PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Yudha Wahyu Jatmika

NIM : 102311101076
Tempat Pengkajian : Gardena
Tanggal : 20 november 2017

I. Identitas Klien
Nama : Tn A No. RM :
Umur : tahun Pekerjaan : tukang becak
Jenis Kelamin : laki laki Status Perkawinan : menikah
Agama : islam Tanggal MRS : 12 november 2017
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 20 november 2017
Alamat : rambipuji Sumber Informasi : keluarga klien dan
catatan

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
COB + oedema cerebri + fraktur aksila + fraktur antebrachii
2. Keluhan Utama:
-
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas saat menaiki becak. Klien ditabrak
dari arah belakang oleh pengendara sepeda motor dan langsung tidak
sadarkan diri. Emudian klien dibawa ke puskemas rambipuji dan dirujuk
ke rumah sakit dr soebandi
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien pernah masuk rumah sakit dan didiagnosa mengalami masalah
pada ginjalnya sejak 2 tahun yang lalu. Tapi hingga saat ini klien tidak
mengeluhkan ada masalah pada ginjalnya.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien tidak mempunyai alergi obat, makanan, plester, dll
c. Imunisasi:
Klien mengatakan bahwa klien selalu mendapatkan imunisasi secara
rutin.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien mempunyai kebiasaan merokok
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan
 5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga mengatakan bahwa keluraganya tidak ada yang mempunyai
penyakit keturuanan dan menhaun seperti jantung, diabetes dll

Genogram:

Keterangan:

= laki-laki = klien

= perempuan = satu rumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga klien mengatakan jika sakit klien akan obat dari toko. Klien
selalu menjaga kesehatan dan aktif dalam kegiatan fisik
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
a. Antropometeri
Tidak terkaji
b. Biomedical sign :
Tidak ada hasil lab
c. Clinical Sign :
1. Turgor kulit baik
2. Konjungtiva tidak anemis
3. Terpasang NGT
Interpretasi : Nutrisi klien melalui NGT
 d. Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Saat di RS
Makanan
1. Frekuensi makan 3 kali/hari 3 kali sehari
2 Porsi makan 1 piring/makan -
3 Varian makanan Nasi putih, sayur- Susu dan bubur halus
sayuran, daging, telur
4 Nafsu makan Baik -
5 Keluhan makan - -
Minuman
1 Jumlah +/- 1500 ml +/- 1000 ml
2 Jenis air putih Susu dan air putih
3 Keluhan minum - -
Interpretasi : klien tidak mengalami gangguan dalam pemenuhan nutrisi

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat di Rumah Sakit
1 Frekuensi -
2 Jumlah - 1400 cc/24 jam
3 Warna - Jernih kekuningan
4 Bau - Bau khas urin : Amoniak
5 Karakter - Encer
6 Bj - -
7 Alat bantu - Kateter
8 Kemandirian - Dibantu keluarga
9 Lain-lain - -

BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi - -
2 Jumlah - -
3 Konsistensi - -
4 Warna - Kuning
5 Bau - Khas feses
6 Karakter - Encer
7 Bj - -
8 Alat bantu - Pampers
9 Kemandirian - Dibantu keluarga
Lain-lain - -
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Klien melakukan ambulasi diatas tempat tidur dibantu oleh keluarga dan
petugas (intermediete care).

