Telah disetujui/diterima Pembimbing

Hari/Tanggal :
Tanda tangan :

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan Tn. M dengan Congestif Heart Failure

Di Ruang Cardiovascular High Care Unit
RSUP Dr Mohammad Hosien Palembang

LAPORAN KASUS

Oleh :
RAYTIAH MARIANI
04021181320046

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2018
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn.M
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Talang Kelapa Banyuasin
Status Marital : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal MRS : 04 Juli 2018
Tanggal Pengkajian : 09 Juli 2018
No. Med-Rec : 799326
Sumber Informasi : Tn. R
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi : anak kandung
Pendidikan : SMA
Alamat : Talang Kelapa Banyuasin
Pekerjaan : Wiraswasta

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : klien mengatakan sesak nafas.
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan pola napas.
2. Riwayat penyakit dahulu : keluarga mengatakan pasien sudah 5 kali masuk RS dengan
penyakit jantung, pasien juga menderita DM sejak 1 tahun yang lalu.
3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien dirawat di ruang CVCU untuk mendapatkan
perawatan intensif karena + 2 minggu SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas. Pada
saat pengkajian di CVCU klien dengan GCS E4M6V5, TTV:TD 109/66 mmHg
dengan support NS 0,9 % & drip dobutamin , RR 24 x/m, T 36,6o , HR 89 x/m. Klien
 juga mengatakan kedua kakinya bengkak. Klien terpasang O2 dengan aliran 4 l/m,
terpasang IVFD NS 100 ml+ 60 mg furosemide, NS 100 ml+250 mg dobutamin.
Masalah Keperawatan : Penurunan curah jantung.
4. Diagnosa medis : CHF ec HHD, DM tipe II

III. RIWAYAT BIOLOGIS

SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Pola nutrisi Pola nutrisi
Makan : Makan dan minum :
3x/hari, nafsu baik, 1 porsi makanan habis, Klien diberikan diit dari rumah sakit ( nasi
Makanan yang dimakan nasi merah, sayur, lunak ) 3x 1 dan snack 2 x
ikan, daging, dan buah.
Minum : Minum:
+ 5 gelas/hari sekitar ± 1000 cc/hari + 2 gelas /hari sekitar 400 cc/hari
Minuman yang diminum berupa air putih,
teh, susu dll.
Pola eliminasi Pola eliminasi
BAK : BAK :
5-6x/hari, warna kuning. Jumlah urine : 400 cc / 6 jam
Jumlah ± 1500 cc/hari Warna kuning, terpasang kateter
BAB : BAB :
1x/hari, konsistensi lunak warna kuning Selama pengkajian pasien belum BAB (+ 5
kecoklatan. hari di RS)
MK : Konstipasi
Pola istirahat dan tidur Pola istirahat dan tidur
Keluarga klien mengatakan tidur dalam 1 Klien hanya berbaring ditempat tidur.
hari ± 7 jam dari pukul 22 00 – 05:00. Sering gelisah pada malam hari dan tidak
Kadang di siang hari juga menyempatkan bisa tidur
tidur siang ± 1-2 jam. MK: Gangguan pola tidur
Pola aktivitas dan bekerja Pola aktivitas dan bekerja
Aktivitas mandiri, dan giat bekerja. Klien bedrest total (total care), badan lemah,
aktivitas di bantu.
MK: Intoleransi Aktivitas
Kebutuhan personal hygine Kebutuhan personal hygine
Mandi : Mandi :
 2-3x/hari (mandiri) 1x/hari (dilakukan perawat)
Ganti baju : Ganti baju :
2-3x/hari (mandiri) 1x/hari (dilakukan perawat)
Oral hygine : Oral hygine :
2-3x/hari (mandiri) 2-3x/hari (mandiri)
Data Objektif:
- Pasien tidak bau
- Kulit bersih
- Rambut rapi, hitam, bersih dan tidak
berketombe
- Kulit tidak mengelupas
- Pakaian pasien bersih dan rapi

Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum Sakit Selama Sakit

Pola Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √ √
Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilisasi √ √

Keterangan :
0          = Mandiri
1          = Memerlukan Alat
2          = Memerlukan Bantuan
3          = Memerlukan alat dan bantuan
4          = Tergantung

IV. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

 laki-laki : pasien

Perempuan

Pasien

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
Klien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak. 3 orang laki-laki dan 1 anak perempuan.
Klien memiliki 4 orang cucu, komunikasi dan hubungan dengan keluarga baik. Dan saat
ini klien hanya bisa berbaring di tempat tidur dan semua aktivitas dibantu oleh perawat
ruangan dan keluarga. Selama di rumah sakit pasien tidak bisa menjalankan ibadah.

VI. PENGKAJIAN FISIK (Head to toe atau per sistem)

1. Kepala
Bentuk bulat, alopesia (-), perdarahan (-), rontok (-).
2. Sistem neurologi:
Kekuatan otot:
44
44
GCS : (E4M6V5)
Trauma : (-)
Kejang : tidak Ada riwayat kejang
3. Sistem penglihatan :
Bentuk : Simetris, pupil isokor
sklera: Ikterus (-)
Konjungtiva :Tidak Anemis
Alat bantu : (-)
Ukuran pupil : isokor, reflek cahaya +/+
Riwayat operasi : (-)
4. Sistem pendengaran
 Nyeri tekan (-),
Reaksi alergi : Tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Keluhan : Tidak ada
5. Sistem pernapasan
Pola napas : Regular
Sputum : tidak ada
Suara paru : vesikuler
RR : 25x/menit
SpO2: 97%
Sesak Nafas : ada
Reflek batuk : tidak ada
Trauma dada : Tidak ada
Hasil Rontgen Thorax AP:
Efusi pleura kanan yang terlokulasi pada fissure
6. Sistem kardiovaskuler
CTR : < 3 detik
Perkusi: Pekak
Perubahan warna kulit tidak ada
Suara jantung : BJ 1 dan BJ II
Clubbing finger :(-)
Edema :Ada
Akral : Hangat
Nyeri (-)
Hasil Rontgen Thorax AP:
Kardiomegali dengan elongatio arcus aorta (HHD)
Hasil Echocardiography :
LVEF : 30%
7. Sistem pencernaan
a. Nutrisi
Jenis : Nasi lunak
b. Balance cairan
Intake :
IVFD : 185 ml/6jam
 Peroral : 300ml/6 jam
Output:
Urin : 780 ml/6 jam
IWL : 33 cc/jam
Balance Cairan : - 493
c. Mual : Tidak Ada
d. Muntah : Tidak ada
e. BB : 80 kg
f. TB : 170 cm
g. IMT = 28 (Berat lebih)
h. Eliminasi
Frekuensi BAB : saat pngkajian pasien belum BAB
MK : Konstipasi
Frekuensi BAK : Menggunakan kateter,urin bewarna kuning
Keluhan/gangguan : Tidak ada
Terpasang kateter : Ya
Urine Output : 780 cc /6 jam
8. Sistem reproduksi
Perdarahan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
9. Sistem muskuloskletal
Pergerakan ekstremitas: masih terdapat pergerakan baik ekstremitas atas maupun
ekstremitas bawah. Adanya edema di ekstremitas bawah sebelah kanan dan kiri.
10. Sistem integument
Warna kulit : Sawo matang
Tekstur halus
Turgor kulit : baik
Nyeri tekan (-)
Jaringan parut (-)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

 HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb) 15,3 g/dL 13,48-17,40 g/dl
Eritrosit (RBC) 5.07 116/mm3 4,40-6,30 116/mm3
Hematokrit 48 % 41-51%
Trombosit (PLT) 197 113/uL 170-396 113/uL

KIMIA KLINIK
HATI
AST/SGOT 27 U/L 0-38 U/L
ALT/SGPT 18 U/L 0-41 U/L

METABOLISME KARBOHIDRAT 136 g/dL <200 mg/dl

Glukosa Sewaktu
GINJAL
Ureum 39 mg/dL 16,6-48,5 mg/dl
Kreatinin 1.21 mg/dL 0,50-0,90 mg/dl

2. Pemeriksaan Dignostik lain:

- Ro.thorax AP:
Kesan : Kardiomegali dengan elongatio arcus aorta (HHD)
Efusi pleura kanan yang terlokulasi pada fissure.
- EKG :
sinus rhytm + 1 st degree AV Block
Left Axis deviation
Septal infarct, age undetermined
Abnormal ECG
- Echocardography
LVEF : 30%

VIII. TERAPI SAAT INI

1. Spironolactone 25mg /24 jam po
2. CaCO3 500 mg/ 8 jam PO
 3. Bisoprolol 2,5 mg setiap 24 jam po
4. Lisinopril 10mg/ 24 jam po
5. Novorapid 8 unit/8 jam SC
6. Levemir 6 unit/ 24 jam SC
7. Sucralfat syrup 15 ml/8 jam PO
8. Valsartan 80 mg/24 jam po
9. Aspilet 80 mg/24 jam po
10. CPG 75 mg/24 jam po
11. Omeprazole 40 mg/24 jam IV
12. Asam mefenamat 500 mg/8 jam po
13. Laxadine syrup 15 ml/8 jam po
14. KSR 600 mg/8 jam po
15. Furosemide 60 mg 4 cc/jam drip
16. Dobutamin 250 mg 20 tetes/menit drip
IX. ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

Ds : Klien mengatakan sesak nafas Hipertensi Ketidakefektifan pola napas
b.d hiperventilasi
Beban tekanan berlebihan
Do :
- Klien tampak sesak nafas Beban systole
- Klien terpasang O2 nasal
Kontraktilitas
kanule dengan aliran
4L/menit
- Pasien gelisah pada malam Hambatan pengosongan
hari ventrikel
- RR : 25x/menit
Cardiac Ouput
- SPO2 : 97%
Hasil rontgen thorax AP: Beban jantung
Efusi pleura kanan yang
Hipertrofi serabut otot
terlokulasi pada fissure.
jantung

Kegagalan mekanisme
 pemompaan

CONGESTIF HEART
FAILURE

Gagal Pompa Ventrikel

Kanan

darah kembali ke atrium

LVED meningkat

Tekanan vena pulmonalis

meningkat

Tekanan kapiler paru

meningkat

Edema paru

Ekspansi Paru

Sesak nafas

Ketidakefektifan pola
napas

DS : - klien mengatakan kedua Hipertensi Penurunan curah jantung b.d

kakinya bengkak Penurunan kontraktilitas
Beban tekanan berlebihan
- Klien mengatakan mudah
Beban systole
cepat lelah
Kontraktilitas
DO :

- TD : 108/68 mmHg
Hambatan pengosongan
MAP : 81 mmHg (support
ventrikel
NS 100% + drip
dobutamnin 250 mg) Cardiac Ouput
- Edema esktremitas bawah
Beban jantung
sebelah kanan dan kiri
 Edema derajat II Hipertrofi serabut otot
- Adanya ortopnea jantung
- Hasil Ro.thorax AP:
Kegagalan mekanisme
Kesan : Kardiomegali
pemompaan
dengan elongatio arcus
aorta (HHD) CONGESTIF HEART
- Hasil Echocardiografi: FAILURE
LVEF : 38%
Gagal Pompa Ventrikel
(Nilai Normal: 55-70%)
Kiri
- Hasil EKG:
sinus rhytm + 1 st degree Suplai O2 ke jaringan
AV block
Penurunan curah
Left Axis deviation
jantung
Septal infarct, age
undetermined
Abnormal ECG

DS : klien mengatakan tidak bisa Hipertensi Gangguan pola tidur b.d

tidur dimalam hari paroksimal nocturnal
Beban tekanan berlebihan
dyspnea
DO :
Beban systole
- Klien tampak gelisah
Kontraktilitas
- Klien selalu terjaga malam
hari
- Adanya Paroksimal Hambatan pengosongan
Nocturnal dyspnea ventrikel

Cardiac Ouput

Beban jantung

Hipertrofi serabut otot

jantung

Kegagalan mekanisme
 pemompaan

CONGESTIF HEART
FAILURE

Gagal Pompa Ventrikel

Kanan

Ekspansi paru

Sesak napas

Terjadi malam hari

Gangguan pola tidur

DS: Hipertensi Kelebihan volume cairan b.d

menurunnya laju filtrasi
Pasien mengatakan kedua kakinya Beban tekanan berlebihan
glomerulus.
bengkak
Beban systole
DO:
Kontraktilitas
- Edema esktremitas bawah sebelah
kanan dan kiri
Hambatan pengosongan
Edema derajat III
ventrikel
- Pemeriksaan Lab :
Kreatinin : 1,21 mg/dl Cardiac Ouput
(Normal : 0,50-0,90 mg/dl)
Beban jantung
- Adanya Ortopnea
- Hasil Ro.thorax AP: Hipertrofi serabut otot
Efusi pleura kanan yang jantung
terlokulasi pada fissura
Kegagalan mekanisme
pemompaan

CONGESTIF HEART
FAILURE
 Gagal Pompa Ventrikel Kiri

Forward failure

Renal flow

Renin Angiotensin
Aldosteron

Aldosterone

ADH

Retensi Na + H20

Kelebihan volume cairan

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokard
3. Gangguan pola tidur b.d sesak nafas dimalam hari.
4. Kelebihan volume cairan b.d menurunnya laju filtrasi glomerulus.
5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan.
6. Konstipasi b.d kurang aktivitas fisik.
XI. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi.
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokard,
3. Kelebihan volume cairan b.d menurunnya laju filtrasi glomerulus.
 PROSES KEPERAWATAN

Nama : Tn.M Tanggal : 10 Juli 2018

Diagnosa : CHF

No Dx.Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 3x 24 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
b.d hiperventilasi jam ketidakefektifan pola napas pasien teratasi ventilasi
dengan kriteria hasil: 2. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas nafas tambahan
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea 3. Monitor respirasi dan status O2
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten, irama nafas, 4. Monitor pola napas
frekuensi pernafasan dalam batas normal, tidak 5. Observasi sianosis khusunya membrane
ada suara napas abnormal. mukosa
c. Tanda –tanda vital dalam bats normal 6. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
penggunaan alat tambahan O2
7. Auskultasi bunyi jantung, jumlah irama dan
denyut jantung

2 Penurunan curah jantung b.d Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 3x 24 1. Evaluasi adanya nyeri dada
perubahan kontraktilitas jam penurunan cardiac output pasien teratasi dengan 2. Catat adanya disritmia jantung
miokard kriteria hasil: 3. Monitor balance cairan
4. Monitor adanya perubahan tekanan darah
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal 5. Atur periode latihan dan istirahat untuk
b. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak kelelahan menghindari kelelahan
c. Tidak ada edema paru, perifer dan tidak ada asites 6. Monitor adanya dyspnea, fatigue, takipnea
d. Tidak ada penurunan kesadaran dn ortopnea
7. Monitor tanda-tanda vital
8. Monitor bunyi jantung
9. Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit.
10. Monitor pola pernapasan abnormal
3. Kelebihan volume cairan b.d Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
menurunnya laju filtrasi selama 3 x 24jam kelebihan volume cairan dapat
glomerulus. teratasi dengan
Kriteria hasil:
a. Terbebas dari edema, efusi, anaskara
b. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspnea/ortopnea
c. Terbebas dari distensi vena jugularis, refleks
hepatojugular (-)
d. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan vital signs dalam batas
normal
e. Menjelaskan indikator kelebihan ciran
1. Pertahankan intake dan output yang akurat
2. Pasang urin kateter bila diperlukan
3. Monitor hasil laboratorium (BUN, Hmt,
osmolalitas urin)
4. Monitor status hemodinamik termasuk
CVP, MAP, PAP dan PCWP
5. Monitor vital signs
6. Kaji lokasi dan luas edema
7. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
intruksi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. M Tanggal : 10 Juli 2018

Diagnosa : CHF
Shift Pagi

Diagnosa
Hari/ tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan

Ketidakefektifan Selasa/10 juli Pukul 08.00 WIB Pukul 13.30 WIB

pola napas b.d 2018 1. Memonitor respirasi dan status O2 S : Klien mengatakan masih sesak nafas
hiperventilasi 2. Memposisikan klien semifowler untuk O :
memaksimalkan ventilasi - Klien dalam posisi semifowler
- Suara nafas vesikuler, tidak ada suara
Pukul 08.30 nafas tambahan
3. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas RR : 26 x/menit
tambahan SPO2: 97%
4. Mengobservasi adanya sianosis terutama di bibir
- Mukosa bibir kering
Pukul 10.10 Tidak ada sianosis pada mukosa bibir
5. Membantu pasien memasang oksigen nasal kanula. - Pasien terpasang nasal kanula dengan
aliran 4L/menit

A: Ketidakefektifan pola napas

P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan klien semifowler
2. Monitor status RR dan SPO2
3. Monitor aliran oksigen
Penurunan curah Selasa/10 juli Pukul 08.40 WIB Pukul 13.45 WIB
jantung b.d 2018 1. Mengevaluasi adanya S:
perubahan nyeri dada - klien mengatakan kaki masih bengkak
kontraktilitas 2. Mengajarkan pasien untuk - Klien mengatakan tidak ada nyeri dada
miokard banyak beristirahat untuk mengurangi kelelahan
 O:
Pukul 09.00 - Adanya dyspnea dan ortopnea
3. Monitoring balance cairan - Monitor balance cairan:
4. Memonitor adanya Intake : 485 ml/6jam
dyspnea dan ortopnea Output : 978 ml/6 jam
Balance : - 493 ml
Pukul 11.00
5. Memonitor TD - TD : 101/67 mmHg MAP 78 mmHg
6. Memonitor warna, suhu (support NS 0,9 100ml + drip 250 mg
dan kelembapan kulit dobutamin)
- Warna kulit sawo matang, kulit lembap

A: Penurunan curah jantung

P: Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor balance cairan
2. Mengajarkan pasien untuk banyak
beristirahat untuk mengurangi
kelelahan
3. Memonitor adanya dyspnea dan
ortopnea
4. Memonitor TD
5. Memonitor warna, suhu dan
kelembapan kulit

Kelebihan volume Selasa/10 juli Pukul 10.00 WIB Pukul 14.00 WIB
cairan b.d 2018 1. Monitoring balance cairan S: klien mengatakan kaki masih bengkak
menurunnya laju 2. Memonitor hasil laboratorium (BUN, Kreatinin, O:
filtrasi glomerulus Hmt) - Pasien terpasang kateter
- Monitor balance cairan:
Pukul 10.30 Intake : 485 ml/6jam
3. Mengkaji lokasi dan luas edema Output : 978 ml/6 jam
 Balance : - 493 ml
Pukul 12.00 - Edema di ekstremitas bawah sebelah
4. Memberi furosemide 60 mg drip NS 0,9 100ml kanan dan kiri
Edema derajat III
- TD : 101/67 mmHg MAP 78 mmHg
- Hasil laboratorium:
Kreatinin : 1,21 mg/dl
(Normal : 0,50-0,90 mg/dl)
Hematokrit : 48%
(Normal 41-51%)
Ureum : 39 mg/dl
(Normal 16,6-48,5 mg/dl)
- Pasien mendapat terapi obat
Furosemide 60 mg 4 cc/jam drip

A : Kelebihan volume cairan

P : Intervensi di lanjutkan
- Monitoring balance cairan
- Memonitor hasil laboratorium (BUN,
Hmt,)
- Memonitor TD termasuk MAP
- Mengkaji lokasi dan luas edema
- Berkolaborasi dalam pemberian
diuretik sesuai intruksi
Nama : Tn. M Tanggal : 10 Juli 2018
Diagnosa : CHF
Shift Sore

Diagnosa
Hari/ tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan

Ketidakefektifan Selasa/10 juli Pukul 15.00 WIB Pukul 20.30 WIB

pola napas b.d 2018 1. Memonitor respirasi dan status O2 S : Klien mengatakan masih sesak nafas
hiperventilasi 2. Memposisikan klien semifowler untuk O :
memaksimalkan ventilasi - Klien dalam posisi semifowler
- Suara nafas vesikuler, tidak ada suara
Pukul 16.00 nafas tambahan
3. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara RR : 26 x/menit
nafas tambahan SPO2: 98%
4. Mengobservasi adanya sianosis terutama di bibir
. - Mukosa bibir kering
Tidak ada sianosis pada mukosa bibir
- Pasien terpasang nasal kanula dengan
aliran 4L/menit

A: Ketidakefektifan pola napas

P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan klien semifowler
2. Monitor status RR dan SPO2
3. Monitor aliran oksigen
Penurunan curah Selasa/10 juli Pukul 15.00. WIB Pukul 20.45 WIB
jantung b.d 2018 1. Membantu pasien minum S:
perubahan obat - klien mengatakan kaki masih bengkak
kontraktilitas - CaCO3 500 mg PO dan cepat lelah
miokard - Bisoprolol 2,5 mg PO
- Aspilet 80 mg PO O:
- As. Mefenamat 500 mg PO - Monitor balance cairan:
 2. Menginjeksi Obat Omeprazole 40 mg Intake : 450 ml/6jam
secara IV Output : 699 ml/6 jam
Pukul 16.00 Balance : - 249 ml
3. Monitoring TD dan MAP
- TD : 101/67 mmHg MAP 78 mmHg
Pukul 18.00 (support NS 0,9 100ml + drip 250 mg
4. Monitoring balance cairan dobutamin)

A: Penurunan curah jantung

P: Intervensi dilanjutkan
- Memonitor balance cairan
- Mengajarkan pasien untuk banyak
beristirahat untuk mengurangi
kelelahan
- Memonitor adanya dyspnea dan
ortopnea
- Memonitor TD

Kelebihan volume Selasa/10 juli Pukul 15.20 WIB Pukul 21.00 WIB
cairan b.d 2018 1. Monitoring balance cairan S: klien mengatakan kaki masih bengkak
menurunnya laju
filtrasi glomerulus Pukul 16.30 O:
2. Mengkaji lokasi dan luas edema - Pasien terpasang kateter
- Monitor balance cairan:
Pukul 20.00 Intake : 485 ml/6jam
Menginjeksi omeporazole 40 mg secara IV Output : 978 ml/6 jam
Balance : - 493 ml
- Edema di ekstremitas bawah sebelah
kanan dan kiri
Edema derajat III
- Pasien mendapat terapi obat
 Furosemide 60 mg 4 cc/jam drip

A : Kelebihan volume cairan

P : Intervensi di lanjutkan
- Monitoring balance cairan
- Memonitor TD termasuk MAP
- Mengkaji lokasi dan luas edema
- Memberikan obat sesuai intruksi
Nama : Tn. M Tanggal : 10 Juli 2018
Diagnosa : CHF
Shift Malam

Diagnosa
Hari/ tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan

Ketidakefektifan Selasa/10 juli Pukul 21.00 WIB Pukul 07.00 WIB

pola napas b.d 2018 1. Memonitor respirasi dan status O2 S : Klien mengatakan sesak nafas
hiperventilasi 2. Memposisikan klien semifowler untuk berkurang sedikit
memaksimalkan ventilasi O:
- Klien dalam posisi semifowler
Pukul 22.00 - Suara nafas vesikuler, tidak ada suara
3. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
nafas tambahan RR : 25 x/menit
4. Mengobservasi adanya sianosis terutama di bibir SPO2: 98%
.
- Mukosa bibir kering
Tidak ada sianosis pada mukosa bibir
- Pasien terpasang nasal kanula dengan
aliran 4L/menit

A: Ketidakefektifan pola napas

P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan klien
semifowler
2. Monitor status RR
dan SPO2
3. Monitor aliran
oksigen
Penurunan curah Selasa/10 juli Pukul 23.00. WIB Pukul 20.45 WIB
jantung b.d 2018 1. Membantu pasien minum S:
perubahan obat - klien mengatakan kaki masih bengkak
kontraktilitas - CaCO3 500 mg PO
miokard - Sucralfat syrup 15 ml PO
- Valsartan 80 mg PO
- Clopidogrel 75 mg PO
- As. Mefenamat 500 mg PO
Pukul 23.30
2. Monitoring TD dan MAP
Pukul 00.00
3. Monitoring balance cairan
dan cepat lelah
O:
- Monitor balance cairan:
Intake : 290 ml/6jam
Output : 700 ml/6 jam
Balance : - 410 ml
- TD : 91/58 mmHg MAP 69 mmHg
(support NS 0,9 100ml + drip 250 mg
dobutamin)

Pukul 07.00 A: Penurunan curah jantung

4. Membantu pasien minum obat
- Spironolactone 25 mg PO
- CaCO3 500 mg PO
P: Intervensi dilanjutkan
- Memonitor balance cairan
- Mengajarkan pasien untuk banyak
beristirahat untuk mengurangi
kelelahan
- Memonitor adanya dyspnea dan
ortopnea
- Memonitor TD

Kelebihan volume Rabu /11 juli Pukul 00.00 WIB Pukul 07.00 WIB
cairan b.d 2018 1. Monitoring balance cairan S: klien mengatakan kaki masih bengkak
menurunnya laju
filtrasi glomerulus Pukul 05.00
2. Mengkaji lokasi dan luas edema
Pukul 06.00
3. Monitoring balance cairan
O:
- Pasien terpasang kateter
- Monitor balance cairan:
Intake : 195 ml/6jam
Output : 549 ml/6 jam
Balance : - 450 ml
- Edema di ekstremitas bawah sebelah
kanan dan kiri
Edema derajat III
- Pasien mendapat terapi obat
Furosemide 60 mg 4 cc/jam drip
A : Kelebihan volume cairan
P : Intervensi di lanjutkan
- Monitoring balance cairan
- Mengkaji lokasi dan luas edema
- Memberikan obat sesuai intruksi