LAPORAN KASUS HARIAN

PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. INITIAL ASSESSMENT
Nama : Ny. RS
Umur : 48 tahun
Alamat : Palembang
Agama : Islam
Tanggal MRS : 28 Juli 2018
Tanggal Pengkajian : 28 Juli 2018
No. Medical Record :
Diagnosa Medis : CHF

Penanggung Jawab
Nama : TN. FU
Agama : Islam
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Palembang

Datang ke RS dengan kendaraan :

 Ambulan 118
 Mobil pribadi
 Lain-lain

B. Pengkajian Primer
Keluhan Utama : Keluarga pasien mengatakan pasien sesak napas
 PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
A. Airway
 Paten
 Tidak paten
 Pangkal lidah jatuh
 Sputum
 Darah
 Spasme
 Benda asing
 Suara nafas
 Normal
 Stidor
 Tidak ada suara nafas
 Lain-
lain………………………
B. Breathing Pola napas tidak efektif - Posisikan pasien untuk
1. Pola Nafas memaksimalkan
 Apnea ventilasi
 Dyspnea - Berkolaborasi dengan
 Bradipnea dokter dalam
 Takipnea pemberian terapi
 Orthopnea oksigen
- Simple mask 6
2. Bunyi Nafas L/menit
 Vesikuler - Memposisikan pasien
 Whezing semi fowler
 Stidor - Memonitoring pola,
 Ronchi bunyi, irama,
frekuensi dan status
3. Irama Nafas oksigenasi
 Teratur
 Tidak teratur

4. Frekuensi nafas 30 x/mt

5. Penggunaan otot bantu nafas

 Pernafasan dada
 Pernafasan perut

Lain-lain:
C. Circulation
1. Akral
 Hangat
 Dingin
2. Pucat :  Ya  Tidak
3. Cianosis:  Ya  Tidak
4. Pengisian Kapiler
  < 2 detik
 > 2 detik
5. Nadi
 Teraba
 Tidak teraba
6. Tekanan darah: 160/90
mmHg
7. Pendarahan
 Ya  Tidak
Jika Ya…………………….cc
Lokasi pendarahan:

8. kelembaban Kulit
 Lembab  Kering

9. Turgor:
 elastis  tidak elastic

Lain-lain:

10. Adanya riwayat kehilangan

cairan dalam jumlah besar
 Diare
Frek………………….x/har
i
Jumlah……………………..
 Muntah
Frek………………….x/har
i
 Luka Bakar
Luas luka:
Grade:
Lain-lain
D. Disability
1. Tingkat Kesadaran
Nilai GCS :
a. Dewasa
E: 4 M:6 V:5
b. Anak
A: V: P: U
2. Pupil
a. Respon cahaya: +
b. Ukuran Pupil
 Isokor
 An isokor
c. Diameter
 1mm  2mm
 3mm  4mm
3. Penilaian ekstremitas
 Sensorik  ya tidak
Motorik  Ya tidak
Kekuatan otot:
5 5

5 5

E. Exposure
 Trauma
Lokasi Trauma:
 Adanya jejas/luka
Lokasi:

Ukuran luas……………………
cm2
Kedalaman
luka……………….cm

 Keluhan Nyeri
Lokasi:

Intensitas:

Skala Nyeri

Lain-lain:

PRIORITAS ANALISA MASALAH PEMBAHASAN

MASALAH
KEPERAWATAN
Pola napas tidak efektif Aterosklerosis Tekanan darah tinggi dalam waktu
lama (kronis) menyebabkan
Beban systole meningkat kerusakan system pembuluh darah
arteri secara perlahan dan
Beban jantung meningkat mengalami proses pengerasan.
Pengerasan pembuluh tersebut juga
Suplai darah ke jaringan disebabkan endapan lemak pada
menurun dinding pembuluh darah. proses ini
menyempitkan lumen (rongga atau
Tekanan vena pulmonal ruang) dalam pembuluh darah,
meningkat sehingga aliran darah menjadi
terhalang, hal ini dapat terjadi di
Peningkatan tekanan kapiler pembuluh arteri koroner. Hipertensi
paru merupakan faktor risiko PJK,
semakin berat hipertensi, semakin
 Bendungan vena sistemik besar pula risiko terkena PJK.

Splenomegali
Hepatomegali

Mendesak diafragma

Sesak napas

Pola napas tidak efektif

Daftar Pustaka

Nurarif. (2015). Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis. Jogjakarta: Mediaction

Publishing.