ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Tn.A DENGAN POST OPERASI ORIF (OPEN REDUKSI INTERNAL FIXASI)

DIRUANG DAHLIA RSUD DRAJAT PRAWIRANEGARA

Disusun Oleh :

Muslimah Fitriatul Jannah

344070180064

3.A

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

TAHUN 2020
KASUS 6

Tn Agus, umur 45 tahun post operasi ORIF(Open Reduksi Internal Fixasi) atas indikasi # tertutup
humerus dextra 1/3 proximal. Pasien post operasi 24 jam. Pasien mengeluh nyeri pada daerah operasi dan
kaki terasi pegal. Lengkapi data kasus

1. Apakah hasil pengkajian pada kasus diatas?

2. Masalah keperawatan oksigenasi utama (prioritas) kasus diatas? (Berdasarkan SDKI)

3. Rencana intervensi prioritas yang harus dilakukan perawat pada kasus diatas? (Berdasarkan SLKI
dan SIKI)

4. Sebutkan jurnal keperawatan tindakan keperawatan (evidence based practice) diatas, minimal 1
buah! (minimal 10 tahun ke belakang)

5. Sebutkan langkah-langkah/prosedur tindakan keperawatan (SOP) latihan dengan kruk

berdasarkan kasus diatas!
 PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DARING
PRODI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGENG
TIRTAYASA

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 26-10-2020

Jam Masuk :14.00

Ruang/Kelas/ RS :R.Dahlia/kelas 2/RSUD

No. Register :242451

Diagnosa Medis:post op ORIF

Tgl Pengkajian : 27-10-2020

A. Identitas Klien
Nama :TN. A
Tempat/tanggal lahir :jakarta/ 24-11-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :Buruh
Alamat Rumah : Ciomas,serang banten
Sumber Biaya : BPJS
 B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada daerah operasi
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
Pada tanggal 27 oktober pukul 10.00 WIB pada saat pengkajian pasien post operasi orif Fraktur tertutup
humerus dextra 1/3 proximal hari ke 2 dan tampak gelisa pasien mengeluh nyeri pada dbagian lengan
atas yang di operasi dan pegal pada bagian kaki ,nyeri yang dirasa seperti di cekot-cekot dan hilang
timbul.skala nyeri 6,ekspresi wajah menyeringai kesakitan,nrei bertambah saat di buat gerak dan
tersentuh,gerakan terbatas,fisik lemah
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit yang Kronis atau menular ,belum pernah diopersi seblumnya
a. Riwayat penyakit /alergi dan kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (merokok, minuman
keras, ketergantungan obat, makanan)
Sebelum sakit pasien memiliki kebiasaan merokok 1 pak per hari
b. Riwayat penatalaksanaan ( dirawat di Puskesmas/ RS/operasi)
Pasien mengatakan ini pertama kalinya di rawat dan di operasi

4. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

Keluarga tidak mempunyai penyakit menurun ataupun penyakit menular, tidak ada keturunan kanker
tulang, bahkan osteoporosis dan tidak ada yang mempunyai riwayat DM

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

 Riwayat Psik ososial

- Konsep diri :
a. Citra tubuh : pasien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dirawat di RS,pasien
bersyukur masih diberi sakit.
b. Indentitas diri : pasien seorang laki-laki yang berumur 40 th dan seorang suami serta ayah
c. Peran : pasien seorang suami serta ayah bagi keluarganya
d. Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh dan ingin dapat beraktivitas dengan normal
e. Harga diri : pasien merasa diperlakukan baik oleh dokter dan perawat.
- Koping mekanisme yang digunakan :
 Pasien membiasakan bereaksi bersama keluarga

 Riwayat Spiritual

Pasien sebelumnya masih bisa melaksankan sholat 5 waktu dengan semestinya setelah di operasi
pasien hanya bisa sholat dengan cara berbaring di tempat tidur.

6. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola Kebiasaan Di Rumah (Sebelum sakit) Di RS (Sakit)

Pola Nutrisi dan Cairan -Makan 3x sehari - Makan 3x sehari ½ porsi
porsi 1 piring dengan dengan ,menu
- Makan menu nasi,lauk pauk bubur,lauk,pauk dan sayur
dan sayur.
- Minum 6-10 gelas

-Minum - Minum 6-10 gelas perhari

perhari. Jenis minuman air
Jenis minuman air putih,susu,teh
putih,teh,kopi,jus,jam
u dll
Pola Eliminasi BAB : BAB :
Frekuensi : 1x/hari Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning Warna : kuning
Konsitensi : lunak tidak ada Konsitensi : lunak tidak
kesulitan ada kesulitan
BAK : BAK :
Volume tidak terindetifikasi Volume 1000 cc
Warna : Teh pekat Warna : teh pekat
Frekuensi :15-17 kali/24 jam
Pola Tidur Siang tidak pernah tidur karna Siang dan malam sulit
kerja. tidur nyrenyak karan
Malam 6-7 jam kondisi Fraktur
Pola Personal Hygiene Pasien mandi 2 x/hari Mandi hanya di lap elap
 Keramas 1X sehari
Gosok gigi 2x sehari
Ganti baju 2x sehari
Pola Aktifitas dan Latihan Pasien sering kerja
Tidak keramas
Jarang gosok gigi
Jarang ganti baju
Saat sakit hanya berbaring
di tempat tidur

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah

a. Kesadaran : Composmentis GCS 456

b. Tanda tanda Vital
- Tekanan darah : 110/70 Mmhg
- Nadi : 90x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 37 C
c. Antropometri
- Berat badan : 52
- Tinggi Bada : 170

2. Review of system (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

a. Sistem Persyarafan

 Tinkat Kesadaran : Composmentis

 GCC : E4 V5 M6 = 15
 Nerves Cranial
- NC.I (Olfakturius) : Penciuman Normal
- NC.II (Opticus) : Penglihatan kanan dan kiri tidak ada gangguan
- NC.III (Okulomotoris) : Normal,Ukuran pupil sama
- NC.IV (Crochleris) :Normal Pergerakan bola mata baik
- NC.V (Trigeminalis) : Normal,tidak ada gangguan
- NC.VI (Abdusen) : Normal,Tidak ada gangguan
- NVII (Fasialis) : Normal pergerakan alis baik
- NVIII (Acusticus) : Pendengaran kanan kiri normal
- NIX ( Glosofaringeus) : Normal Reflek muntah ada
- NX (Fagus) : Normal,Reflek menelan baik
- NXI (Assesorius) : Bahu bagian kanan tidak dapat digerakan karna fraktur
- NXII (Hypoglosus) : Normal,pergerakan lidah baik

b. Sistem Penginderaan

S: pasien mengatakan tidak ada gangguan pada pendengarannya

I: kedua teliga simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, tidak mengalami perdarahan, tidak ada
lesi, tidak di temukan masalah pada telinga kanan-kiri
P: tes bisik atau weber keadaan normall tidak ada gangguan, tidak ada nyeri tekan.

c. Sistem penglihatan
S: pasien mengatakan tidak ada gangguan pada penglihatan
I:  kedua mata kanan-kiri simetri, tidaka ada odem, tidak ada kelainan gerakan bola mata,
konjungtiva tidak anemis, pupil isokor antara kanan-kiri saat di rangsang cahaya.

d. Sistem Penafasan
S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan apa-apa pada  sistem pernafasan
I:Tidak ada pernapasan cuping hidung, pola napas normal, tidak ada retraksi dada, RR:20x/menit
P:Vocal fremitus sama antara kanan dan kiri,tida ada  nyeri tekan
P: Area paru sonor
A:Vesikuler dan tidak ada suara napas tambahan ronchi dan wheezing

e. Sistem Kardioveskuler
S:Pasien mengatatakan tidak ada keluhan pada jantungnya
I: Ictus cordis tidak Nampak, ekstremitas dan palpebra tidak edema
P:Pulsasi dinding torak teraba
 P:Batas jantung atas ICS II, bawah ICS V, kiri ICS V mid clavicula sinistra, kanan ICS IV mid
sternalis dextra
A:suara jantung S1, S2 tunggal, TD:110/70 mmHg

f. Sistem Pencernaan

Mulut dan tenggorokan:

S:Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada perut dan tidak ada gangguan pada saat makan dan
minum.
I:mukosa bibir kering, tidak ada lesi, tidak ada stomatitis
Abdomen:
I: bentuk abdomen datar
A:bising usus 8x/ menit
P: tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang perut, tidak terdapat distensi abdomen
P: tympani
Anus: BAB pasien lancar, tidak ada kesulita saat BAB
Diet: tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin.

