PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Kelompok :D
Tempat Pengkajian : Ruang Anthurium
Tanggal : 26 Oktober 2020

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Tn. A No. RM : 305XXX
Umur : 42 tahun Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 23 Oktober 2020
Pendidikan : SMP Tanggal : 26 Oktober 2020
Pengkajian
Alamat :Ledokombo Sumber Informasi : Pasien, Keluarga,
Rekamedis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik:
Diabetus Mellitus tipe II + Sepsis + Selulitis pedis + Dextro cardiac + Hipo albumin +
Interna raber jantung

2. Keluhan utama:
Pasien mengeluhkan sakit di bagian kaki kanan.

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke ruang Anthurium RSD dr. Soebandi Jember pada tanggal 23 Oktober
2020 dengan keluhan kaki kanan luka, bengkak, dan terasa sakit, perut klien juga tampak
membesar dan sulit BAB saat di RS. Klien datang ke ruangan dengan keadaan sadar
penuh hanya tampak lemas dan pusing.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengalami penyakit Diabetus Mellitus Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien tidak memiliki alergi obat,makanan, plaster, dll

b. Imunisasi:
Pasien lupa terhadap imuninasi yang dilakukan

c. Kebiasaan:
Pasien memiliki kebiasaan merokok

d. Obat-obat yang digunakan:

Pasien biasanya minum obat yang dibeli dari warung

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien memiliki riwayat penyakit diabetus mellitus dan hipertensi
6. Genogram:

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Klien

Tinggal serumah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan:
Saat terdapat anggota keluarga yang sakit akan dibawa ke pusat pelayanan kesehatan
atau bidan terdekat. Namun, pasien terkadang kurang memahami cara mengenai
pemeliharaan kesehatan di keluarganya

Interpretasi: pasien memiliki persepsi kesehatan yang baik namun pemeliharaan

kesehatan kurang

2. Pola nutrisi/ metabolik:

- Antropometeri
Sebelum sakit Saat sakit
BB= 110 kg, TB= 178 cm BB= 110 kg, TB= 178 cm
Klien mengalami penurnan berat badan saat sakit dan IMT klien 34,7 (obesitas).
- Biomedical sign :
Tanda biomedis yang dapat dilihat pada Tn. B antara lain:
1) Hemoglobin 10,4 gr/dL
2) Leukosit 6,4 103/uL
3) GDA 194 mg/dL
Interpretasi: pada klien ditemukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap didapatkan
penurunan hemoglobin, leukositosis, kadar gula darah acak
- Clinical Sign :
1) Warna rambut hitam dengan sedikit warna putih
2) Turgor kulit baik
3) Konjungtiva anemis
4) Pasien mual
Interpretasi : klien mengalami penurunan nafsu makan namun tanda klinis klien masih dalam
kategori baik
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

No Pola Nutrisi Sebelum MRS Saat di RS

Makanan
1. Frekuensi makan
2 Porsi makan
3 Varian makanan
4 Nafsu makan
5 Keluhan makan
Minuman
1 Jumlah
2 Jenis
3 Keluhan minum
Interpretasi : Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan kuantitas makan pada saat
sakit.
3 kali/hari, teratur tiap 3 kali/hari, jam
jam 7 pagi, jam 1 siang menyesuaikan dengan
dan jam 7 malam pembagian makanan dari
RS
1 piring/makan Pasien hanya dapat habis
½ porsi
Nasi putih, nasi jagung, Sesuai diit makanan yang
ikan laut, tahu, tempe, diberikan di rumah sakit
telur, sayur-sayuran, (nasi sayur-sayuran, telur,
daging, buah. buah)
Baik Kurang
- -
+/- 1600 ml +/- 1600 ml
Air putih, kopi, teh Air putih
- -

