LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN STROKE

DI UNIT GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
BANJARMASIN”

Di Susun Dalam Rangka Menyelesaikan Tugas Mata Kuliah RLE IV Minggu II

Disusun Oleh :

Rody Pratama

113063C117026

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan “Asuhan Keperawatan dengan Stroke di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Suaka Insan
Banjarmasin” merupakan tugas pada Mata Kuliah Related Learning Experience (RLE) IV untuk
minggu III. Laporan Asuhan Keperawatan ini telah selesai disusun dan dipertanggungjawabkan
pada kegiatan UTEK yang dilaksanakan pada hari Selasa, 21 Desember 2020. Laporan ini juga
telah disetujui oleh Preseptor Akademik dan Preseptor Lahan untuk dikumpulkan sebagai bukti
selesainya tugas Asuhan Keperawatan minggu III.

Banjarmasin, 21 Desember 2020

Mahasiswa

Rody Pratama
Menyetujui

Preseptor Akademik Preseptor Lahan

Dyah Trifianingsih, S.Kep., Ners., M.Kep Destrina Dewi Puspasari, S.Kep., Ners

Mengetahui

Koordinator MK. RLE IV

Oktovin, S.Kep., Ners., M.Kep

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

I. PENGKAJIAN
Nama Pengkaji :R
Tanggal Pengkajian : Senin, 07 desember 2020
Jam Pengkajian : 08.00 Wita
A. Biodata pasien
Nama :Tn. T
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Kuliah
Pekerjaan : Mahasiswa
Usia : 20 Th
Status Pernikahan :-
No. RM :-
Diagnosa Medis :-
Alamat :-

B. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien: Ayah
Alamat :-

C. Pengkajian Primer
1) Airway (Jalan nafas)
Sumbatan:
( ) benda asing
( ) darah
( ) bronkospasme
( ) sputum
( ) lendir
( ) Bebas/ tanpa sumbatan
Suara nafas:
( ) Snoring
( ) Gurgling
( ) Stridor
Masalah Keperawatan : Tidak ada

2) Breathing (pernafasan)
Sesak, dengan
( ) aktivitas
 ( ) tanpa aktivitas
( ) menggunakan otot tambahan
Frekuensi :24x/mnt
Irama : ( ) teratur (  ) tidak teratur
Kedalaman : ( ) dalam ( ) dangkal
Batuk : ( ) produktif ( ) non produktif
Sputum : ( ) ada ( ) tidak ada
Warna:......................
Konsistensi:..............
Bunyi nafas:
( ) ronchi
( ) wheezing
( ) crakles
( ) ...........................
Masalah Keperawatan : Tidak ada

3) Circulation (sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi :142x/mnt
Irama : ( ) teratur (  ) tidak teratur
Denyut : ( ) lemah ( ) kuat
TD :90/60mmHg
90+ 120
MAP :  =70 mmHg
3
Ektremitas: ( ) hangat ( ) dingin
Warna Kulit: ( ) cyanosis ( ) pucat ( ) kemerahan
Nyeri dada: ( ) ada ( ) tidak ada
Karakteristik nyeri dada:
( ) menetap
( ) menyebar
(  ) seperti ditusuk tusuk
( ) seperti ditimpa benda berat
CRT : ( ) < 2 detik ( ) > 2 detik
Edema : ( ) iya ( ) tidak
Lokasi edema:
( ) muka
( ) tangan atas
( ) tungkai
( ) anasarka
Eliminasi dan cairan:
BAK:4 x/ hari
Jumlah : ( ) sedikit ( ) banyak (  ) sedang
 Warna : ( ) kuning jernih ( ) kuning kental ( ) putih
Rasa sakit : ( ) iya ( ) tidak
BAB: 1x/ hari
Diare:
( ) iya
(  ) tidak
( ) berdarah
( ) cair
( ) berlendir
Turgor : (  ) baik ( ) sedang ( ) buruk
Mukosa : ( ) lembab ( ) kering
Suhu: 360C
Masalah Keperawatan :

4) Dissability
Tingkat kesadaran:
( ) composmentis
( ) apatis
( ) somnolen
( ) stupor
( ) soporocoma
( ) koma
Pupil
( ) isokor
( ) anisokor
( ) miosis
( ) midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Kanan
( ) positif
( ) negatif
Kiri
(  ) positif
( ) negatif
GCS: Eyes Verbal Motorik = 4, 5, 6
Terjadi
( ) kejang
( ) pelo
( ) kelumpuhan/ kelemahan
( ) mulut mencong
( ) afasia
( ) disartria
( ) berlendir
 Nilai kekuatan otot:
2222 2222
2222 2222

