LAPORAN KASUS HARIAN

PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. INITIAL ASSESSMENT
Nama : An. CE
Umur : 5 tahun
Alamat : Palembang
Agama : Islam
Tanggal MRS : 25 Juli 2018
Tanggal Pengkajian : 25 Juli 2018
No. Medical Record :

Penanggung Jawab
Nama : Ny. F
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Palembang
Diagnosa Medis : Benda Asing (Koin) Esofagus

Datang ke RS dengan kendaraan :

 Ambulan 118
 Mobil pribadi
 Lain-lain

B. Pengkajian Primer
Keluhan Utama : Ibu mengatakan anak mengeluh sakit saat menelan
 PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
A. Airway
 Paten
 Tidak paten
 Pangkal lidah jatuh
 Sputum
 Darah
 Spasme
 Benda asing
 Suara nafas
 Normal
 Stidor
 Tidak ada suara nafas
 Lain-
lain………………………
B. Breathing
1. Pola Nafas
 Apnea
 Dyspnea
 Bradipnea
 Takipnea
 Orthopnea

2. Bunyi Nafas
 Vesikuler
 Whezing
 Stidor
 Ronchi

3. Irama Nafas
 Teratur
 Tidak teratur

4. Frekuensi nafas 22 x/mnt

5. Penggunaan otot bantu nafas

 Pernafasan dada
 Pernafasan perut

Lain-lain:
C. Circulation
1. Akral
 Hangat
 Dingin
2. Pucat :  Ya  Tidak
3. Cianosis:  Ya  Tidak
4. Pengisian Kapiler
  < 2 detik
 > 2 detik
5. Nadi
 Teraba
 Tidak teraba
6. Tekanan darah:
7. Pendarahan
 Ya  Tidak
Jika Ya…………………….cc
Lokasi pendarahan:

8. kelembaban Kulit
 Lembab  Kering

9. Turgor:
 elastis  tidak elastic

Lain-lain:

10. Adanya riwayat kehilangan

cairan dalam jumlah besar
 Diare
Frek………………….x/har
i
Jumlah……………………..
 Muntah
Frek………………….x/har
i
 Luka Bakar
Luas luka:
Grade:
Lain-lain
D. Disability
1. Tingkat Kesadaran
Nilai GCS :
E: 4 M:6 V:5
2. Pupil
a. Respon cahaya: +
b. Ukuran Pupil
 Isokor
 An isokor
c. Diameter
 1mm  2mm
 3mm  4mm
3. Penilaian ekstremitas
Sensorik  ya tidak
Motorik  Ya tidak
Kekuatan otot:
5 5
 5 5

E. Exposure Nyeri akut b.d adanya - Lakukan pengkajian nyeri

 Trauma koin pada esofagus secara komprehensif
Lokasi Trauma: - Kolaborasi dengan dokter
 Adanya jejas/luka untuk perencanaan
Lokasi: operasi esofaguskopi
ekstraksi benda asing
Ukuran luas……………………
cm2
Kedalaman
luka……………….cm

 Keluhan Nyeri
Lokasi: kerongkongan (esofagus)

Intensitas: kontinyu

Skala Nyeri: 4

Lain-lain:

PRIORITAS ANALISA MASALAH PEMBAHASAN

MASALAH
KEPERAWATAN
Nyeri Akut Benda asing tertelan secara Benda asing itu baik benda mati,
tidak sengaja hidup ataupun komponen tubuh
dapat masuk ke rongga mulut atau
masuk ke mulut dan ke karena faktor ketidaksengajaan dan
esophagus kecerobohan. Ketika benda asing
tersebut tertelan dan masuk ke
Tersangkut di esofagus esophagus yang menyebabkan
tersangkutnya benda itu, maka akan
Gesekan di esofagus dilakukan ekstraksi untuk
menghindari komplikasi yang lebih
Nyeri saat menelan lanjut. Ekstraksi tersebut dapat
menimbulkan lesi pada esophagus
Nyeri akut sehingga akan terasa nyeri jika
menelan.

Daftar Pustaka

Karyani, Dwi. (2003). The Baby Book. Jakarta: PT Serambi Ilmu Semesta