3. Pola eliminasi:
 BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat di Rumah Sakit
1 Frekuensi 5-7 kali/hari 5-7 kali / hari
2 Jumlah - 500 cc/8 jam
3 Warna Jernih kekuningan Jernih kekuningan
4 Bau Bau khas urin : Amoniak Bau khas urin : Amoniak
5 Karakter - -
6 Bj - -
7 Alat bantu - -
8 Kemandirian Mandiri Mandiri
9 Lain-lain - -
BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 1-2 kali/hari Belum BAB
2 Jumlah - -
3 Konsistensi Padat -
4 Warna Kuning -
5 Bau Bau khas BAB -khas BAB
6 Karakter Ukuran sesuai feses normal -
7 Bj - -
8 Alat bantu - -
9 Kemandirian Mandiri -
Lain-lain - -
Interpretasi : Saat sakit pola eliminasi BAB kurang baik

4. Pola aktivitas & latihan:

Kegiatan sehari-hari klien terganggu karena harus membatasi aktivitas sebab ketika
beraktivitas lebih klien mudah merasa sakit, serta merasa cepat lelah. Pasien dapat makan/
minum, toiletting, berpakaian, berpindah, mobilitas dengan bantuan.

Aktivitas Harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan
alat, 4: mandiri

a. Status Oksigenasi: pasien merasa sesak, dengan frekuensi pernapasan 28x/menit, saturasi O2
98%
b. Fungsi kardiovaskuler: pasien memiliki tekanan darah 120/90 mmHg dan nadinya adalah 90x/
menit
c. Terapi oksigen: Pasien tidak menggunakan alat bantu napas.
5. Pola tidur & istirahat:

Pola tidur &

No. Sebelum MRS Saat di RS
Istirahat
1 Siang hari (durasi) 12.00-13.00 (1 jam) 12.00-14.00 (2 jam)
22.00-05.00 (7 jam), namun
Malam hari
2 10.30-03.30 (5 jam) sesekali terbangun saat
(durasi)
nyeri
Tidak segar setelah bangun,
3 Kualitas Segar setelah bangun tidur
lemas
4 Gangguan tidur - Sakit kaki kanan
Interpretasi: Kuantitas tidur pasien meningkat namun kualitas tidurnya menurun saat sakit.

6. Pola kognitif & perceptual:

a. Fungsi kognitif dan memori:
Pasien tidak mengalami penurunan kognitif dan memori. Pasien dapat mengenal
tempat, waktu dan orang dengan baik.

b. Fungsi dan keadaan indera:

Pasien memiliki fungsi dan keadaan indera yang baik, kelima fungsi indra klien tidak
mengalami gangguan.
Interpretasi: Fungsi kognisi dan memori pasien tidak mengalami penurunan.

7. Pola persepsi diri

a. Gambaran diri
Gambaran diri klien tidak mengalami gangguan
b. Identitas diri
Pasien menyadari identitas dirinya sebagai laki-laki
c. Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan kondisi dirinya, bahkan ketika belum dapat
beraktivitas sebagaimana biasanya.
d. Ideal Diri
Pasien menginginkan dirinya cepat sembuh dan dapat beraktivitas normal kembali
e. Peran Diri
Pasien menyadari dengan kondisinya yang sakit, ia menjadi semakin menambah beban
keluarganya dan tidak dapat menjalankan perannya sebagai suami.
Interpretasi: Pola persepsi diri klien dapat terkaji dengan baik. Tidak ada gangguan pada
persepsi dirinya, namun ada hambatan dalam peran dirinya.

8. Pola seksualitas & reproduksi:

a. Pola seksualitas
Sebelum sakit, pasien masih sering bersama istrinya di rumah. Setelah MRS pasien tetap
ditemani oleh istri dan anaknya. Pasien sudah tidak melakukan aktivitas seksual sejak
sakit. Sistem reproduksi tidak berfungsi sebagaimana mestinya terkait dengan kondisi
yang dialami saat ini.
b. Fungsi reproduksi
Klien memiliki beberapa orang anak.

Interpretasi : terdapat sedikit gangguan seksualitas pasien dan perubahan pada tingkat
kepuasan.