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
 Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
a. Status Oksigenasi :
Klien dapat bernafas spontan dengan RR 26x/menit
b. Fungsi kardiovaskuler :
klien memiliki tekanan darah 130/80 mmHg dan nadinya adalah 68 x/
menit.
c. Terapi oksigen :
Klien menggunakan terapi oksigen dengan menggunakan masker
oksigen 5 lpm.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pola tidur &
No. Sebelum MRS Saat di RS
Istirahat
1 Siang hari (durasi) - -
Malam hari
2 22.00 05.00 (7 jam) -
(durasi)
Segar setelah bangun
3 Kualitas -
tidur
4 Gangguan tidur - -

6. Pola kognitif & perceptual

a. Fungsi Kognitif dan Memori :
-
b. Fungsi dan keadaan indera :
Klien dapat mendengar saat dipanggil dan melihat kearah suara.
Setelah melihat klien akan kembali menutup mata lagi

7. Pola persepsi diri

a. Gambaran diri :
Tidak dapat dikaji
b. Identitas diri :
Tidak dapat dikaji
c. Harga diri :
Tidak dapat dikaji
d. Ideal Diri :
Tidak dapat dikaji
e. Peran Diri :
Tidak dapat dikaji

8. Pola seksualitas & reproduksi

a. Pola seksualitas
Tidak dapat dikaji
 b. Fungsi reproduksi
Tidak dapat dikaji

9. Pola peran & hubungan

Klien merupak kepala keluarga dan tulang punggung keluarg

10. Pola manajemen koping-stress

Tidak dapat dikaji

11. System nilai & keyakinan

Keluarga klien mengatakan klien selalu menunaikan ibadah sholat 5 waktu
sebelum sakit

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Compos mentis
Tanda vital:
a. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 68 x/menit
c. RR : 26 x/mnt
d. Suhu : 36,3 C
e. GCS (EVM) : 35

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
I: Bentuk kepala simetris, ada luka post ops
P: tidak terdapat nyeri tekan
2. Mata
I: Bentuk mata simetris, bulat, konjungtiva tidak anemis. Klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
P: Tidak terdapat nyeri tekan pada mata
3. Telinga
I: Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada serumen, tidak
ada benjolan.
P: Tidak ada nyeri tekan pada aurikel dan tragus telinga
4. Hidung
I: Hidung simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
pernapasan cuping hidung, terpasang selang NGT
P: Tidak ada nyeri tekan pada hidung
5. Mulut
I: Mulut kotor, mukosa lembab, gigi lengkap, bibir tidak sianosis,
terpasang orofaringealtube.
6. Leher
I: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak terdapat
bendungan vena jugularis
P: Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan kelenjar limfe, pulsasi nadi karotis kuat dan reguler
7. Dada
a. Jantung
I: Bentuk simetris
P: Tidak ada nyeri tekan
P: Pekak
A: S1 S2 tunggal
b. Paru-paru
I: Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu napas, tidak
terdapat bentuk barrel chest, ekspansi paru simetris, retraksi dada:
minimal
P: Pergerakan dada simetris
P: Sonor
A: tidak ada suara nafas tambahan
8. Abdomen
I: Abdomen berbentuk simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak terdapat
(ascites)
A: -
P: tidak ada nyeri tekan
P: -
9. Urogenital
Klien menggunakan kateter
10. Ekstremitas
Ekstrimitas atas
I: Bentuk simetris, tidak ada benjolan dan lesi, terpasang infus pada tangan
kiri, klien tampak pucat, ada oedema pada tangan kanan dan kiri, ada
fraktur klavikula dan antebrachii dekstra
P: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan, akral teraba dingin
Ekstremitas bawah
I: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, dan lesi pada kedua kaki, klien
tampak pucat.
P: tidak terdapat edema, tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada
ekstremitas bawah, akral teraba dingin,
a. Kekuatan otot
Dapat menggerakkan otot dengan tahanan maksimal, melawan gravitasi
3333 2222
3333 3333
b. Akral hangat
- -
- -
c. Oedema
+ +
- -
 11. Kulit dan kuku
I: Kulit warna kekuningan, klien tidak tampak pucat, tidak ada benjolan,
lesi, ataupun clubbing finger.
P: Tidak ada nyeri tekan pada kulit, kulit terasa kering, turgor kulit elastis,
CRT > 2 detik.
12. Keadaan lokal
Klien terpasang infus pada tangan kiri, menggunakan NGT dan masker.

V. Terapi
Pz 500cc
Manitol 6x100 cc
Ceftriaxone 2x1
Ranitidin 2x1
Piracetam 3x1
Antrain 3x1

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratoriu

Belum ada pemeriksaan penunjang yag dilakukan pasien

Jember, 20 November 2017

Pengambil Data,

Yudha wahyu Jatmika,S.Kep.

NIM 102311101076
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS: - Cedera pada kepala Ketidakefektifan
DO: perfusi jaringan
- Pasien mengalami penurunan Aliran darah ke otak cerebral
kesadaran menurun
- Klien tidak bisa diajak
berkomunikasi Oksigen menurun

Otak tidak mendapat
cukup oksige

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral
2. DS:- Cedera pada kepala Resiko infeksi
DO:
Tampak luka pada kepala dan Peningkatan cairan
tangan klien diotak
Klien mengalami penurunan
kesadaran Terjadi penurunan
Terpasang GV kepala kesadara

Prosedur AV kepala

Ada luka dikepala

Resiko infeksi
3. DS:- Cedera ota Pola nafas tidk
DO: efektif
a. pasien tampak sesak Peningkatan tekanan
b. TD: 130/ 80, RR: 26, nadi: 68, intracranial
c. Terpasang O2 masker 5 lpm
Reflek cushing

Peningkatan
pernafasan

Pola nafas tidak
efektif
4. DS:- Perubahan fungsi Defisit perawatan
DO: diri
- pasien tampak dibantu Imobilisasi
keluarganya saat pemenuhan
adl nya perawatan diri
- pasien tampak tidak bisa kurang
melakukan secara mandiri
Defisit perawatan
diri
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No. Diagnosa Tanggal perumusan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan tidak efektif cerebral
berhubungan dengan aliran darah ke otak menurun

2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka

akibat procedur infasif
3. Pola nafas tidak efektif behubungan dengan obstruksi
jalan nafas
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan
imobilisasi berhubungan dengan pasien tidak mampu
memenuhi kebutuhannya secara mandiri, pasien
terpasang selang manual
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)
1 perfusi jaringan tidak NOC:
efektif cerebral 1. Status sirkulasi
berhubungan dengan 2. Perfusi jaringan serebral
aliran darah ke otak Kriteria hasil:
menurun 1. Status sirkulasi dengan indikator:
Tekanan darah sistolik dan diastolik
dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatik hipotensi
Tidak ada tanda tanda PTIK
2. Perfusijaringanserebralr :
Klien mampu berkomunikasi
dengan jelas dan sesuai ke-
mampuan
Klien menunjukkan perhatian,
konsentrasi, dan orientasi
Klien mampu memproses informasi
Klien mampu membuat keputusan
dengan benar
Tingkat kesadaran klien membaik
INTERVENSI (NIC)
Monitor Tekanan Intra Kranial
1. Catat perubahan respon klien terhadap
stimulus/rangsangan
2. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas
3. Monitor intake dan output
4. Pasang restrain, jika perlu
5. Monitor suhu dan angka leukosit
6. Kaji adanya kaku kuduk
7. Kelola pemberian antibiotic
8. Berikan posisi dengan kepala elevasi 15-25O dengan leher
dalam posisi netral
9. Minimalkan stimulus dari lingkungan
10. Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk
meminimalkan peningkatan TIK
11. Kelola obat-obat untuk mempertahankan TIK dalam batas
spesifik
Monitoring Neurologis (2620)
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah
5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
7. Observasi kondisi fisik klien
TerapiOksigen (3320)
 1. Bersihkan jalan nafas dari secret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai instruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanuloksigen, dan humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian
oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktivitas dan tidur
2 Resiko infeksi NOC 1. bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Immune Status 2. Pertahankan teknik isolasi
Knowledge : Infection control 3. Batasi pengunjung bila perlu
Risk control 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Kriteria Hasil: 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 6. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, 7. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
faktor yang mempengaruhi penularan serta dengan petunjuk umum
penatalaksanaannya 8. Tingktkan intake nutrisi
9. Berikan terapi antibiotik bila perlu
3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit dalam batas normal
5. Menunjukkan perilaku hidup sehat

3 Pola nafas tidak NOC 1. Monitor respirasi dan status O2

efektif behubungan kriteria hasil: 2. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
dengan obstruksi 1. suara nafas yang bersih, tidak ada 3. Berikan posisi yang nyaman yaitu semifowler
jalan nafas sianosis dan dyspneu; 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi oksigen
2. irama nafas, frekuensi pernafasan dalam binasal 5 lpm melalui trakeostomi
rentang normal (16-20x/menit);
3. tidak terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan;
4. tidak menggunakan alat bantu oksigen;
5. tidak terdapat pernapasan cuping
hidung;
6. TTV dalam batas normal (TD: 120/80,
RR 16-20x/mnt, Nadi 80-100x/mnt,
Suhu 36,5-37,5oC).
 CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

Senin Diagnosa 1 S :
20/11/2017 1. Catat perubahan respon klien terhadap stimulus/rangsangan O : klien belum bisa diajak berkomunikasi
2. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil Kien pengalami penurunan kesadaran
3. Monitor tingkat kesadaran klien Luka klien masih ditutup kasa
Terpasang GV kepala
4. Monitor tanda-tanda vital
TD : 130/70 RR : 24
5. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah
6. Kelola obat-obat untuk mempertahankan TIK dalam batas A : masalah belum teratasi
spesifik
P : lanjutkan intervensi
diagnosa 2
1. bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
6. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
7. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
8. Tingkatkan intake nutrisi

Diagnose 3
1. Monitor respirasi dan status O2
2. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
3. Berikan posisi yang nyaman yaitu semifowler
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi oksigen
binasal 5 lpm
 Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
Selas Diagnosa 1 S :
21/11/2017 1. Catat perubahan respon klien terhadap stimulus/rangsangan O : klien bisa diajak berkomunikasi namun tidak
2. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil secara verbal
3. Monitor tingkat kesadaran klien Kien pengalami penurunan kesadaran
Luka klien masih ditutup kasa
4. Monitor tanda-tanda vital
Terpasang GV kepala
5. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah Klien sudah tidak sesak dan tidak terpasang masker o2
6. Kelola obat-obat untuk mempertahankan TIK dalam batas TD : 120/60 RR : 16
spesifik
A : masalah belum teratasi
diagnosa 2
1. Pertahankan teknik isolasi P : hentikan intervensi diagnose 3 no 4
2. Batasi pengunjung bila perlu Lanjutkan intervensi lain
3. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
4. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
5. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
6. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
7. Tingkatkan intake nutrisi

Diagnose 3
1. Monitor respirasi dan status O2
2. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
3. Berikan posisi yang nyaman yaitu semifowler
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
oksigen binasal 5 lpm
 Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
Rabu Diagnosa 1 S :
22/11/2017 7. Catat perubahan respon klien terhadap stimulus/rangsangan O : klien bisa sedikit menjawab pertanyaan
8. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil Kesadaran klien mulai baik
9. Monitor tingkat kesadaran klien Luka klien masih ditutup kasa
Terpasang GV kepala
10. Monitor tanda-tanda vital
TD : 130/70 RR : 24
11. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah
12. Kelola obat-obat untuk mempertahankan TIK dalam batas A : masalah belum teratasi
spesifik
P : lanjutkan intervensi
diagnosa 2
5. bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
6. Pertahankan teknik isolasi
7. Batasi pengunjung bila perlu
8. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
9. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
10. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
11. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
12. Tingkatkan intake nutrisi

Diagnose 3
1. Monitor respirasi dan status O2
2. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
3. Berikan posisi yang nyaman yaitu semifowler