Refleks:
Babisnky;
Patella:
Bisep/ trisep:
Brudynsky:
Masalah Keperawatan :
Hambatan mobilitas fisik
5) Eksposure
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh terhadap adanya jejas dan perdarahan dengan
pencegahan hipotermi
Masalah Keperawatan :

D. Pengkajian Sekunder
1) Keluhan utama (Bila nyeri, pengkajian PQRST)
P=luka robek dibagian tangan dan paha (Terjadi kerusakan femur dextra)
Q= rasanya seperti ditusuk
R= hanya ditempat yang sakit
S= skala nyeri pasien 8 (nyeri berat)
T= Terus menerus
2) Alergi terhadap obat, makanan tertentu (Tidak ada)
3) Medikasi/ pengobatan terakhir (Tidak ada)
4) Event of injury/ penyebab injury (Kecelakaan lalu lintas)
5) Pengalam pembedahan (Tidak ada)
6) Riwayat penyakit sekarang (asien diantar oleh orang tuanya ke IGD suaka insan pada
pukul 21.00 wita dengan keluhan mengalami KLLD atau tabrakan motor vs motor,
saat dirumah sakit pasien diberikan terapi oksigen 2 lpm dan pemeriksaan darah
lengkap, TTV 90/60 mmHg RR 23x/menit, Nadi 142x/menit, Suhu 36 derajat dengan
terdapat luka robek pergelangan tangan kanan 4 cm, panjang dasar tampak tendon,
luka robek pada paha kanan kurang lebih dari 5 cm, panjang tampak deformitas pada
paha kanan dan krepitasi luka robek pada pergelangan kaki kanan 3 cm, tampak jejas
pada daerah kaki dilakukan dressing dan bebat tekan pada daerah luka.
7) Riwayat penyakit dahulu (Tidak ada)
8) Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
1. Wajah simetris
2. Warna rambut hitam lusut
3. Mata normal reaksi pupil terhadap cahaya
 4. Telinga : letak simetris, bentuk normal, tidak ada serumen, kemampuan
mendengar baik
5. Hidung : simetris, tidak ada secret
6. Mulut : bibir normal, mukosa mulut merah,
b. Leher
1. Deviasi/ simetris, tidak ada cidera cervikal
2. Tidak ada kelenjar thyroid
3. Tidak ada kelenjar limfe
4. Tidak ada Trakea
5. Tidak ada JVP
c. Dada
I : Kesimetrisan, penggunaan otot bantu nafas, ictus cordis (tidak ada)
P : Taktil fremitus, ada/ tidaknya masa, ictus cordis teraba/ tidak (tidak ada)
P : Adanya cairan di paru, suara perkusi paru dan jantung (tidak ada)
A : Suara paru, jantung (lup dup lup dup)
d. Abdomen
I : datar, cembung, cekung, lembek, elastik,
A : Bising usus 20x/menit
P : Posisi hepar, limpa, ginjal, kandung kemih, (sesuai anatomi)
P : Suara abnormal (tidak ada)
e. Ekstremitas
Luka : (  ) iya ( ) tidak
Dalam : (  ) iya ( ) tidak
Perdarahan : (  ) iya ( ) tidak
Deformitas : Ada
Kontraktur : Tidak ada
Nyeri :8
Krepitasi : Ada

f. Kulit/ Integumen
Mukosa : (  ) lembab ( ) kering
Kulit: ( ) bintik merah ( ) jejas ( ) lecet-lecet (  ) luka

E. Peneriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan radiologi
2) Pemeriksaan darah/ urin/ feses
Hasil darah 10.6g/dl(low)
 Hematokrit 31.3%(low)
Leukosit 27.200/ul (high)
Trombosit 526.000/ul(high)
Gologngan darah “O”
GDS 215 mg/dl
3) Pemerikaan Rongten
Close fraktur femur 1/3 distal dextra

F. Terapi Medis
 Infus RL guyur 25 tetes permenit dalam 150cc/jam
 injeksi vitamin ratipol 15ml gram/ IV
 ceftriaxone 500mg/iv (skin test 1cc (-))
 injeksi tetagram 1 vial/IM

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS: pasien mengatakan Trauma langsung (KLLD) Nyeri akut
saat mengangkat
Terputusnya
tangannya nyeri seperti
 ditusuk-tusuk dan datang kontiunitas/fragmen tulang
terus menerus. Terputusnya
jaringan syaraf
DO: Nyeri akut
P=luka robek dibagian
tangan
Q=rasanya seperti
ditusuk
R= hanya ditempat yang
sakit
S= 8
T= Terus menerus

terdapat luka robek

pergelangan tangan
kanan 4 cm, panjang
dasar tampak tendon,
luka robek pada paha
kanan kurang lebih dari 5
cm, panjang tampak
deformitas pada paha
kanan dan krepitasi (+)
luka robek pada
pergelangan kaki kanan 3
cm, tampak jejas pada
daerah kaki dilakukan
dressing dan bebat tekan
pada daerah luka.

TTV:
TD :90/60 mmHg
N : 142x/mnt
RR : 24x/mnt
T : 36 derajat celcius

2. DS: Terputusnya kontiunitas/ Kerusakan mobilitas

 fragmen tulang

Terputusnya jaringan
syaraf
DO: pasien tampak
lemas, tidak dapat Kerusakan mobilisasi
beraktivitas berat seperti
berjalan dan melakukan
perawatan diri (personal
hygiene)
3. DS: - Fraktur terbuka dan Resiko tinggi infeksi
kerusakan jaringan lunak
DO: -
Luka Tampak terbuka,
bagian lengan kanan ±
4cm, dan paha kanan ±
5cm, luka robek pada
pergelangan kaki kanan 3
cm

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d pergeseran fragmen tulang di tandai dengan pasien mengatakan
“skala nyeri menunjuk angka 8, paha terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri
dirasakan terus-menerus.
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d terputusnya kontiunitas/fragmen tulang ditandai
dengan pasien tidak mampu melakukan aktivitas sendiri, kategori aktivitas
dibantu orang dan alat.
 3. Resiko tinggi infeksi b/d fraktur terbuka dan kerusakan jaringan lunak.

Perencanaan
Dx Kep : Nyeri akut b/d pergeseran fragmen tulang di tandai dengan pasien
mengatakan “skala nyeri menunjuk angka 8, paha terasa seperti ditusuk-tusuk,
nyeri dirasakan terus-menerus.

No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

masalah
1. NIC NOC 1. Peningkatan TTV
Tujuan : 1. Observasi TTV menunjukan
1. Tingkat nyeri 2. Observasi karakteristik adanya perubahan
2. Kontrol nyeri lokasi, intensitas (skala fisiologis akibat
3. Tingkat kenyamanan 0-4) nyeri pada pasien nyeri
Kriteria Hasil: 3. Bantu pasien menemukan 2. Kriteria nyeri
1. pasien menyatakan posisi nyaman dapat membantu
rasa nyeri berkurang 4. Berikan lingkungan yang dalam tindakan
2. pasien tampak rileks nyaman dan tenang 3. Posisi nyaman
3. skala nyeri diberada di 5. Berikan obat analgesic dapat
0-1 (0-4) SOD meningkatkan
2. Melaporkan bahwa relaksasi dan
nyeri berkurang dengan mengurangi rasa
menggunakan nyeri
manajemen nyeri 4. Lignkungan yang
3. Tanda-tanda vital tenang dapat
dalam rentang normal membantu
meminilkan rasa
nyeri
5. Mengurangi rasa
nyeri
2 NIC NOC 1. Memerluka
 Setelah diberikan 1. Observasi derajat informasin/interve
tindakan keperawatan, imobilitas yang dihasilkan nsi untuk
intoleransi aktivitas dapat oleh cedera/pengobatan meningkatkan
teratasi dengan kriteria dan perhatikan persepsi kemajuan
hasil: pasien terhadap kesehatan pasien
1. Pasien mampu imobilisasi 2. Meningkatkan
melakukan 2. Bantu/dorng pasien atau kekuatan otot atau
aktivitas secara keluarga untuk sirkulasi,
mandiri melakukan perawatn diri meningkatkan
(mandi makan dan BAB kontrol pasien
BAK) dalam situasi dan
3. Bantu pasien dalam meningkatkan
pemenuhan ADL kesehatan diri
4. Tingkatkan partisipasi 3. Keterbatasan yang
pasien dalam melakukan dialami pasien
ADL sesuai dengan yang mengurangi
bisa ditoleransi pasien kemampuannya
5. Kolaborasi pemberian dalam melakukan
obat rativol ADL
4. Pasien yang dapat
melakukan
peningkatan dalam
pemenuhan ADL
sesuai toleransinya
akan
meningkatkan
kepercayaan diri
pasien

3 NOC NIC 1. Untuk mencegah

Tujuan : Kontrol infeksi infeksi yang ditularkan
 1. Status imun 1. Bersihkan lingkungan setelah oleh pasien lain
2. Kontrol resiko dipakai pasien lain 2. Memotong rantai
Kriteria Hasil : 2. Gunakan sabun antimikrobia infeksi
1. Klien bebas dari tanda untuk cuci tangan 3. Tenaga kesehatan dapat
dan gejala infeksi 3. Cuci tangan setiap sebelum mencegah infeksi
2. Menunjukkan dan sesudah tindakan nosokomial
kemampuan untuk keperawatan 4. Resiko infeksi tidak
mencegah timbulnya 4. Gunakan baju, sarung tangan terjadi
infeksi sebagai alat pelindung 5. Diet makanan tinggi
3. Jumlah leukosit dalam 5. Pertahankan lingkungan protein untuk
batas normal aseptik selama pemasangan alat mempercepat
4. Menunjukkan 6. Tingktkan intake nutrisi penyembuhan luka
perilaku hidup sehat 7. Berikan terapi antibiotik bila 6. Untuk mencegah atau
perlu mengobati infeksi

Implementasi dan Evaluasi

No Dx Kep Jam Implementasi Paraf Evaluasi
.
1. Nyeri akut b/d 1. Mengobservasi S : pasien
pergeseran fragmen TTV mengatakan
tulang di tandai 2. Mengobsevasi setelah
dengan pasien karakteristik, lokasi, melakukan
mengatakan “skala intensitas (skala0-4) relaksasi
nyeri menunjuk nyeri pada pasien napas dalam,
angka 8, paha 3. Membantu pasien pasein
terasa seperti menemukan posisi yang tampak
ditusuk-tusuk, nyeri nyaman, dengan rileks, nyeri
dirasakan terus- meninggikan tempat terasa
 menerus. tidur berkurang,
4. Memberikan pasien
lingkungan yang mengatakan
nyaman dan tenang nyeri seperti
misalnya batasi tamu di tusuk-
5. Mengurangi rasa nyeri tusuk terus
dengan pemberian obat menerus
rativol O : pasien
tampak
meringis
kesakitan
saat tangan
di gerakan
A: masalah
belum
teratasi
P: lanjutakan
intervensi
monitoring
TTV dan
pemberian
obat
analgesic
SOD
2 Kerusakan 1. Mengobservasi derajat S : pasien
mobilitas fisik b/d imobilisasi yang di mengatakan
terputusnya hasilkan oleh sudah
kontiunitas/fragme cedera/pengobatan dan melakukan
n tulang ditandai perhatikan persepsi latihan
dengan pasien tidak klien terhadap gerakkan
mampu melakukan imobilisasi otot
 aktivitas sendiri, 2. Membantu/mendorong lengan,kaki
kategori aktivitas pasien untuk atau
dibantu orang dan melakukan perawatan ekstremitas
alat. diri (mandi, minum O : pasien
makan dan BAB mapun tampak
BAK) meringis
3. Membantu pasien kesakitan
dalam pemenuhan ADL
4. Meningkatkan A: masalah
pertisipasi dalam teratasi
melakukan ADL sesuai sebagian
dengan yang bisa di P: lanjutkan
toleransi pasien. intervensi

3 Resiko infeksi b/d 1. Bersihkan lingkungan S:-

fraktur terbuka dan setelah dipakai pasien lain O : luka
kerusakan jaringan 2. Gunakan sabun antimikrobia pasien
lunak untuk cuci tangan tampak tidak
3. Cuci tangan setiap sebelum menunjukka
dan sesudah tindakan n tanda dan
keperawatan gejala infeksi
4. Gunakan baju, sarung tangan A: masalah
sebagai alat pelindung teratasi
5. Pertahankan lingkungan P: hentikan
aseptik selama pemasangan intervensi
alat
6. Tingktkan intake nutrisi
7. Berikan terapi antibiotik bila
perlu dengan ceftriaxone dan
injeksi tetagram