500 cc
3 Warna - Jernih kekuningan
4 Bau - Bau khas urin : Amoniak
5 Karakter - Encer
6 Bj - -
7 Alat bantu - Dibantu dengan menggunakan
alat (kateter)
8 Kemandirian - Dibantu keluarga
9 Lain-lain - -

BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi - -
2 Jumlah - -
3 Konsistensi - -
4 Warna - Kuning
5 Bau - Bau khas feses
6 Karakter - -
7 Bj - -
8 Alat bantu - Dibantu dengan menggunakan
alat (pampers)
9 Kemandirian - Dibantu keluarga
Lain-lain - -
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Klien dapat makan/ minum, berpindah, dan melakukan mobilitas di tempat
tidur secara mandiri, namun untuk berpakaian dan toiletting klien dibantu
oleh keluarga (Partial care).
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri

a. Status Oksigenasi :
Klien dapat bernapas secara spontan dengan menggunakan alat bantu
pernapasan dengan frekuensi pernapasan 20 x/menit
b. Fungsi kardiovaskuler :
klien memiliki tekanan darah 110/80 mmHg dan nadinya adalah 84 x/
menit.
c. Terapi oksigen :
Klien tidak menggunakan terapi oksigen saat dirawat di ruang Gardena.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pola tidur &
No. Sebelum MRS Saat di RS
Istirahat
1 Siang hari (durasi) 12.00-13.00 (1 jam) -
2 Malam hari (durasi) 22.00-05.00 (7 jam) -
Segar setelah bangun Tidak segar setelah bangun,
3 Kualitas
tidur lemas
Kondisi bising di RS, mudah
4 Gangguan tidur -
bangun saat tidur.

6. Pola kognitif & perceptual

a. Fungsi Kognitif dan Memori : -
b. Fungsi dan keadaan indera :
- Mata : tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, mata
sebelah kiri tidak dapat membuka
- Hidung : tampak kotor
- Telinga : Tidak terdapat pembengkakan, telinga simetris, tampak
kotor.
- Pengecap : simetris, kotor.
- Peraba : pasien dapat menerima rangsangan
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan perawatan diri

7. Pola persepsi diri

a. Gambaran diri :
pasien tidak dapat diajak komunikasi
b. Identitas diri :
 pasien tidak dapat diajak komunikasi
c. Harga diri :
Tidak terkaji
d. Ideal Diri :
Tidak terkaji
e. Peran Diri :
peran diri pasien sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga.
Interpretasi :
Pola persepsi diri klientidak dapat terkaji dengan baik. Ada gangguan pada
persepsi dirinya.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Tidak terkaji

9. Pola peran & hubungan

Peran diri pasien sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga
Interpretasi: Klien mengalami perubahan peran dan hubungan semenjak
sakit

10. Pola manajemen koping-stress

Tidak terkaji.

11. System nilai & keyakinan

keluarga mengatakan saat sakit klien tidak dapat melakukan shalat 5 waktu
seperti biasanya
Interpretasi : Terdapat gangguan dalam pemenuhan kebutuhan ibadah
pasien. Pasien tidak dapat melakukan ibadah sesuai keyakinannya seperti
sebelum pasien sakit.

IV. Pemeriksaan Fisik

Pengkajian tanggal 20 November 2017
Keadaan umum:
Lemah
Interpretasi :
Tanda vital:
a. TD : 110/80 mmHg
b. Nadi : 84 x/menit
c. RR : 20 x/mnt
d. Suhu : 36,3 °C
GCS : (EVM 3-x-5)
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
I: Bentuk kepala simetris, terdapat luka bekas operasi
P: Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
2. Mata
I: Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis. Klien
tidak menggunakan alat bantu penglihatan, terdapat pembengkakan di
mata sebelah kiri
P: tidak teraba benjolan abnormal pada kedua mata
3. Telinga
I: Bentuk telinga simetris, tampak kotor, tidak ada jejas, tidak ada benjolan.
P: Tidak ada nyeri tekan pada aurikel dan tragus teling
4. Hidung
I: Hidung simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada hipermukus.
P: Tidak ada nyeri tekan pada hidung
5. Mulut
I: Mulut kotor, mukosa bibir lembab, gigi lengkap dan kotor.
6. Leher
I: terpasang trakeostomi
P: tidak teraba benjolan abnormal
7. Dada
a. Jantung
I: Bentuk simetris, tidak terlihat adanya jejas
P: tidak teraba benjolan atau massa
P: pekak
A: S1 S2 tunggal
b. Paru-paru
I: Bentuk dada simetris, pernapasan reguler dengan RR 20 x/menit, tidak
ada jejas, tidak tampak benjolan abnormal
P: tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan
P: Sonor pada seluruh lapang paru
A: Vesikuler pada seluruh lapang paru, tidak ada suara tambahan
8. Abdomen
I: Abdomen berbentuk simetris, flat, tidak ada jejas, tidak terdapat
pembesaran abdomen (ascites)
A: bising usus terdengar 6 kali/menit
P: Tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen
P: Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen
9. Urogenital
Klien menggunakan alat bantu kateter.
10. Ekstremitas
Ekstrimitas atas
a. I: Bentuk simetris, tidak ada benjolan dan lesi, terpasang infus pada
tangan kiri, klien tampak pucat.
P: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan, akral teraba hangat.
Ekstremitas bawah
I: Bentuk simetris, tidak ada benjolan dan lesi pada kedua kaki, klien tampak
pucat.
 P: Tidak terdapat edema, tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada
ekstremitas bawah, akral teraba hangat.
b. Akral hangat
+ +
+ +
c. Oedema
- -
- -
11. Kulit dan kuku
I: Kulit warna sawo matang, klien tampak pucat, tidak ada benjolan, lesi,
ataupun clubbing finger.
P: Tidak ada nyeri tekan pada kulit, turgor kulit elastis, CRT < 3 detik.
12. Keadaan lokal
Klien terpasang infus pada tangan kiri.

V. Terapi
Inf. PZ 500 cc
RDS 500 cc
Inj. Levofloxacine 1x750
p/o ranitidin 2x1
antrain 3x1
phenytoin 3x1
flumucyl 3x1

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal (Rujukan) Hasil
(Hari/Tanggal)
Nilai Satuan Rabu, 17 November
2017
1 Hematologi
Lengkap (HLT)
Hemoglobin 12,0-16,0 gr/dL 10,6
Lekosit 4,5-13,0 109/L 7,7
Hematokrit 36-46 % 31,8
Trombosit 150-450 109/L 280
Laju Endap Darah 0-25 mm/jam 35/62

Jember, 20 November 2017

Pengambil Data,

Chairun Nisak, S.Kep.

NIM 132311101014
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: - Jaringan otak Ketidakefektifan
perfusi jaringan
DO: rusak
cerebral
- pasien tampak mengalami
penurunan kesadaran Aliran darah ke
- Pasien tidak bisa untuk otak menurun
diajak berkomunikasi
Oksigen menurun

Gangguan
metabolisme

Asam laktat
meningkat

perfusi jaringan
tidak efektif
cerebral
2. DS:- Intrakranial Pola nafas tidk
DO: ↓ efektif
a. pasien terlihat sesak Jaringan otak
b. pasien tampak kesakitan rusak
c. TD: 90/ 60, RR: 24, nadi:
100, kejang
d. Terpasang trakeostomi ↓
Obstruksi jalan
nafas

Pola nafas tidak

efektif
3. Ds :- peningkatan TIK Hambatan
DO: mobilitas fisik
- Pasien tampak lemah girus medialis
- Pasien mengalami lobul temporals
 penurunan kesadaran bergeser

herniasi unkus

penurunan
kesadaran

hambatan
mobilitas fisik
4. DS:- Perubahan fungsi Defisit perawatan
DO:
diri
- pasien tampak dibantu
keluarganya saat Imobilisasi
pemenuhan adl nya
- pasien tampak tidak bisa perawatan diri
melakukan secara mandiri kurang