g. Sistem Muskuloskeletal

S: Pasien mengatakan pada bahu yang di operasi terasa nyeri saat di buat bergerak
-Ekstremitas atas kanan dan kiri:
I: Terdapat luka post OP di bagian bahu kanan,gerakan sangat terbatas
P:Ada nyeri tekan

-Ekstremitas bawah kiri dan kanan:

I: Gerakan sendi tidak bebas karna hanya bisa berbaring
P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada gangguan

h. Sistem Urogenital
S:Pasien m engatakan tidak ada keluhan pada sistem reproduksi
I:Terpasang kateter, saat BAB menguunakan pampers. Tidak mengalami iritasi pada sistem
reproduksi

i. Sistem Integument
S: Pasien mengatakan pada bahu yang di operasi terasa nyeri saat di buat bergerak

- Ekstremitas atas kanan :

I: Terdapat luka post op di bagian bahu, bersikap protektif, paralisis, gerakan sangat terbatas,
fisik lemah, tampak menyeringai saat bergerak, 
 P:LCS terbatas, paralisis, mengalami parestesia, mengalami nyeri tekan, nyeri bahu saat di
gerakan, kekuata otot 1

- Ekstremitas atas kiri :

I: Gerakan sendi sedikit bebas karna disebelah kanan ada luka, tidak ada lesi, tidak ada luka
P:Tidak ada nyeri tekan, tidak mengalami gangguan

- Ekstremitas bawah kanan kiri:

I: Gerakan sendi bebas, tidak ada lesi, tidak ada luka, tidak mengalami pembengkakan
P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada gangguan hanya pegal

j. Sistem Endokrin
I:Mengalami kelemahan pada ekstremitas atas

D. Pemeriksaan Penunjang

a. Foto rontgen (X-ray) untuk menentukan lokasi dan luasnya fraktur.

b. Scan tulang, temogram, atau scan CT/MRIB untuk memperlihatkan fraktur lebih jelas,
mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
c. Anteriogram dilakukan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan vaskuler.
d. Hitung darah lengkap, hemokonsentrasi mungkin meningkat atau menurun pada perdarahan
selain itu peningkatan leukosit mungkin terjadi sebagai respon terhadap peradangan.

E. Penatalaksanaan Medis
*Pengobatan

Terapi Infus PZ 1000 cc/ 24 jam dengan 14 tpm

Injeksi IV:

Ceftriaxone 2×1 gr

Santagesik 3×1000 mg

Drip Neurobion 1×100 mg

 
  Heparin 700 cc/jam Selama 6 jam, kecepatan 1 cc/jam

A. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif (DS) Trauma tidak lansung Nyeri akut b.d adanya
luka operas
- Pasien Pergeseran fragmen
mengatakan tulang
nyeri pada
bekas operasi Kerusakan fregmen
dan kaki terasa tulang
pegal

Tindakan operatif ORIF

Data Objektif (DO)

- Pasien menahan Luka Post Operatif

nyeri
- Pasien meringis
- Skala nyeri 6 Nyeri akut

TD : 110/70
mmhg
N : 90x/menit
P ; 20X menit
2 S:37 C Fraktur Gangguan mobilisasi
fisik
Data Subjektif (DS) Diskontinuitas tulang

- Pasien
Perubahan jaringan
mengeluh nyeri
- Pasien
Pergeseran frag tulang
mengatakan
tidak bisa
Derformitas
bergerak bebas
- Pasien
gg.fungsi
mengatakan
nyeri hilang
Gangguan mobilisasi
timbul
fisik
 Data Objektif (DO)

- Kekuatan otot :
2
- Pasien memiliki
keterbatasan
gerak
- Pasien
memerlukan
bantuan dalam
aktivitas sehari
hari
- Pasien hanya
bisa berbaring
di tempat tidur

B. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

C. Asuhan Keperawatan

N DX Perencanaan Implementasi Evaluasi

o Tujuan/ Intervensi (Waktu,Respon/Hasil, S: pasien
Kriteria mengatakan nyeri
 pada lengan kanan
Hasill Pelaksana) atas serta kaki terasa
pegal
Setelah 28/10/2020 O : pasien tampak
Nyeri dilakukan Manajemen Nyeri Jam 10.00 meringis,skala nyeri
1 akut tindakan
5.
selama 1 x 24 Observasi - Mengidentifikasi lokasi
jam pasien nyeri A : Masalah
Indetifikasi
mampu belumteratasi
lokasi,karakteristik,dur R/ : Nyeri bagian Tenggorokan
mengontrol
asi,frekuensi,kualitas,in P : Intervensi
nyeri atau
tesitas nyeri - Mengidentifikasi skala dilanjutakan
nyeri dapat
nyeri
berkurang. Indetifikasi skala nyeri
R/ : skal nyeri 4
Dengan Identifikasi respons
Kriteria hasil : nyeri non verbal - Mengajurkan teknik
rileksasi atau distraksi
-Kemampuan Identifikasi faktor yang
menuntaskan memperberat dan R/: Klien terlihat tenang
aktivitas memperingan nyeri
meningkat - Mengkaloborasi
Identifikasi pemberisn analgetik
-Keluhan pengetahuan dan untuk mengurangi nyeri
nyeri menurun keyakinan tentang

nyeri R/: Therapi obat masuk

-Gelisah
menurun Identifikasi pengaruh - Memonitor TTV

budaya terhadap
-Kesulitan
respon nyeri
tidur menurun

Identifikasi pengaruh
- Perasaan
nyeri pada kualitas
takut
hidup
mengalami
cidera beulang Monitor keberhasilan
menurun terapi komplementer
-Ketegangan yang sudah diberikan
otot menurun
Monitor efek samping
- Prilaku penggunaan analgetik
membaik
Terapeutik

Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis.
TENS,hipnosis,terapi
pijat,aromaterapi)

Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis,suhu
ruangan,percahayaan)

Fasilitas istirahat dan

tidur

Pertimbangan jenis dan

sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

Jelaskan
penyebab,periode,dan
pemicu nyeri

Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat

Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kaloborasi

Kaloberasi pemberian
analgetik,jika perlu

Setelah
Dukungan Mobilisasi
dilakuakan S: pasien
tindakan Observasi
mengatakan nyeri
keperawatan -Identifikasi adanya
selama 3x24 pada lengan kanan
jam nyeri atau keluhan fisik
saat digerakan
diharapkan lainya 28/10/2020
2 Gg.Mo O : kekuatan otot 2,
pasien
-Identifikasi toleransi Jam 10.10 wib
bilisasi menunjukan -Pasien memiliki
penghematan fisik melakukan -Mengidentifikasi adanya nyeri
fisik keterbatasan gerak
energi dengan ambulisasi atau keluhan fisik lainya
kriteria hasil : -Pasien memerlukan
-Monitor frekuensi R/ pasien mengatakan nyeri
bantuan dalam
-Pergerakan jantung dan tekanan dibagian post OP
ekstremitas aktivitas sehari hari
darah sebelum -Mengidentifikasi toleransi fisik
meningkat
memulai mobulisasi melakukan ambulisasi A : Masalah belum
-kekuatan otot -Monitor kondisi
R/pasien mengatakan sulith teratasi
meningkat
umum selama untuk bangun
P : Intervensi
-pergerakan melakukan mobilisasi -Menfasilitasi aktivitas
gerak (ROM)
 meningkat Terapeutik dilanjutkan
-fasilitasi aktivitas
-Nyeri
berkurang mobilisasi dengan alat
bantu (mis pagar
- Kecemasan
tempat tidur)
menurun
-fasilitasi melakukan
-kaku sendi pergerakan ,jika perlu
menurun
-melibatkan keluarga
-Gerakan untuk membantu
terbatas
pasien dalam
menurun
meningkatkan
-Kelemahan pergerakan
fisik menurun
Edukasi mobilisasi dengan alat bantu (mis

-jelaskan tujuan pagar tempat tidur)

prosedur mobilisasi R/ Pasien sudah mencoba

-anjurkan mobilisasi melakukan nya pelan pelan

dini -Melibatkan keluarga untuk

-ajarkan moibilisasi membantu pasien dalam

sederhana yang harus meningkatkan

dilakukan R/Pasien di bantu oleh istrinya

(miss.duduk ditempat dalam melakukan monilisasi

tidur) -menjelaskan tujuan prosedur

mobilisasi
R/pasien sudah mengerti apa

D. Catatan Perkembangan

No. DX Catatan Perkembangan Pelaksana (Nama/Paraf)

Nyeri akut S: Muslimah Fitri

pasien mengatakan nyeri pada

lengan atas ,nyeri terasa saat
pasien bergerak
O:
pasien tampak meringis,
skala nyeri 6
TD:110/70 mmhg
RR : 20x/menit
S :37 C
N : 80x/menit
A:
Nyeri akut
P:

 Kaji skala nyeri,

lokasi, karakteristik
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
Pantau tanda-tanda
vital dan laporkan jik
ada flaktuasi
Lakukan manajemen
nyeri
Berikan terapi sesuai
dengan dokter

I:

Mengidentifikasi
skala nyeri, lokasi
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intesitas nyeri
Masalah belum
 teratasi : pasien
mengatakan masih
terasa nyeri
Melakukan manajemen
nyeri : teknik relaksasi
dan nafas dalam

E:

Masalah belum tertasi

: pasien mengatakan
nyeri nya masih
terasa

Intervensi dilanjutkan

S:
Pasien mengatakan nyeri saat
bergerak,nyeri dirasakan hilang
Gangguan mobilisasi fisik timbul
O: Muslimah Fitri
-kekuatan otot 2,
-Pasien memiliki keterbatasan
gerak
-Pasien memerlukan bantuan
dalam aktivitas sehari hari

A:
Gangguan mobilisasi fisik

P:
-Mengidentifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainya
-Menfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis pagar
tempat tidur)
- ajarkan moibilisasi sederhana
yang harus dilakukan
(miss.duduk ditempat tidur)
I:
Masalah belum teratasi :
pasien mengatakan masih
nyeri saat melakukan
pergerakan
Melakukan Dukungan
mobilisasi : Melakukan
mobilisasi
 KOMP. DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

RELAKSASI NAFAS
PROSEDUR TINDAKAN/BUKTI
AREA
1 2 3 4 5
KOMPETENSI
Pengertian Memberikan tindakan manajemen nyeri dengan menarik
nafas tenang, lambat dan mengeluarkan nafas dengan
perlahan
Kebijakan Pasien yang mengalami nyeri
Menyiapakan -
 peralatan
Pra Interaksi 1. Verifikasi/validasi pasien* yang akan dilakukan
manajemen nyeri relaksasi

Tahap Orientasi 1. Memberikan salam terapetik*

2. Menjelaskan kepada klien beserta keluarga
mengenai tujuan & prosedur tindakan yg akan
segera dilakukan.
3. Menjamin atas pemenuhan kebutuhan privacy
klien.
4. Mengatur ketinggian tempat tidur, posisi
senyaman mungkin untuk memudahkan tindakan
yang akan dilakukan.

Tahap Kerja 1. Mencuci tangan

2. Ciptakan lingkungan tenang

3. Berikan posisi nyaman pasien

4. Anjurkan pasien untuk mengikuti instruksi

perawat

5. Tarik nafas dari melalui hidung dan mengisi paru-

paru dengan hitungan 1 2 3

6. Hembuskan aliran nafas perlahan melalui mulut

dengan hitungan 1 2 3

7. Ulangi langkah tersebut sampai merasakan relaks

pada ektremitas atas dan bawah .

8. Anjurkan menarik nafas normal sebanyak 3 kali

9. Menarik nafas dari hidung dan hembuskan

melalui muut

10. Biarkan telapak kaki dan tangan rileks

 11. Usahakan konsentrasi dengan mata terpejam

12. Pada saat konsentrasi, pusatkan pada area nyeri

13. Meminta pasien untuk nafas seperti biasa dan

membuka mata

14. Anjurkan pasien mengulangi tindakan ini sampai

nyeri berkurang

15. Cuci tangan

Tahap 1. Mengevaluasi respon serta toleransi klien selama,

Terminasi & sesudah prosedur

DOKUMENTA Mencatat tanggal dan waktu pemberian obat pada

SI lembar catatan perawat

Keterangan.

5 : Mandiri

4 : Supervisi (sekali-kali diarahkan)

3 : Dibantu (sering diingatkan)

2 : marjinal (sering di arahkan)

1 : tergantung ( sering diingatkan dan diarahkan)

PENILAIAN: ∑TOTAL ITEM X BOBOT NILAI x 100%

100
NILAI : > 70: LULUS

REFLEKSI NAMA MAHASISWA

PENGUJI :

TANDA TANGAN :

LINK YOUTUBE : https://youtu.be/TPIEEQtAUjg

Referensi
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI.

Samoke2012.(2018), asuhan-keperawatan-pada-klien-post-op-orif-fraktur-femur-hari-ke-2-
dengan-nyeri-akut-di-ruang-seruni-rsd-dr-soebandi-jember.From https:/.wordpress.com
diunduh 28/10/2020