LAPORAN KASUS HARIAN

PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. INITIAL ASSESSMENT
Nama : Tn. ZN
Umur : 59 tahun
Alamat : Palembang
Agama : Islam
Tanggal MRS : 26 Juli 2018
Tanggal Pengkajian : 26 Juli 2018
No. Medical Record :
Diagnosa Medis : CHF

Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Palembang

Datang ke RS dengan kendaraan :

 Ambulan 118
 Mobil pribadi
 Lain-lain

B. Pengkajian Primer
Keluhan Utama : Keluarga mengatakan pasien tiba-tiba nyeri dada sebelah kiri
 PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
A. Airway
 Paten
 Tidak paten
 Pangkal lidah jatuh
 Sputum
 Darah
 Spasme
 Benda asing
 Suara nafas
 Normal
 Stidor
 Tidak ada suara nafas
 Lain-
lain………………………
B. Breathing
1. Pola Nafas
 Apnea
 Dyspnea
 Bradipnea
 Takipnea
 Orthopnea

2. Bunyi Nafas
 Vesikuler
 Whezing
 Stidor
 Ronchi

3. Irama Nafas
 Teratur
 Tidak teratur

4. Frekuensi nafas 28x/mnt

5. Penggunaan otot bantu nafas

 Pernafasan dada
 Pernafasan perut

Lain-lain:
C. Circulation
 1. Akral
 Hangat
 Dingin
2. Pucat :  Ya  Tidak
3. Cianosis:  Ya  Tidak
4. Pengisian Kapiler
 < 2 detik
 > 2 detik
5. Nadi
 Teraba
 Tidak teraba
6. Tekanan darah: 130/80
mmHg
7. Pendarahan
 Ya  Tidak
Jika Ya…………………….cc
Lokasi pendarahan:

8. kelembaban Kulit
 Lembab  Kering

9. Turgor:
 elastis  tidak elastic

Lain-lain:

10. Adanya riwayat kehilangan

cairan dalam jumlah besar
 Diare
Frek………………….x/har
i
Jumlah……………………..
 Muntah
Frek………………….x/har
i
 Luka Bakar
Luas luka:
Grade:
Lain-lain
D. Disability
1. Tingkat Kesadaran
Nilai GCS :
E: 4 M:6 V:5
 2. Pupil
a. Respon cahaya: +
b. Ukuran Pupil
 Isokor
 An isokor
c. Diameter
 1mm  2mm
 3mm  4mm
3. Penilaian ekstremitas
Sensorik  ya tidak
Motorik  Ya tidak
Kekuatan otot:
5 5

5 5

E. Exposure Nyeri akut - Lakukan pengkajian nyeri

 Trauma secara komprehensif
Lokasi Trauma: - Berikan terapi
 Adanya jejas/luka oksigenisasi
Lokasi: - Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian
Ukuran luas…………………… analgetik
cm2
Kedalaman
luka……………….cm

 Keluhan Nyeri
Lokasi: dada sebelah kiri

Intensitas: kontinyu

Skala Nyeri: 8

Lain-lain:

PRIORITAS ANALISA MASALAH PEMBAHASAN

MASALAH
KEPERAWATAN
Nyeri Akut CHF Terjadinya obstruksi pada arteri
↓ koroner dapat mengakibatkan
Obstruksi atreri koroner iskemi pada jaringan miokard dan
↓ terjadi perubahan metabolisme
 Iskemi jaringan miokard anaerob yang akan merangsang
↓ produksi asam laktat sehingga
Perubahan metabolism an- dapat merangsang sistem pusat
aerob nyeri.
↓
Meningkatkan produksi
asam laktat
↓
Merangsang sekresi
histamine & bradikinin
↓
Stimulus pada pusat nyeri
↓
Nyeri

Daftar Pustaka

Chrsistanto, dkk. 2014. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculap