Stress Response in

Critically Ill Condition

Respon Tubuh pada Kondisi Kritis
Trauma fisik
Gangguan mekanis
STRESSOR
Perubahan kimia
Faktor emosional

STRES

Perubahan metabolik &

Respon tubuh hormonal

• besarnya stresor
• durasi kejadian
• status nutrisi
Homeostasis
terancam
1. Respon Metabolik
• Respon metabolik terdiri dari fase ebb and flow
• Fc pemicu >>> stimulus multipel, termasuk tekanan dan
vol arterial dan venous, osmolalitas, pH, arterial oxygen
content, nyeri, ansietas, dan mediator infeksi dan trauma
jaringan.
• Respon metabolik adalah respon fisiologis terhadap
trauma yg dapat berubah menjadi patologis ---
tergantung pd intensitas dan durasi trauma.

• Ultimate goal >>> mengembalikan homeostasis

• Intermediate goals >>> membatasi kehilangan darah,
meningkatkan aliran darah, nutrisi dan eliminasi produk
metabolik yang adekuat, debridement jaringan nekrotik,
dan inisiasi penyembuhan luka.
 a. Fase Ebb dan Flow
 Fase Ebb
 Dimulai segera setelah terjadi stres
 Berlangsung selama 12 – 24 jam --- bisa lebih lama
tgt beratnya trauma & keadekuatan resusitasi
 Ditandai dengan hipoperfusi dan penurunan aktivitas
metabolisme secara menyeluruh (hipometabolisme)
 Mekanisme kompensasi>>>sekresi catecholamine
 Katekolamin
(norepinefrin)

Reseptor α dan β2 di
Reseptor β1 di jantung
perifer

↑↑ kontraktilitas dan HR vasokonstriksi

Restore BP, Cardiac Performance, Venous Return

 Respon Metabolik
 Fase Ebb
 Tjd hiperglikemia ---- akibat glikogenolisis
hepar yang merupakan efek sekunder dari
katekolamin dan akibat stimulasi simpatik
langsung dari pemecahan glikogen
 Respon Metabolik
 Fase Flow
 Tdr fase anabolisme dan katabolisme
 Ditandai dengan CO yang tinggi dengan restorasi
oxygen delivery dan substrat metabolik jaringan
 Fase katabolisme >>> Durasi tertinggi 3-5 hari,
menurun pada 7-10 hari --- bisa lebih lama
tergantung pada keparahan trauma, adanya
infeksi, komplikasi
 Fase anabolik berlangsung selama beberapa
minggu.
 Respon Metabolik
 Fase Flow
 Fase flow >>> hipermetabolik
 Insulin akan meningkat

Netralisasi efek insulin

katekolamin, glukagon, dan kortisol yg juga

meningkat
 Respon Metabolik
 Fase Flow
 Imbalans hormon

mobilisasi asam amino & free fatty acids dari

simpanan otot perifer dan jaringan adiposa

kehilangan protein, karbohidrat, dan simpanan

lemak, dan meluasnya kompartemen cairan
ekstraselular (dan intraselular)
 Ebb
Ebbphase
phase

Injury Flow phase

“Catabolic”

0 12 24 1 2 3
Hours Weeks
 b. Metabolisme Protein dan Glukosa
Review glikolisis, glikogenesis, glikogenolisis, glukoneogenesis

Karbohidrat
(glukosa, fruktosa, galaktosa)

Glikogenesis
Glikogen Glukosa-6-Fosfat Glukosa

Glikogenolisis Glikolisis
Disimpan dlm Glukoneogenesis Disalurkan ke
hati dan sel otot otak dan darah

As Laktat As Piruvat
b. Metabolisme Protein dan Glukosa
• Selama periode kelaparan (puasa) ---pemberian infus
glukosa >>> glukoneogenesis dihambat

• Bila tjd trauma --- meskipun sirkulasi glukosa dalam

konsentrasi tinggi >>> glukoneogenesis akan tetap
berlangsung >>> hiperglikemia
 b. Metabolisme Protein dan Glukosa

• Asam amino yang dihasilkan dari katabolisme protein di

otot >>> diambil oleh liver dalam jumlah besar >>>
lebih digunakan untuk memproduksi glukosa.

• Kebutuhan energi akan disediakan oleh cadangan lemak

(sekitar 80-90%)
c. Respon Cairan dan Elektrolit
STRES

Stimulasi ke
hipotalamus

Hipofise anterior Hipofise posterior

Aldosteron ADH

Reabsorbsi sodium & Alkalosis Reabsorbsi air

bikarbonat meningkat metabolik meningkat

Ekskresi potasium dan

ion hidrogen meningkat
Ekskresi air menurun
2. Respon Hormonal
 a. Respon Endokrin
• Aksis Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA)
stres

Sekresi CRH

Stimulasi produksi Aktivasi

ACTH
HPA

Stimulasi
korteks adrenal

Sekresi epinefrin, Sekresi glukokortikoid

norepinefrin, glukagon, (e.g. kortisol)
GH
 a. Respon Endokrin
• Aksis Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA)
– Pada kondisi kritis kronik --- serum ACTH menurun
sedangkan hormon kortisol akan tetap meningkat.
– Hiperkortikolisme akut >>> perubahan metabolisme
protein, lemak, dan karbohidrat >>> energi diprioritaskan
untuk organ vital (otak, jantung, paru).
– Hiperkortikolisme --- usaha organisme untuk menahan
kaskade inflamasinya sendiri >>> melindungi dari
overresponses
– Aktivasi HPA juga mencetuskan sinyal anti inflamasi
sistemik >>> ditandai dgn penurunan kadar mediator
proinflamasi atau sel-sel imun untuk memproduksi
molekul anti inflamasi (e.g. IL-10)
 a. Respon Endokrin
Sitokin merupakan protein dengan berat
molekul yang rendah, tdr interleukin dan
• Aksis Tirotropik interferon. Sitokin merupakan golongan
peptida dan dihasilkan oleh berbagai sel
2 jam setelah tjd
imun dan inflamasi (makrofag, monosit,
injuri/ trauma neutrofil, sel T dan sel B) dan oleh sel non-
inflamasi (fibroblas dan sel endotel). Sitokin
berfungsi sebagai hormon lokal yang
Sitokin TNF, IL-1, mempengaruhi respon pertahanan host
terhadap cedera atau infeksi.
Il-6

Serum T3 Serum TSH, T4

menurun meningkat

Menggambarkan
keparahan penyakit
 a. Respon Endokrin
• Aksis Somatotropik
– Satu jam -24 jam pertama terjadinya stres >>>
hipofisi anteior >>> sekresi GH >>> level GH
meningkat.
– GH memobilisasi asam lemak bebas dari jaringan
adiposa dan asam lemak >>> menurunkan ambilan
glukosa di jaringan tertentu
– Setelah terjadi stres (2-3 jam) --- GH mempunyai efek
seperti insulin (seperti melepaskan insulin), tetapi
lebih dari 3 jam --- GH mempunyai efek kontra
regulator dan anabolik
 a. Respon Endokrin
• Aksis Laktotropik
– Stress >>> oksitoksin, jalur dopaminergik, atau
vasoactive intestinal peptide (VIP) >>> hormon
prolaktin meningkat
– Prolaktin --- hormon yang dapat meningkatkan
konsentrasi serum setelah terjadi stres akut baik fisik
maupun psikis
– Perubahan sekresi prolaktin dalam respon terhadap
stres diduga berkontribusi terhadap perubahan fungsi
imun selama kondisi kritis.
 a. Respon Endokrin
• Aksis Luteinizing Hormone–Testosterone
– Kondisi kritis >>> mediasi oleh sitokin >>>
perubahan Luteinizing Hormone–Testosterone pada
laki-laki >>> level testosteron akan rendah
– Pada tahap kronik --- level testosteron yang
bersirkulasi menjadi sangat rendah, bahkan hampir
sulit dideteksi.
 b. Respon Inflamasi
• Tujuan:
– Melokalisir kerusakan yang ditimbulkan
– Menetralisir atau menghancurkan agent yang
mengganggu
– Memberikan tanda kepada individu adanya cedera
jaringan
– Menyiapkan area yang cedera untuk penyembuhan
– Mengembalikan keadaan homeostasis
 b. Respon Inflamasi
 Trauma/ Injuri >>> sel inflamasi --- polimorfonuklear
(PMNs), makrofag, dan limfosit >>> sekresi mediator
inflamasi

 PMNs adalah sel pertama yang akan tiba pada lokasi

trauma --- sekresi molekul oksidasi kuat --- hidrogen
peroksida, asam hipoklorus, radikal bebas oksigen, enzim
proteolitik, dan substansi vasoaktif (e.g. leukotrien,
eicosanoids, dan platelet activating factor (PAF)).

 PMNs >>> sekresi enzim proteolitik >>>aktivasi sistem

kinin/kallikrein >>> stimulus sekresi angiotensin II,
bradikinin, dan plasminogen teraktivasi.
 b. Respon Inflamasi
 Bradikinin menyebabkan vasodilatasi dan mediasi
peningkatan permeabilitas vaskular
 Sitokin >>> aktivasi makrofag >>> menelan organisme yang
ada, memakan jaringan nekrotik host, dan menguraikan yang
sitokin berlebih

 1 jam setelah trauma >>> sitokin mediator proinflamasi

proksimal --- TNF-alfa dan IL-1 >>> menginisiasi penguraian
dan pengeluaran sitokin-sitokin lain (IL-6, IL-8) dan
menstimulus respon fase akut hepatik.
 IL-6 disekresikan oleh monosit dan makrofag, neutrofil, sel B
dan T, sel endotelial, sel otot halus, fibroblas, dan sel mast. IL-
6 --- induktor paling potensial dari respon fase akut dan
menjadi indikasi prognosis sepsis, karena mencerminkan
keparahan trauma.
 b. Respon Inflamasi
 IL-8 (kemokin) >>> merekrut sel inflamasi ke lokasi
trauma. IL-8 disintesis oleh monosit, makrofag, neutrofil,
dan sel endotelial. IL-8 juga digunakan sebagai indeks
besaran inflamasi sistemik, dan memberikan prediksi
MODS.
 IL-4 dan IL-10 (sitokin anti-inflamasi) disintesis oleh
limfosit dan monosit. Berfungsi menghambat sintesis
TNF-α, IL-1, IL-6, dan IL-8.
 Nitric oxide (NO) disintesis oleh sel endotelial, neuron,
makrofag, sel otot halus, dan fibroblas. NO >>> mediasi
vasodilatasi dan mengatur vascular tone. NO merupakan
mediator kunci dalam patofisiologi stres dan syok.
 c. Respon Imunologi
• Respon thd stres >>> mediator inflamasi (TNF-α, IL-1,
IL-6) mengeluarkan substrat dari jaringan host untuk
membantu aktivitas limfosit T dan B
• Pada umumnya berhasil tetapi kadang terjadi deviasi dari
respons ini dan membahayakan kehidupan
• Mediator inflamasi >>> meningkatkan suhu tubuh dan
memproduksi substrat oksidan yang akan menginisiasi
downregulation.
• Mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya SIRS >>>
(pada beberapa pasien) MODS.
 c. Respon Imunologi
• SIRS --- suatu reaksi tubuh yg lebih kompleks dan lebih
intens dibandingkan dgn reaksi fase akut.
• SIRS >>> gangguan homeostasis kompleks dan
berpotensial merusak tubuh

• SIRS adalah proses inflamasi yang terdelokalisasi dan

terdisregulasi secara intensitas tinggi, yang dapat
menuju pada gangguan mikrosirkulasi, perfusi organ,
dan disfungsi organ sekunder (Janota, 2009).
• American College of Chest Physicians (ACCP) dan Society of
Critical Care Medicine (SCCM)
SIRS didiagnosa jika terdapat paling sedikit dua dari empat
kriteria berikut:
– Suhu tubuh >380C atau <360C
– Nadi >90 kali/menit
– Respirasi >20 kali/menit atau PaCO2 <32 mmHg
– Leukosit >12.000 sel/mm3 atau <4.000 sel/mm3 atau >10%
bentuk neutrofil imatur.

• Derajat SIRS >>> empat kategori berdasarkan manifestasi

klinisnya, yaitu tidak SIRS, SIRS ringan, SIRS sedang, dan SIRS
berat (NeSmith, et al., 2012).
• Mekanisme tjd SIRS (Bone, et al., 1992):

Tahap I: Ketika terjadi paparan thd tubuh (infeksi/ non infeksi)

>>> sekresi sitokin lokal --- utk mendorong respon inflamasi
>>> membantu perbaikan luka jaringan dan pengerahan
reticular endothelial system (RES)

Tahap II: Sekresi sejumlah kecil sitokin-sitokin lokal ke dalam

sirkulasi >>> memperbaiki respon lokal >>> stimulasi growth
factor dan pengerahan makrofag dan platelet (respon fase
akut)--- utk mencapai homeostasis

Tahap III: Homeostasis tidak tercapai >>> sekresi sitokin

antiinflamasi secara intens dan agresif >>> menuju pada
kerusakan jaringan/ sel tubuh >>> aktivasi sejumlah kaskade
humoral dan aktivasi RES >>> hilangnya integritas sirkulasi
>>> disfungsi organ.
• Respon stres bertujuan untuk menyediakan penyesuaian
homeostatik bagi organisme terhadap berbagai macam
trauma

• Respon stres adalah fenomena fisiologis yang mencoba

melindungi tubuh dalam melawan berbagai macam
agresi

• Jika respon stres yang terjadi terlalu intensif dan

berlangsung lama, maka akan berhubungan dengan
peningkatan angka morbiditas dan mortalitas.
Semoga Bermanfaat

TERIMA KASIH