FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Risyda Zakiyah Hanim

NIM : 142311101134
Tempat Pengkajian : Ruang Seruni

I. Identitas Klien
Nama : Tn. S Pekerjaan : kuli bangunan
TTL : 25 maret 1995 Status Perkawinan : Belum Menikah
Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal MRS : 7 Juni 2018
Agama : Islam Tanggal operasi : 8 juni 2018
Pendidikan : SMP Tanggal : 11 Juni 2018
Pengkajian
Alamat : Dsn Krajan, Silo, Sumber Informasi : Pasien, Keluarga,
Jember dan Rekam Medis
No. RM : 21xxxx

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Fraktur Humerus (D) + pedis (D) digity 1
2. Keluhan Utama:
Anggota badan yang patah sulit digerakkan dan sakit P: patah tulang, Q:
ditusuk – tusuk, R: lengan atas sebelah kanan, S: 3, T: hilang timbul.
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien tiba di rumah sakit dr. Soebandi Jember dengan keadaan kesakitan
dan luka – luka karena habis kecelakaan. Pasien awalnya pulang dari
bekerja sebagai kuli bangunan, sepulang dari kerja pasien mengalami
kecelakaan tabrakan dengan sepeda motor, pasien langsung dibawa ke
IGD RS Soebandi Jember pasien dipasang infus di tangan sebelah kiri.
Pasien mengatakan tidak ingat bagaimana jatuhnya saat kecelakaan
dulu.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan jika sebelumnya tidak memiliki penyakit seperti
darah tinggi, jantung, diabetes maupun ginjal. Biasanya pasien hanya
pusing – pusing dan demam biasa.
Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018
 b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan
maupun plester
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan bahwa sudah lupa terhadap status imunisasinya.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Sebelum sakit pasien merupakan seseorang dengan tipe pekerja keras,
semua aktivitas dilakukannnya, tidak enak kalau diam, sehari – hari
pasien bekerja sebagai kuli bangunan.
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengaku jika sakit membeli obat di warung seperti paramex,
dll.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit
seperti hipertensi, diabetes, ginjal, maupun jantung.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Genogram:

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Meninggal
Tinggal dalam satu rumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga pasien ketika ditanya tentang sakitnya apa
mengatakan tidak tahu dengan kondisinya saat ini, dan bagaimana
melakukan perawatannya agar cepat pulih. Biasanya pasien kalau sakit
membeli obat ke warung
Interpretasi : pasien dan keluarga tidak memiliki pengetahuan yang cukup
tentang kondisinya

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
TB : 160 cm
BB: 62 kg
IMT= BB/TB2
= 62/1,602 = 62/ 2,56 = 24,22
Interpretasi :
Range IMT
- Kurus [Berat] < 17,0
- Kurus [Ringan] 17,0-18,4
- Normal 18,5-25,0
Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018
 - Gemuk[Ringan] 25,1-27,0
- Gemuk[Berat] 27<
Pada pasien didapatkan IMT 24,22, sehingga berat badan pasien
dalam rentang normal
- Biomedical sign :
Hemoglobin : 10,4 gr/dL Natrium : 135,5 mmol/L
Hematokrit : 29,5 % Kalium : 3,15 mmol/L
9
Lekosit : 7,3 10 /L Clorida : 105,5 mmol/L
Trombosit : 179 109/L Calsium : 2,06 mmol/L

Interpretasi : pasien mengalami penurunan kadar hemoglobin

dibawah normal (n : 13,5-17,5 gr/dL) Hematokrit (n= 41-53),
Kalium (3,5-5 mmol/L) dan kalsium (2,15-2,57 mmol/L)

