Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NIC
.
1. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
jaringan b.d oksigen otak selama 3x 24 jam diharapkan perfusi
menurun jaringan serebral klien dapat adekuat
dengan kriteria hasil :
a. Kesadaran membaik atau tidak
terjadi penurunan
b. TTV dalam batas normal
TD: 110/70 mmHg
RR: 16-20x/mnt
HR: 60-100x/mnt
T: 36,5-37°C
c. Tidak ada sianosis
2. Nyeri akut b.d peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
tekanan intrakranial selama 3x 24 jam diharapkan perfusi
jaringan serebral klien dapat adekuat
dengan kriteria hasil :
a. Mampu mengontrol penyebab
nyeri, ammpu menggunakan teknik
non farmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuuan
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
NOC
1. Monitor status neurologi
2. Pantau tanda-tanda vital tiap jam
3. Pantau adanya sianosis
4. Pantau adanya peningkatan TIK
5. Posisikan kepala lebih tinggi 30-45
6. Kolaborasi: Pertahankan oksigenasi
adekuat
7. Catat dan monitor balance cairan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan kelurga untuk mecari
dan menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

3. Hambatan mobilitas fisik b.d
hemiparesis, kehilangan
keseimbangan dan koordinasi
nyeri)
d. Menyatakan rasa nayamn setelah
nyeri berkurang
e. Tanda vital dalam rentang normal
f. Tidak mengalami gangguan tidur
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam diharapkan perfusi
jaringan serebral klien dapat adekuat
dengan kriteria hasil :
a. Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
b. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
c. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
d. Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)
menemukan intervensi
7. Ajarkan teknik nonfarmakologi: nafas
dalam, ralksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
8. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri :...........
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berpa lama nyeri
akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
11. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

4. Kerusakan integritas kulit b.d
penurunan mobilitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam diharapkan perfusi
jaringan serebral klien dapat adekuat
dengan kriteria hasil :
a. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi dan pigmentasi)
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit
c. Perfusi jaringan baik
d. Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cedera
berulang
e. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
f. Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
kemampuan
1. Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
2. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
3. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
1. Anjurkan pasien untuk emnggunakan
pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tdiur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang etrtekan
7. Mopnitor aktivitas dan kobilisasi pasien
8. Monitor starus nutrsi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
10. Kaji lingkungan dan perlatan yang
menyebabkan tekanan
11. Observasi luka, lokasi dimensi,
kedalaman luka, karakteristik, warna
cairan granulasi, jarinagn nekrotik,
tanda-tanda, infeksi lokal, formasi traktus

5. Ketidakefetifan bersihan jalan
napas berhubungan dengan
akumulasi sekret
6. Resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b. disfagia.
12. Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
13. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
14. Cegah kontaminasi feses dan urin
15. Lakukan teknik perawatan lukda
dengan steril
16. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Auskultasi suara napas sebelum dan
selama 3x24 jam diharapkan bersihan jalan sesudah suctioning
napas efektif dengan kriteria hasil: 2. Informasikan pada klien dan keluarga
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan tentang suctionung
suara nafas yang bersih, tidak ada 3. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
sianosis dan dyspneu (mampu untuk memfasilitasi suction nasotrakeal
mengeluarkan sputum, mampu 4. Gunakan alat yang steril setiap
bernapas dengan mudah) melakukan tindakan
2. Menunjukkan jalan napas yang paten 5. Hentikan suction dan berikan oksigen
(klien tidak merasa tercekik, irama apabila pasien menunjukkan bradikardi,
nafas, frekuensi pernapas dalam rentang peningkatan saturasi O2
normal, tidak ada suara napas 6. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
abnormal) 7. Atur intake untuk cairan
3. Mampu mengidentifikasikan dan mengoptimalkan keseimbangan
mencegah faktor yang dapat 8. Monitor respirasi dan status O2
menghambat jalan napas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC
selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan Nutrition Management
nutrisi bertambah dengan kriteria hasil: 1. Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil: 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai menentukan jumlah kalori dan nutrisi
dengan tujuan. yang dibutuhkan pasien
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi 3. Anjurkan pasien untuk
badan. meningkatkan intake Fe
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 4. Anjurkan pasien untuk
nutrisi. meningkatkan protein dan vitamin C
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi. 5. Berikan substansi gula
5. Menunjukkan peningkatan fungsi 6. Yakinkan diet yang dimakan
pengecapan dari menelan. mengandung tinggi serat untuk
6. Tidak terjadi penurunan berat badan mencegah konstipasi
yang berarti 7. Berikan makanan yang terpilih
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian
9. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orang
tua selama makan

7. Gangguan komunikasi verbal
berhubungan dengan disfonia,
gangguan neuromuscular,
kehilangan control tonus otot
fasial atau oral.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dalam 3x24 jam diharapkan pasien mampu
mengekspresikan perasaannya, mampu
menggunakan bahasa isyarat dengan
kriteria hasil:
1. Interpretasi dan ekspresi pesan
lisan, tulisan dan non verbal
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
13. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
14. Monitor kalori dan intake nutrisi
15. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papilla lidah dan cavitas
oral
16. Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
1. Monitoring vital sign secara berkala
2. Konsultasikan dengan fisioterapi
tentang kelancaran komunikasi
verbal pasien
3. Kaji derajat disfungsi
4. Mintalah pasien untuk mengikuti
perintah
 meningkat. 5. Anjurkan keluarga untuk
2. Mampu mengkoordinasikan berkomunikasi dengan pasien.
gerakan dalam menggunakan
isyarat
3. Mampu mengkomunikasikan
kebutuhan dengan lingkungan
sekitar