Defisit perawatan
diri
5 DS : - Tindakan Nutrisi kurang dari
DO : pembedahan
Kebutuhan Tubuh
- Klien terpasang NGT

Terpasang
trakeostomi dan
NGT

Batuk tidak
produktif

Asam lambung
meningkat mual

Intake oral
berkurang

Nutrisi kurang dari

Kebutuhan Tubuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal
. perumusan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan tidak efektif cerebral 20 November 2017
berhubungan dengan aliran darah ke otak menurun
2. Pola nafas tidak efektif behubungan dengan obstruksi 20 November 2017
jalan nafas
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan 20 November 2017
penurunan kesadaran ditandai dengan pasien tidak
mampu berjalan, pasien lemah, lesu
4. defisitperawatandiri (eliminasi) 20 November 2017
berhubungandenganimobilisasiberhubungandenganpasie
ntidak mampu memenuhi kebutuhannya secara mandiri,
pasien terpasang selang manual
5. Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan 20 November 2017
dengan tindakan pembedahan pemasangan trakeostomi
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
O (NOC)
1 perfusi jaringan tidak efektif cerebral NOC: Monitor Tekanan Intra Kranial
berhubungan dengan aliran darah ke 1.   Status sirkulasi 1. Catat perubahan respon klien terhadap
otak menurun 2.   Perfusi jaringan serebral stimulus/rangsangan
Kriteria hasil: 2. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap
1. Status sirkulasi dengan aktivitas
indikator: 3. Monitor intake dan output
 Tekanan darah sistolik dan 4. Pasang restrain, jika perlu
diastolik dalam rentang 5. Monitor suhu dan angka leukosit
yang diharapkan 6. Kaji adanya kaku kuduk
 Tidak ada ortostatik 7. Kelola pemberian antibiotic
hipotensi 8. Berikan posisi dengan kepala elevasi 15-25O dengan
 Tidak ada tanda tanda leher dalam posisi netral
PTIK 9. Minimalkan stimulus dari lingkungan
2.   Perfusijaringanserebralr : 10. Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk
 Klien mampu meminimalkan peningkatan TIK
berkomunikasi dengan 11. Kelola obat-obat untuk mempertahankan TIK dalam
jelas dan sesuai ke- batas spesifik
mampuan
Monitoring Neurologis (2620)
 Klien menunjukkan
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk
perhatian, konsentrasi,
pupil
dan orientasi
2. Monitor tingkat kesadaran klien
 Klien mampu memproses
3. Monitor tanda-tanda vital
informasi
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah
 Klien mampu membuat
5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
keputusan dengan benar
6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
 Tingkat kesadaran klien 7. Observasi kondisi fisik klien
membaik

2 Pola nafas tidak efektif behubungan
dengan obstruksi jalan nafas
3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan penurunan kesadaran
NOC
kriteria hasil:
1. suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu;
2. irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal (16-20x/menit);
3. tidak terdapat penggunaan
otot bantu pernapasan;
4. tidak menggunakan alat
bantu oksigen;
5. tidak terdapat pernapasan
cuping hidung;
6. TTV dalam batas normal (TD:
120/80, RR 16-20x/mnt, Nadi
80-100x/mnt, Suhu 36,5-
37,5oC).
NOC :
1. Joint Movement : Active
TerapiOksigen (3320)
1. Bersihkan jalan nafas dari secret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai instruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanuloksigen, dan humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktivitas dan tidur
1. Monitor respirasi dan status O2
2. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
3. Berikan posisi yang nyaman yaitu semifowler
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
oksigen binasal 5 lpm melalui trakeostomi
NIC: Exercise therapy: ambulation
1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Mobility Level 2. Monitor tanda vital sebelum dan sesudah latihan
3. Self care : ADLs 3. Ajarkan pasien tentang teknik ambulasi
4. ransfer performance 4. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
kriteria hasil: bantuan jika diperlukan
1. Klien meningkat dalam 5. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
aktivitas fisik ambulasi sesuai kebutuhan
2. Mengerti tujuan dari 6. Berikan alat bantu jika klien membutuhkan
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
Senin, 20 November 1. mencatat perubahan S: -
2017 respon klien ketika O:
Pukul diberi rangsangan - pasiem belum bisa diajak komunikasi
07.05 2. memonitor intake dan - pasien terpasang infus
output klien  RDS (500 ml/ 12 jam)
3. memonitor suhu  PZ (500 ml/12 jam)
4. memonitor ukuran, - Suhu 37,3o C
kesimetrisan, reaksi - Pasien mengalami penurunan
dan bentuk pupil kesadaran
5. memonitor tingkat A: masalah belum teratasi
kesadaran klien P: lanjutkan intervensi

