LAPORAN KASUS HARIAN

PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. INITIAL ASSESSMENT
Nama : Ny. ZA
Umur : 32 tahun
Alamat : Palembang
Agama : Islam
Tanggal MRS : 23 Juli 2018
TanggalPengkajian : 23 Juli 2018
No. Medical Record :
DiagnosaMedis : Post SC + PEB + Partial HELP Syndrome + Dyspnea ec.
Edema Paru

PenanggungJawab
Nama : Tn. BA
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Palembang
Datangke RS dengan kendaraan :
 Ambulan 118
 Mobil pribadi
 Lain-lain

B. Pengkajian Primer
Keluhan Utama : pasien hamil kurang bulan dengan darah tinggi dan sesak
napas
 PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
A. Airway
 Paten
 Tidak paten
 Pangkal lidah jatuh
 Sputum
 Darah
 Spasme
 Benda asing
 Suara nafas
 Normal
 Stidor
 Tidak ada suara nafas
 Lain-
lain………………………
B. Breathing Pola napas tidak efektif - Berkolaborasi dengan
1. PolaNafas dokter untuk tindakan
 Apnea intubasi
 Dyspnea - Pasien terintubasi
 Bradipnea - Monitoring Vital signs
 Takipnea
 Orthopnea

2. Bunyi Nafas
 Vesikuler
 Whezing
 Stidor
 Ronchi

3. Irama Nafas
 Teratur
 Tidak teratur

4. Frekuensi nafas: 35x/menit

5. Penggunaanotot bantu nafas

 Pernafasan dada
 Pernafasan perut

Lain-lain:
C. Circulation
 1. Akral
 Hangat
 Dingin
2. Pucat : YaTidak
3. Cianosis: YaTidak
4. Pengisian Kapiler
 < 2 detik
 > 2 detik
5. Nadi
 Teraba
 Tidak teraba
6. Tekanan darah: 182/128
mmHg
7. Pendarahan
Ya Tidak
Jika Ya…………………….cc
Lokasi pendarahan:

8. kelembaban Kulit
 Lembab Kering

9. Turgor:
elastis tidak elastis
Lain-lain:

10. Adanya riwayat kehilangan

cairan dalam jumlah besar
 Diare
Frek………………….x/har
i
Jumlah……………………..
 Muntah
Frek………………….x/har
i
 Luka Bakar
Luas luka:
Grade:
Lain-lain
D. Disability
1. Tingkat Kesadaran
Nilai GCS :
E: 4 M:6 V:T
2. Pupil
 a. Respon cahaya: +
b. Ukuran Pupil
 Isokor
 An isokor
c. Diameter
 1mm  2mm
 3mm  4mm
3. Penilaian ekstremitas
Sensorik ya tidak
Motorik Ya tidak
Kekuatan otot:
0 0

0 0

E. Exposure
 Trauma
Lokasi Trauma:
Adanya jejas/luka
Lokasi:

Ukuran luas……………………cm2
Kedalaman luka……………….cm

Keluhan Nyeri
Lokasi:

Intensitas:

Skala Nyeri

Lain-lain:
 PRIORITAS ANALISA MASALAH PEMBAHASAN
MASALAH
KEPERAWATAN
Pola napas tidak efektif PEB Peningkatan tekanan darah
↓ menyebabkan tahanan perifer
↑tahanan perifer meningkat dan akan terjadi dilatasi
↓ dan payah jantung yang kemudian
Curah jantung ↓ akan menyebabkan turunnya curah
↓ jantung yang dimana suplai O2
Suplai O2 miokardium miokardium berkurang, sehingga
berkurang pasien akan merasa sesak dan
↓ mengakibatkan pola napas menjadi
Sesak tidak efektif
↓
Pola napas tidak efektif

DaftarPustaka

Nurarif. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis. Jogjakarta: Mediastinum

Publishing