- Clinical Sign :
- Konjungtiva anemis
- Sklera tidak ikterik
- Kesadaran compos mentis
- GCS E4, V5, M6
- CRT < 2 detik
Interpretasi : pasien dalam tingkat kesadaran baik
- Diet Pattern
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Saat di RS
Makanan
1. Frekuensi makan 2-3 kali/hari, teratur 2-3 kali
2 Porsi makan 1 piring/makan ½ piring/makan
3 Varian makanan Nasi putih, ikan laut, Sesuai diit makanan yang
tahu, tempe, telur, sayur- diberikan di rumah sakit
sayuran, daging, buah.
4 Nafsu makan baik Kurang
5 Keluhan makan - Menu makanan kurang
berasa
Minuman
1 Jumlah +/- 1600 ml +/- 500 ml
2 Jenis Air putih, teh Air putih
3 Keluhan minum - -
Interpretasi: Terdapat penurunan nafsu makan dan minum serta asupan
nutrisi. Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan kuantitas
makan pada saat sakit.
3. Pola eliminasi:
BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat di Rumah Sakit
1 Frekuensi 3-4 kali/hari 3 kali/hari

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 2 Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
3 Warna Jernih kekuningan Jernih kekuningan
4 Bau Bau khas urin : Amoniak Bau khas urin : Amoniak
5 Karakter Tidak terkaji Tidak terkaji
6 Bj Tidak terkaji Tidak terkaji
7 Alat bantu Tidak menngunakan alat Tidak menggunakan alat bantu
bantu
8 Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
9 Protein Tidak terkaji Tidak terkaji
10. Keton Tidak terkaji Tidak terkaji
11. Leukosit Tidak terkaji Tidak terkaji
makros
12. Blood makros Tidak terkaji Tidak terkaji
BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 1-2 kali/hari 1 kali / tidak sama sekali
2 Jumlah - -
3 Konsistensi Padat Padat
4 Warna Kuning kuning
5 Bau Bau khas BAB Bau khas BAB
6 Karakter Tidak terkaji Tidak terkaji
7 Bj - -
8 Alat bantu - -
9 Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
Lain-lain - -
Interpretasi : Saat sakit klien mengalami penurunan dalam hal pola
eliminasi,terdapat perubahan pada eliminasi alvi
Balance cairan: - (pasien tidak terpasang kateter urin)

4. Pola aktivitas & latihan

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
- Fungsi kardiovaskuler : TD= 110/80 mmHg, N= 82 x/menit
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
No. Pola tidur & Sebelum MRS Saat di RS
Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018
 Istirahat
Siang hari
1 12.00-13.00 (1 jam) 09.00-10.00 (1 jam)
(durasi)
Malam hari 09.30-04.00 (5 jam 30
2 ±23.00-04.00 (5 jam)
(durasi) menit)
Tidak segar karena sering
3 Kualitas Segar setelah bangun tidur
terbangun saat malam hari
Kondisitidak nyaman di RS,
4 Gangguan tidur -
sakit di tangan bekas operasi
Interpretasi: Kuantitas dan kualitas tidur klien menurun, terdapat
perubahan pola tidur.

6. Pola kognitif & perceptual

Pasien tidak mengalami penurunan kognitif dan memori. Pasien dapat
mengenal tempat, waktu dan orang dengan baik.
Fungsi dan keadaan indera:
Pasien memiliki fungsi dan keadaan indera yang baik, kelima fungsi
indra klien tidak mengalami gangguan. Fungsi penglihatan, penciuman,
perabaan dan perasa masih normal
Interpretasi: Fungsi kognisi dan memori pasien tidak mengalami
penurunan

7. Pola persepsi diri

Hubungan pasien dengan keluarganya baik, pasien mulai berkurang kekuatan
fisiknya karena lemas. Pasien selalu ditemanin oleh tunangannya dirumah
sakit.
a. Gambaran diri
Gambaran diri klien tidak mengalami gangguan,
b. Identitas diri
Pasien menyadari identitas dirinya sebagai laki-laki
c. Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan kondisi dirinya, klien mempercayakan
kondisinya kepada tim kesehatan.
d. Ideal Diri
Pasien menginginkan dirinya cepat sembuh dan dapat beraktivitas
normal kembali.
e. Peran Diri
Pasien menyadari dengan kondisinya yang sakit, ia menjadi semakin
menambah beban keluarganya
Interpretasi: Pola persepsi diri klien dapat terkaji dengan baik. Tidak ada
gangguan pada persepsi dirinya.

8. Pola seksualitas & reproduksi

- Pasien menyadari dirinya sebagai laki-laki

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 - Pasien belum menikah dan sekarang berusia 23 tahun
Interpretasi : pola seksualitas masih tercukupi

9. Pola peran & hubungan

- Pasien dalam keluarga sebagai seorang anak
- Hubungan dengan keluarga baik
- Hubungan dengan tetangga tidak ada konflik
Interpretasi : pasien tidak mengalami gangguan antara hubungannya
dengan sesama.

10. Pola manajemen koping-stress

- Pasien selalu masih bersyukur dengan sakit yang dideritanya
- Pasien sekarang pasrah kepada ALLAH dan tim medis agar
kesehatannya membaik.
- Pasien selalu menceritakan penyakitnya kepada tunangannya dan
keluarganya
11. System nilai & keyakinan
Sebelum sakit pasien menjalankan ibadahnya dengan teratur dan setelah
sakit pasien sedikit kesulitan untuk ibadah tetapi pasien tidak lupa untuk
selalu beristighfar kepada Allah SWT
Interpretasi : pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan religiusitasnya.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Kesadaran compos mentis
GCS E4, V5,M6
Pasien tampak lemah
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36oC

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
I : Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, distibusi rambut merata,
rambut terlihat berminyak, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala
berminyak dan sedikit berbau, tidak ada lesi pada kulit kepala
P: Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
2. Mata
Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018
 I: Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor (kanan:3+/kiri:3+),
konjungtiva anemis. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan,
pasien dapat melihat dengan jelas
P: Tidak terdapat nyeri tekan pada mata
3. Telinga
I: Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada serumen, tidak
ada benjolan.
P: Tidak ada nyeri tekan pada telinga pasien
4. Hidung
- I: Hidung simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada hipermukus, Lubang hidung :
tidak ada sumbatan, tidak ada perdarahan
P: Tidak ada nyeri tekan pada hidung
5. Mulut
I: Mulut sedikit kotor, mukosa bibir lembab dan tidak terlihat sianosis, gigi
lengkap.
Lidah : warna merah muda, tidak ada bercak putih, sedikit kotor
6. Leher
I: Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan, tidak ada jejas, tidak terdapat
bendungan vena jugularis.
P: tidak terdapat nyeri tekan pada leher, pulsasi nadi karotis kuat dan
reguler
7. Dada
Jantung
I: Bentuk simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis
P: Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba
P: Pekak
A: S1 S2 tunggal tidak ada suara tambahan
Paru-paru
I: Bentuk dada normo cest, terdapat retraksi intercosta maksimal,
ekspansi paru simetris, tidak ada jejas dan lesi.
P: tidak terdapat nyeri tekan.
P: Sonor
A : vesikuler

Rh: - - Wh:
- -

8. Abdomen
I: Abdomen berbentuk flat, bersih, tidak terdapat pembesaran abdomen
(ascites).
A: Bising usus terdengar 8 kali/menit +
P: tidak terdapat nyeri tekan
Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018
 P : Timpani

9. Urogenital
Inspeksi
- Tidak ada benjolan atau masa pada vesica urinaria
- Adanya nyeri tekan pada daerah vesica urinaria
10. Pasien bisa BAK
11. Ekstremitas
Ekstrimitas atas
I: terdapat patah tulang pada lengan kanan, tangan kanan pasien
tampak memakai gendongan
P: terdapat nyeri tekan pada humerus (D) dan tidak krepitasi pada
tangan.
Ekstremitas bawah
I:, terdapat luka pada jari kelingking pasien sebelah kanan
P: terdapat nyeri pada jari kaki.
Kekuatan otot: Kedua ekstremitas atas dan ekstremitas bawah klien
tampak luka, pasien tidak mampu melawan beban yang diberikan olah
perawat pada tangan kanan
5555 4444
5555 5555
Akral:
Ah Ah
Ah Ah
Oedema:
- -
- -

12. Kulit dan kuku

I: Kulit warna putih, tidak ada benjolan, lesi, ataupun clubbing finger,
kuku pasien tampak kotor dan panjang
P: Tidak ada nyeri tekan pada kulit, kulit kering, turgor kulit elastis, CRT <
2 detik.
13. Keadaan lokal
Tidak ada kondisi yang spesifik, klien tampak lemah.

PENGKAJIAN B1-B6
1. B1 (Breathing)
I: Dada tidak ada jejas, retraksi dada, dada kanan dan kiri simetris, pasien tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, pasien tidak menggunakan O2.
P: tidak ada nyeri tekan
P : suara perkusi sonor
A: tidak ada suara nafas tambahan

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

2. B2 (Bleeding)
I: Ictus cordis tidak tampak, tidak ada jejas, dan tidak ada pembesaran vena
jugularis.
P: tidak ada nyeri tekan
P : suara perkusi pekak
A: Reguler BJ I BJ II

3. B3 (Brain)
Tingkat kesadaran compos mentis,
GCS 456, E4V5M6:
E4= pasien dapat membuka mata spontan
V5= pasien dapat berkomuniaski dan menjawab pertanyaan
M6= Pasien melakukan perintah untuk mengangkat tangan dan kaki
Reaksi pupil terhadap cahaya positif
Pola tidur mengalami penurunan, sering terbangun.
Pasien tidak mengalami penurunan kognitif dan memiliki Kekuatan otot 5

4. B4 (Bledder)
Pasien dapat BAK secara dengan dibantu keluarga menuju toiletnya.
5. B5 (Bowel)
Mulut tidak ada lesi, mukosa lembab, kebersihan mulut kurang terjaga,
Abdomen:
I: tidak terdapat benjolan, abdomen flat
A: Bising usus terdengar
P : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
P: timpani
Saat di RS, pasien mengalami pernurunan nafsu makan.
BB: 62 kg, TB: 160, BAB: BAB 1 kali
6. B6 (Bone)
Terdapat bekas operasi dan patah tulang pada ektremitas atas kanan dan jari
kelingking pada ektremitas bawah kanan

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

V. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No Jenis Nilai normal Hasil
pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 11 juni 2018
Hematologi
Hematologi Lengkap (HLT)
1. Hemoglobin 13,5-17,5 gr/dL 10,4
2 Lekosit 4,5-11 10o/L 7,3
3 Hematokrit 41-53 % 29,5
4 Trombosit 150-450 10o/L 179
Faal Hati
1 albumin 3,4-4,8 Gr/dL 2,8
Elektrolit
1 Natrium 135-155 Mmol/dL 135,5
2 Kalium 3,15 Mmol/dL 3,5-5
3 Clorida 105,5 Mmol/dL 90-110
4 calsium 2,06 Mmol/dL 2.15-2,57

11 Juni 2018
Pengambil Data

Risyda Zakiyah Hanim

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

No Jenis Farmako dinamik Dosis Rute Indikasi dan Efek samping Implikasi
Terapi dan Kontraindikasi Keperawatan
Farmakokinetik
2 Infus PZ Natrium merupakan 500cc IV Indikasi : hiponatremia karena Demam 2. Iritasi/ Pantau
Natrium kation utama dalam kekurangan ion tersebut dapat infeksi pada tempat pemberian
Chlorida cairan ekstraseluler mencegah retensi air sehingga injeksi 3. Trombosis/ cairan infus
0,9 % dan memegang dapat menyebabkan dehidrasi Flebitis yang meluas setiap hari 24
peranan penting pada dari tempat injeksi 4. jam
regulasi tekanan Kontraindikasi : penderita Ekstravasasi
osmotisnya. Sering gagal jantung kongestik, (perembasan/ bocornya
digunakan dalam gangguan fungsi ginjal, cairan intravena atau
infus dengan elektrolit hipoproteinemia, oedem obat ke dalam jaringan
lain. Injeksi NaCl perifer/ pulmonari. Hati-hati sekitar lokasi infus)
langsung masuk ke bila diberikan pada anak-anak
dalam pembuluh dan penderita usia lanjut, pada
darah. • Setelah kasus hipertensi dan toksemia
diinjeksi, NaCl akan dalam kehamilan.
terdistribusi cepat ke
dalam jaringan
melalui pembuluh
darah, serta
dieliminasi melalui
urine
4 Injeksi Menghambat sekresi 2x10 mg IV Indikasi : penderita maag, Sakit kepala, sulit Pantau
Ranitidin asam lambung peningkatan asam lambung, BAB, diare, mual, pemberian obat
luka pada lambung dan mual nyeri perut, gatal-gatal injeksi ranitidin
Kontraindikasi : riwayat pada kulit 2x dalam
alergi ranitidin, ibu menyusui, sehari. Pantau
pemberian ranitidin perlu efek samping

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 diawasi dengan kondisi gagal yang
ginjal ditimbulkan
obat

5 Injeksi Berinteraksi dengan 3x10 mg IV Indikasi : Reaksi Pantau

Santagesik obat Siklosporin & Nyeri akut atau kronik berat anafilaksis/anafilaktoid, pemberian obat
alkohol. seperti sakit kepala, sakit dispnea, urtikaria, injeksi
gigi, tumor, nyeri pasca op angioedema berat atau santagesik 3x
& nyeri pasca cedera; nyeri bronkospasme; aritmia dalam sehari.
berat yang berhubungan kordis, hipotensi & Pantau efek
dengan spasme otot polos syok sirkulasi. samping yang
(akut atau kronik) misalnya ditimbulkan
spasme otot atau kolik yang obat
mempengaruni GIT, pasase
bilier, ginjal, atau saluran
kemih bagian bawah

Kontraindikasi :
Hipersensitivitas pada
santagesik dan hamil.

ceftriaxone 2x1 IV
ketorolac 3x30 IV
Gentamisin 2x1 IV

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS: pasien mengatakan habis Kecelakaan Kerusakan
kecelakaan dan operasi integritas kulit dan
DO: lengan kanan pasien Fraktur ektremitas jaringan
tampak memakai gendongan,
riwayat operasi, riwayat Trauma jaringan
kecelakaan, foto rongent
menunjukkan adanya patah Tindakan bedah
tulang
Kerusakan
integritas kulit dan
jaringan
1 DS: pasien mengatakan Fraktur Nyeri Akut
tangannya yang dioperasi sakit ekstremitas atas
P: patah tulang
Q: ditusuk – tusuk Cidera sel
R: lengan atas sebelah kanan
S: 3 Degranulasi sel
T: hilang timbul mast
DO: lengan kanan pasien
tampak memakai gendongan, Pelepasan
riwayat operasi, riwayat mediator nyeri
kecelakaan, foto rongent
menunjukkan adanya patah Saraf reseptor
tulang menerima
rangsang

Rangsangan ke
korteks serebri

Nyeri akut
DS: pasien mengatakan jumat Fraktur humerus Resiko infeksi
telah menjalani operasi
DO: balutan di ganti setiap 3 Pembedahan
hari sekali, pasien menjalani
kontrol setelah pulang 1 Kerusakan
minggu sekali. integritas kulit dan
jaringan

Post entry bakteri

Resiko infeksi

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 DS: Pasien mengatakan tidak Latar belakang Kurang
mengetahui tentang pendidikan pengetahuan
penyakitnya dan cara
penyembuhannya Perubahan status
DO: pasien tampak kurang kesehatan
mengetahui proses
penyembuhan luka Kurangnya
paparan informasi

Kurang
pengetahuan
3 DO: pasien mengatakan tidak Fraktur Defisit perawatan
mandi beberapa hari selama ekstremitas atas diri: mandi
sakit
DO: pasien tampak sedikit
berbau, kuku pasien tampak Keterbatasan
kotor dan panjang, wajah dalam pergerakan
pasien tampak berminyak.
Kesulitas
melakukan ADL

Defisit perawatan
diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan

perumusan pencapaian
1. Nyeri Akut b.d agen 11 juni 2018 11 juni 2018
cidera fisikal
2 Kerusakan integritas kulit 11 juni 2018 13 juni 2018
dan jaringan
3. Defisit perawatan diri b.d 11 juni 2018 12 juni 2018
nyeri
4 Kurang pengetahuan b.d 11 juni 2018 11 juni 2018
kurangnya informasi
5 Resiko infeksi 11 juni 2018 13 juni 2018

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi keperawatan

Nyeri akut Setelah diberikan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri

1x24 jam, nyeri pasien dapat menurun dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi,
kriteria hasil: karakteristik, durasi, dan intensitas nyeri)
Tingkat nyeri: 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
1. 1. Tanda – tanda vital dalam batas normal ( TD: 3. Pastikan analgesik dipantau dengan ketat
110-120/70-80, N: 60-100. S: 36,5-37,5, RR:
4. Jelaskan pada pasien terkait nyeri yang dirasakan
16-20)
2. Penurunan skala Terapi relaksasi
3. Ekspresi wajah tidak mengerang dan meringis 5. Gambarkan rasional dan manfaat relaksasi seperti nafas
kesakitan 6. Dorong pasien mengambil posisi nyaman

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Ajarkan pasien nutrisi yang mendukung proses
2x24 diharapkan proses penyembuhan kulit dan penyembuhan
2. Lakukan rawat luka
jaringan semakin baik, dengan kriteria hasil: 3. Melatih pasien ROM
2. Kerusakan integritas 1. luka tidak terdapat tanda infeksi
kulit dan jaringan 2. bekas jahitan membaik
3. kekuatan otot meningkat
4. melakukan aktivitas secara mandiri

3 Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tidakan keperawatan 2x24 jam Perawatan kuku:
defisit keperawatan diri teratasi dengan kriteria 1.monitor atau bantu kemampuan perawatan individu
hasil: 2. lembabkan daerah sekitar kuku untuk mencegah

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Perawatan diri kebersihan: kekeringan
1. memperhatikan kuku jari kaki (5) 3. monitor atau bantu pemangkasan kuku dengan
2. memperhatikan kuku tangan (5) kemampuan perawatan individu
3. kuku tampak bersih 4. bersihkan bagian bawah kuku
4. keluarga dapat melakukan seka dengan benar 5. kolaborasi dengan keluarga untuk membersihkan kuku
pasien
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu Bantuan perawatan diri: mandi/ kebersihan
3. cukup terganggu 6. mengajarkan kepada keluarga posisi menyeka yang benar
4. sedikit terganggu 7. memotivasi pasien untuk melatih melakukan perawatan
diri secara mandiri
5. tidak terganggu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Teaching: disease process
1. mengajarkan pasien ROM
1x24, pasien dapat mengerti tentang makanan dan
2. memberi informasi pasien tentang penyakitnya
latihan untuk perawatan patah tulang, dengan 3. memberi informasi kepada pasien makanan yang
kriteria hasil: mempercepat proses penyembuhan
4 Kurang pengetahuan
1. Pasien mengerti tentang penyakitnya
2. Pasien dapat menyebutkan makanan yang
mempercepat proses pertumbuhan kulit, jaringan
dan tulang
3. Pasien dapat mengetahui latihan untuk tangannya
5 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam Infection control
1. Inspeksi kulit adanya iritasi atau robekan kontinuitas
resiko infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil: 2. Kaji kulit yang terbuka terhadap peningkatan nyeri, rasa terbakar,
1. tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, edema, eritema, drainase/bau tidak sedap

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 dolor, fisiolesa) 3. Berikan perawatan kulit dengan steril dan aseptik
4. Tutup dan ganti balutan dengan prinsip steril
2. TTV dalam batas normal Tanda – tanda vital 5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain terkait pemberian obat
dalam batas normal ( TD: 110-120/70-80, N: 60- antibiotik sesuai indikasi
100. S: 36,5-37,5, RR: 16-20)

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa: Nyeri Kronis

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Senin, 11 Risyda JAM: 20.30
Juni, 2018 S: pasien mengatakan bahwa nyerinya berkurang
19.50 1. mengajarkan pasien relaksasi (pasien mampu O: P: luka jahitan dan riwayat operasi, Q: seperti ditusuk – tusuk,
mempraktikkan teknik nafas dalam dengan baik) R: lengan kanan atas,S: slaka nyeri 2, T: hilang timbul, pasien
20.10 tampak tenang, TD 110/70, RR 20, Nadi 78, T 36
2. memberikan analgesik sesuai dosis dan A: nyeri kronis teratasi
indikasi (pasien merasa nyeri berkurang) P: hentikan intervensi dengan tetap pemberian kolaborasi
analgesik dan mengingatkan pasien untuk rileks

Diagnosa: kurang pengetahuan

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Selasa, 12 Risyda JAM: 06.00
Juni 2018 S: pasien mengatakan memahami informasi yang diberikan
05.05 1. memberikan informasi kepada pasien untuk O: pasien dapat menjelaskan kembali informasi yang diberikan
makan putih telur dan ikan ikanan, serta minum A: kurang pengetahuan teratsi
susu. (pasien setuju untuk makan putih telur) P: hentikan intervensi

05.15 2. melatih pasien ROM (pasien dapat melakukan

ROM pada lengan nya)

05.45 3. menjelaskan kepada pasien tentang

penyakitnya (pasien dapat menjelaskan kembali

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 tentang penyakitnya)

Diagnosa: Resiko Infeksi

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Selasa, 12 Risyda JAM: 20.30
Juni, 2018 S: pasien mengatakan lukanya baik-baik saja
20.00 1. mengkaji apakah balutan pasien kotor (balutan O: balutan tampak bersih, tidak terdapat demam, panas,
pasien tampak bersih) penurunan fungsi dan kemerahan.
20.10 2. mengontrol tanda – tanda infeksi (tidak A: resiko infeksi tidak terjadi
adanya demam, kemerahan, panas dan P: lanjutkan intervensi rawat luka
fungsiolesa)
20.15 3. kolaborasi pemberian antibiotik (pemberian
ceftraxon)

Rabu, 13 Risyda Jam 08.30

juni 2018 S: pasien mengatakan lega dan nyaman dengan luka telah
dibersihkan
08.00 1.melakukan rawat luka (balutan tampak bersih, O: luka tampak bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, TD: 115/70,
tidak ada tanda-tanda infeksi) N: 83, S: 36,3, RR: 18
A: resiko infeksi tidak terjadi
P: hentikan intervensi

Diagnosa: defisit perawatan diri: mandi

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Selasa, 12 Risyda JAM: 15.00
juni 2018 S: pasien mengatakan segar

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 14.00 1. mengajarkan keluarga cara menyeka bagian O: kuku pasien tampak bersih, badan pasien tidak berminyak
belakang punggung pasien (keluarga A: defisit perawatan diri: mandi teratasi
membalikkan pasien dengan tangan yang tdak P: hentikan intervensi
sakit sebagai tumpuan)

14.30 2. menyarankan keluarga untuk memotong kuku

pasien (kuku pasien tampak bersih)

14.50 3. memotivasi pasien untuk melakukan ADL

secara mandiri dengan bertahap (pasien
mengatakan bahwa akan melatih sedikit-sedikit
untuk melakukan aktivitas)

Diagnosa: kerusakan integritas kulit dan jaringan

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Selasa, 11 Risyda JAM: 06.00
Juni, 2018 S: pasien mengatakan memahami informasi yang diberikan
1.memberikan informasi kepada pasien untuk O: pasien dapat menjelaskan kembali informasi yang diberikan
05.45 makan putih telur dan ikan ikanan, serta minum A: kurang pengetahuan teratsi
susu (pasien mau untuk makan putih telur dan P: hentikan intervensi
minum susu).

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018