Selasa, 10 1. mencatat perubahan S: -

november 2017 respon klien ketika O:
Pukul diberi rangsangan - pasien terpasang restrain
12.50 2. memonitor intake dan - pasien terpasang infus
output klien  RDS (500 ml/ 12 jam)
3. memonitor suhu  Aminofluide (500 ml/12 jam)
4. memonitor ukuran, - Suhu 37,6o C
kesimetrisan, reaksi - Pupil isokor
dan bentuk pupil A: masalah belum teartasi
5. memonitor tingkat P: lanjutkan intervensi
kesadaran klien

1. mencatat perubahan S: -
Jum’at , 11 respon klien ketika O:
november 2017 diberi rangsangan - pasiem belum bisa diajak komunikasi
Pukul 2. memonitor intake dan - pasien terpasang infus
15.40 output klien  RDS (500 ml/ 12 jam)
3. memonitor suhu  Aminofluide (500 ml/12 jam)
4. memonitor ukuran, - Suhu 37,4o C
kesimetrisan, reaksi - Pasien mengalami penurunan
dan bentuk pupil kesadaran
5. memonitor tingkat A: masalah belum teartasi
kesadaran klien P: lanjutkan intervensi

Diagnosa : Hambatan Mobilitas Fisik

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
Senin, 20 1. Memonitor tanda vital S: -
November 2017 pasien O:
Pukul 2. mengajarkan keluarga - keluarga mengerti (senyum)
07.05 tentang teknik ambulasi - Pasien tidak berpindah posisi karena
3. mengajarkan keluarga tidak sadar
bagaimana merubah posisi - Tanda-tanda vital
dan berikan bantuan jika Td : 100/70, nadi: 78, RR: 24
diperlukan A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

Selasa , 10 1. mengajarkan keluarga S: -

 november 2017 tentang teknik ambulasi O: Pasien tidak berpindah posisi karena
Pukul 2. memonitor tanda-tanda tidak sadar
12.50 vital - Tanda-tanda vital
3. mengajarkan keluarga Td : 90/60, nadi: 80, RR: 24
bagaimana merubah posisi A: masalah belum teartasi
dan berikan bantuan jika P: lanjutkan intervensi
diperlukan

1. mengajarkan keluarga S: -
Jum’at , 11 tentang teknik ambulasi O: : Pasien tidak berpindah posisi karena
november 2017 2. mengajarkan keluarga tidak sadar
Pukul bagaimana merubah posisi - Tanda-tanda vital
15.40 dan berikan bantuan jika Td : 90/60, nadi: 80, RR: 24
diperlukan A: masalah belum teartasi
P: lanjutkan intervensi

Diagnosa : Defisit Perawatan Diri

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
Senin, 9 20 1. Membantu perawatan diri S: -
November 2017 pasien O: keluarga pasien terlihat mengerti
Pukul 2. Mengajarkan kepada (senyum)
07.05 keluarga managemen A: Masalah belum teratasi
perawatan diri yang benar P: Lanjutkan intervensi

Selasa , 10 3. Membantu perawatan diri

november 2017 pasien S: -
Pukul 4. Mngajarkan kepada O: keluarga pasien terlihat mengerti
12.50 keluarga managemen (senyum)
perawatan diri yang benar A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Jum’at , 11 1. Membantu perawatan diri
november 2017 pasien S: -
Pukul 2. Mngajarkan kepada O: keluarga pasien terlihat mengerti
15.40 keluarga managemen (senyum)
perawatan diri yang benar A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi