LAPORAN KASUS HARIAN

PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. INITIAL ASSESSMENT
Nama : Ny. TA
Umur : 55 tahun
Alamat : Palembang
Agama : Islam
Tanggal MRS : 24 Juli 2018
Tanggal Pengkajian : 24 Juli 2018
No. Medical Record :
Diagnosa Medis : STEMI Anteroseptal

PenanggungJawab
Nama : Tn. MN
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Palembang

Datangke RS dengankendaraan :
 Ambulan 118
 Mobil pribadi
 Lain-lain

B. Pengkajian Primer
KeluhanUtama : Pasien mengatakan nyeri dada yang menjalar ke belikat
belakang
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATA KEPERAWATAN
N
A. Airway
 Paten
 Tidak paten
 Pangkallidahjatuh
 Sputum
 Darah
 Spasme
 Benda asing
 Suaranafas
 Normal
 Stidor
 Tidakadasuaranafas
 Lain-lain………………………
B. Breathing
1. PolaNafas
 Apnea
 Dyspnea
 Bradipnea
 Takipnea
 Orthopnea

2. BunyiNafas
 Vesikuler
 Whezing
 Stidor
 Ronchi

3. IramaNafas
 Teratur
 Tidakteratur

4. Frekuensinafas24 x/mt

5. Penggunaanotot bantu nafas

 Pernafasan dada
 Pernafasanperut

Lain-lain:
C. Circulation
 1. Akral
 Hangat
 Dingin
2. Pucat : YaTidak
3. Cianosis: YaTidak
4. PengisianKapiler
 < 2 detik
 > 2 detik
5. Nadi
 Teraba
 Tidakteraba
6. Tekanandarah: 130/90 mmHg
7. Pendarahan
YaTidak
Jika Ya…………………….cc
Lokasipendarahan:

8. kelembabanKulit
 LembabKering

9. Turgor:
elastistidak elastic

Lain-lain:

10.
Adanyariwayatkehilangancairandalamjumla
hbesar
 Diare
Frek………………….x/hari
Jumlah……………………..
 Muntah
Frek………………….x/hari
 Luka Bakar
Luasluka:
Grade:
Lain-lain
D. Disability
1. Tingkat Kesadaran
Nilai GCS :
a. Dewasa
E: 4 M:6 V:5
b. Anak
 A: V: P: U
2. Pupil
a. Responcahaya: +
b. Ukuran Pupil
 Isokor
 An isokor
c. Diameter
 1mm  2mm
 3mm  4mm
3. Penilaianekstremitas
Sensorikyatidak
MotorikYatidak
Kekuatanotot:
5 5

5 5

E. Exposure Ketidakefektifan - Monitoring

 Trauma perfusi jaringan tanda-tanda
Lokasi Trauma: b.d penurunan vital
Adanyajejas/luka aliran darah - Kolaborasi
Lokasi: koroner secara dengan dokter
mendadak ditandai untuk
Ukuranluas……………………cm2 dengan nyeri dada pemberian
Kedalaman luka……………….cm lansoprazole
- Kolaborasi
KeluhanNyeri pemberian
Lokasi: Dada kiri NRF tablet
peroral
Intensitas: Hilang timbul

SkalaNyeri: 5

Lain-lain:

PRIORI ANALISA MASALAH PEMBAHASAN

TAS
MASAL
AH
KEPER
AWAT
AN
Faktor pencetus (merokok, hipertensi Infarkterjadijikaplakarterosklerosismen
Ketidake dan akumulasi lipid) galamifisur,
fektifan rupturatauulserasidanjikakondisilokalat
perfusi ausistemikmemicutrombogenesis,
jaringan alirandarahkoronermenurunsecaramend sehinggamenjaditrombus mural
b.d adakakibatoklusitrombuspadaplakartero padalokasiruptur yang
penurun sklerotik mengakibatkanoklusiarterikoroner.
an aliran Penelitianhistologismenunjukkanplakk
darah oronercenderungmengalamirupturjikam
koroner Kemampuansintesa ATP empunyai fibrous cap yang tipis daninti
secara scraaerobberkurang kaya lipid (lipid rich core).
mendada Gambaranpatologisklasikpada STEMI
k terdiriatasfibrin rich red trombus, yang
ditandai Produksi ATP Anaerob dipercayamenjadidasarsehingga
dengan STEMI
nyeri memberikanresponterhadapterapitromb
dada Asam laktat meningkat olitik.
.

Nyeri dada

Ketidakefektifan perfusi jaringan