9. Pola peran & hubungan:

Pasien membangun hubungan baik dengan keluarganya, namun pasien kurang
mengembangkan hubungan dengan teman-teman di sekitar rumahnya semenjak sakit
 Interpretasi: Pasien mengalami perubahan peran dan hubungan semenjak sakit

10. Pola manajemen koping-stress:

Istri pasien mengatakan bahwa pasien sering menutupi dari anggota keluarga jika mengalami
masalah kesehatan.
Interpretasi: Pasien memiliki manajemen koping-stres yang destruktif.

11. System nilai & keyakinan:

Pasien meyakini bahwa yang terjadi pada dirinya saat ini merupakan kehendak tuhan
YME. Pasien rutin shalat 5 waktu sebelum sakit. Saat sakit, pasien kurang dapat
menjalankan ibadah sebagaimana mestinya. Hanya cukup solat di tepat tidur.
Interpretasi: Sistem nilai dan keyakinan pasien baik.
 IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Pasien tampak lemah
GCS : E4, V5, M6 Kesadaran Composmentis
Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah : 120/90 mmHg
- Nadi : 102 kali/menit
- RR : 28 kali/menit
- Suhu : 36,20C
- SPO2 : 98%

Kepala:
I : Kepala simetris, tidak ada lesi, distribusi rambut normal, rambut hitam, sedikit berminyak, dan
terdapat sedikit ketombe, wajah pasien tampak meringis
P : Tidak ada nyeri tekan

Mata:
I : Sklera tidak ikterik, kongjungtiva anemis, pupil isokor, distribusi bulu mata merata, bentuk
simetris, tidak ada lesi
P : Tidak ada nyeri tekan

Telinga:
I : Bagian luar telinga kanan dan kiri bersih, tidak terdapat serumen, tidak ada kelainan bentuk,
tidak ada lesi dan bentuk simetris
P : Tidak ada nyeri tekan

Hidung:
I : Tidak terdapat kelainan bentuk, lubang hidung simetris, tidak ada lesi
P : Tidak ada nyeri tekan

Mulut:
Mukosa bibir kering dan pucat, bibir simetris, gigi sedikit kotor

Leher:
I : Tidak ada lesi, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi vena jugularis
P : Tidak ada pembesaran vena jugularis

Dada:
Jantung
I : Dada simetris, iktus kordis tidak tampak
P : Iktus kordis teraba, tidak ada nyeri tekan
P : Pekak
A : Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, irama regular

Paru
I : Dada simetris, gerakan dada simetris, tidak terdapat penggunaan otot intercostal saat
bernafas, pola nafas normal
P : Fokal fremitus teraba sama kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan
P : Sonor
A : Suara nafas vesikuler

Abdomen:
I : Perut membesar, bentuk perut simetris, gerakan dinding perut simetris, keadaan umbilicus
normal
A :Terdengar bising usus 4 kali/ menit (normal 5-30 kali/ menit)
P : Terdapat pembesaran organ, suara timpani
P : Tidak ada nyeri tekan
Urogenital:
Pasien menggunakan diapers

Ekstremitas:
Ekstremitas atas dan bawah
Tidak ada fraktur, tidak ada benjolan, bentuk simetris. Tangan kiri terpasang infus dan kaki
kanan terdapat luka

4 3

2 4

Kulit dan kuku:

Kulit :
Kulit pasien sawo matang, turgor kulit kering dan sedikit bersisik, terdapat banyak bekas luka
menghitam, tidak ada odem dan lesi, tidak ada nyeri tekan
Kuku :
Kuku kaki dan kuku tangan pasien bersih dan tidak terdapat clubbling finger, CRT <2 detik

Keadaan lokal:
Pasien tampak lemah dan kesadan composmentis GCS 456
 V. Terapi
Santagesic 3x1
Cetoperazon 3x1
ACT 3X1
Lontus
Vip albumin 3x1
Celostazon 2x1

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Nilai Normal Hasil (Tanggal)
No. Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan 23 Oktober 2020
1. GDA <200 ml/dl 194
2. Trombosit 150000-440000 /uL 129000
3. Hemoglobin L: 13.4-17.5 g/dL 10.4
4. Albumin 3.5-5-2 mg/dl 2.41
5. Hematokrit L: 42-52 % 32
6. MCV 80-100 fL 86,3
7. MCH 26-34 Pg 28
8. MCHC 32-36 g/dL 32,3
9. Lekosit 5,0 – 10.1000 /uL 6400
10. SGOT/AST L : <37 U/L 25
11. SGPT/ALT L : <43 U/L 8

26 Oktober 2020
Pengambil Data

(Kelompok D)
B. PROBLEM LIST

NO HARI/ DATA PENUNJANG Kemungkinan MASALAH PARAF &

TANGGAL/ Etiologi NAMA
JAM
1. Senin/ 26 DS: DM tipe II Gangguan Integritas
Oktober 2020 1. Klien mengatakan ↓ Kulit
nyeri pada kaki Sel β pankreas
yang luka hancur
DO: ↓
1. Adanya nyeri Defisiensi Insulin
2. Terdapat pus pada ↓
ekstermitas bawah Hiperglikemi
3. Edema kaki ↓
Veskositas darah ↑
↓
Aliran darah
melambat
↓
Iskemik
Jaringan/kulit
↓
Nekrosis Luka
↓
Gangguan Integritas
Kulit

2. Senin/ 26 DS: DM tipe II Konstipasi

Oktober 2020 1. Klien mengatakan ↓
tidak BAB sudah Kadar glukosa↑
5 hari ↓
2. Klien mengatakan Kerusakan Neuro
mengejan saat Muskular
defikasi ↓
DO: Motalitas (peristaltik
1. Peristaltik usus kolon) ↓
menurun ↓
Reflek Defekasi↓
↓
Kontipasi

3. Senin/ 26 DS: DM tipe II Gangguan mobilitas

Oktober 2020 1. Klien mengatakan ↓ fisik
masih lemas Kadar glukosa↑
2. Klien mengatakan ↓
tidak mau Kerusakan Neuro
menggerakkan Muskular
kakinya karena ↓
sakit Kaki luka
DO: ↓
1. K klien tidak mau
ekuatan kaki menggerakkannya
kanan 3 ↓
2. Kl Imobilitas fisik
lien beraktivitas
dibantu dengan
keluarga dan
petugas
4 Senin/ 26 DS: DM tipe II Gangguan Pola Tidur
Oktober 2020 1. Klien mengatakan ↓
kurang puas Kadar glukosa↑
dengan pola tidur ↓
2. Klien mengatakan Kerusakan Neuro
sering terbangun Muskular
karena kalo ↓
digerakkan sakit Kaki terasa sakit
3. Klien mengatakan ↓
jam tidurnya Tidur terganggu
berkurang
DO:
1. klien tampak kurang
segar
2. sedikit pucat
C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PROBLEM ETIOLOGI SIGN-
SIMPTOM/PES)

1. Gangguan Integritas Kulit dan jaringan berhubungan dengan nekrosis luka

2. Konstipasi berhubungan dengan kerusakan neuro muskular
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan fisiologis ekstermitas bawah
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan rasa nyaman pada abdomen
5.
6.
7.
8.
9.
10. Dst
D. PERENCANAAN / NURSING CARE PLAN

HARI/ DIAGNOSA PARAF

TANGGAL/ KEPERAWATA &
NO SLKI SIKI NAMA
JAM N
1. Senin/ 26 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan integritas kulit (I.11353)
Gangguan
Oktober selama 1x24 jam kerusakan integritas 1.Identifikasi penyebab gangguan
Integritas Kulit
2020/ 07.00 kulit kembali normal dengan kriteria hasil integritas kulit (mis. perubahan
dan jaringan
: sirkulasi, perubahan stata nutrisi,
1. Integritas kulit & jaringan (L. penurunan kelembaban, suhu
14125) lịngkungan ekstrem, penurunan
Skor mobilitas
Skor yang Terapeutik
No Indikator
awal ingin 2.Ubah posisi tiap 2 jam tirah
dicapai baring.Lakukan pemijatan pada area
Kerusakan 4 5 penonjolan tulang, jika perlu.
1. 3.Bersihkan perineal dengan air hangat,
jaringan
Kerusakan 4 5 terutama selama diare
2. 4.Gunakan produk berbahan petrolium
lapisan kulit
3. Nekrosis 4 5 atau minyak pada kulit kering
5.Gunakan produk berbahan
ringan/alarni dan hipoalergik pada kulit
sensitif
6.Produk berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
7.Anjurkan menggunakan pelembab
(mis, lotion, serum) Anjurkan minum air
 yang cukup
8.Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
9.Anjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
10. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
11. Anjurkan menggunakan tabir surya
SPF minimal saat berada di luar rumah
12. Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya

Dukungan perawatan diri (I.11348)

1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
2. Monitor tingkat kemandirian
3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias,
dan makan
4. Sediakan lingkungan yang terapeutik
(mis. suasana hangat, rileks, privasi)
5. Siapkan keperluan pribadi (mis.
parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
6. Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
7. Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
8. Fasilitas kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan perawatn
 diri
9. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
10. Edukasi Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan

2 Senin/26 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen eliminasi fekal

Konstipasi
Oktober selama 1x24 jam konstipasi normal 1. Jadwalkan waktu defekasi bersama
2020/ 07.00 dengan kriteria hasil: pasien Sediakan makanan tinggi
1. Eliminasi Fekal (L. 04033) serat
Skor
Skor yang Edukasi
No Indikator
awal ingin 1. Jelaskan jenis makanan yang
dicapai membantu meningkatkan
Kontrol 4 5 keteraturan peristaltik usus Anjurkan
1. pengeluaran mencatat warna, frekuensi,
feses konsistensi, volume feses
Nyeri 4 5 2. Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik,
2. sesuai toleransi
abdomen
Konsistensi 4 5 3. Anjurkan pengurangan asupan
3. makanan yang meningkatkan
feses
Frekuensi 4 5 pembentukan gas
4. 4. Anjurkan mengkonsumsi makanan
defekasi
Peristaltik 4 5 yang mengandung tinggi serat
5. 5. Anjurkan meningkatkan asupan
usus
cairan, jika tidak ada kontraindikasi
6. Kolaborasi Kolaborasi pemberian
obat supositoria anal, jika perlu.
Dukungan perawatan diri: BAB
1. Identifikasi kebiasaan BAKBAB
sesuai usia
2. Monitor Integritas kulit pasien
3. Buka pakaian yang diperlukan untuk
memudahkan
4. Dukung penggunaan toilet
commode/pispoturinal secara
konsisten eliminasi
5. Jaga privasi selama eliminasi
6. Ganti pasien setelah eliminasi, jika
perlu
7. Bersihkan alat bantu BAB/BAK
setelah digunakan
8. Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika
perlu
9. Sediakan alat bantu (mis, kateter
eksternal, urinal). jika perlu Edukasi
10. Anjurkan BAK/BAB secara rutin
11. Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika
perlu

Pemberian Obat
1. Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi, dan kontraindikasi obat
2. Verifikasi order obat sesuai dengan
indikasi
3. Periksa tanggal kadaluarsa obat
4. Monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sebelum
pemberianobat, jika perlu
5. Monitor efek terapeutik obat
6. Monitor efek samping, toksisitas, dan
interaksi obat
7. Perhatikan prosedur pemberian obat
yang aman dan akurat
8. Hindari interrupsi saat
mempersiapkan, memverifikasi, atau
mengelola obat
9. Lakukan prinsip enam benar (pasien,
obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
10. Perhatikan jadwal pemberian obat
jenis hipnotik, narkotika, dan
antibiotik
11. Hindari pemberian obat yang tidak
diberi label dengan benar
12. Buang obat yang tidak terpaka atau
kadaluwarsa Fasilitasi minum obat
13. Tandatangani pemberian narkotika,
sosial protokol
14. Dokumenkan pemberian obat dan
respons terhadap obat
15. Jelaskan jenis obat alasan
pemberian, tindakan yang
 diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
16. Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
3 Senin/26 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Ambulasi
Mobilitas fisik
Oktober selama 1x24 jam mobilisasi membaik Observasi
2020/ 07.00 dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi adanya nyeri atau
1. Mobilitas fisik (L. 05042) keluhan fisik lainnya dentifikasi
Skor toleransi fisik melakukan ambulasi
Skor yang 2. Monitor frekuensi jantung dan
No Indikator
awal ingin tekanan darah sebelum
dicapai 3. Monitor kondisi umum selama
Pergerakan 4 5 melakukan ambulasi Terapeutik
1. 4. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
ekstermitas
Kekuatan 4 5 alat bantu (mis, tongkat)
2. 5. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik,
otot
Rentang 4 5 jika perlu dalam meningkatkan
3. ambulasi
gerak
6. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien
7. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
8. Anjurkan melakukan ambulasi dini
Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (min. berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi,
 berjalan sesuai toleransi)
Edukasi teknik ambulasi
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
2. Monitor kemajuan pasien dalam
ambulasi
3. Sediakan matert media dan alat
bantu jalan (mis. tongkat, walker,
kruk)
4. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
5. Beri kesempatan pada keluarga
untuk bertanya
6. Jelaskan prosedur dan tujuan
ambutasi dengan atau tanpa alat
bantu
7. Anjuran menggunakan alas kaki
yang memudahkan berjalan dan
mencegah cedera
8. Anjurkan menggunakan sabuk
pengaman saat transfer dan
ambulas, jika perlu
9. Ajarkan cara mengidentifikasi sarana
dan prasarana yang mendukung
"untuk ambulasi di rumah
10. Ajarkan cara mengidentifikasi
kemampuan ambulasi (mis.
kekuatan otot, rentang perak)
 11. Ajarkan duduk di tempat tidur, di sisi
tempat tidur (menjuntal), atau di
kursi, sesual tolers
12. Memposisikan diri dengan tepat
selama proses transfer
13. Ajarkan teknik ambulasi yang aman
14. Ajarkan berdiri dan ambulasi dalam
jarak tertentu
15. Demonstrasikan cara ambulasi
tanpa alat bantu jalan
16. Demonstrasikan cara ambulasi
dengan alat bantu (mis. walker, kruk
kursi roda, cane)

4 Senin/26 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan tidur

Gangguan Pola
Oktober selama 1x24 jam pola tidur teratur 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Tidur
2020/ 07.00 dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
1. Pola tidur (L. 05045) (fisik dan/atau pakologia)
Skor 3. Identifikasi makanan dan minuman
Skor yang yang mengganggu tidur (mis. kopi,
No Indikator
awal ingin leh, akohol, makan mendekati waktu
dicapai tidur, minum banyak air sebelum
Keluhan sulit 4 5 tidur)
1. 4. Identifikasi obat tidur yang
tidur
Keluhan 4 5 dikonsumsi
2. 5. Modifikasi lingkungan (min.
sering terjaga
Keluhan tidak 4 5 pencahayaan, kebisingan, suhu,
3. matras, dan tempat tidur)
puas tidur
 Keluhan pola 4 5 6. Batasi waktu tidur stang, jika pertu
4.
tidur berubah 7. Fasilitasi menghilangkan stres
Keluhan 4 5 sebelum tidur
5. istirahat tidak 8. Tetapkan Jadwal tidur rutin
cukup 9. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis.
pijat, pengaturan posisi terapi
akupresur)
10. Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau tindakan
11. Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
12. Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur untuk menunjang siklus tidur-
terjaga
13. Anjurkan menghindari makanan
minuman yang mengganggu tidur
14. Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM
15. Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur (mis. psikologis, gaya
hidup, sering berubah shift bekerja)
16. Ajarkan raaksaal otot autogenik atau
cara nonfarmakologi lainnya
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

PARAF
NO Dx
NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SUMATIF (SOAP) &
KEP
NAMA
 PARAF
NO Dx
NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SUMATIF (SOAP) &
KEP
NAMA
 PARAF
NO Dx
NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SUMATIF (SOAP) &
KEP
NAMA
 PARAF
NO Dx
NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SUMATIF (SOAP) &
KEP
NAMA
 PARAF
NO Dx
NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SUMATIF (SOAP) &
KEP
NAMA