ASUHAN KEPERAWATAN

PADA SISTEM PERSYARAFAN

DENGAN TETANUS

Dosen Pembimbing : Ns, Tuti Sulastri, S.kep., M.Kep

Disusun Oleh :

Nisa Namira Bachri

344070180011

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

2020/2021
 PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DARING
PRODI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGENG
TIRTAYASA

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus no 5
Seorang wanita (20 tahun) mengalami kecelakaan tertusuk paku dikaki kiri saat
berkebun. Saat pengkajian diperoleh luka : tertusuk pecahan kayu dengan kedalaman
luka 1 cm. Dengan skala nyeri 7. Tindakan profilaksis terapi tetanus toksoid.
1. Apakah hasil pengkajian pada kasus diatas?
2. Masalah keperawatan oksigenasi utama (prioritas) kasus diatas? (Berdasarkan
SDKI)
3. Rencana intervensi prioritas yang harus dilakukan perawat pada kasus diatas?
(Berdasarkan SLKI dan SIKI)
4. Sebutkan jurnal keperawatan tindakan keperawatan (evidence based practice)
diatas, minimal 1 buah! (minimal 10 tahun ke belakang)
5. Sebutkan langkah-langkah/prosedur tindakan keperawatan (SOP) latihan dengan
kruk berdasarkan kasus diatas!

Tanggal Masuk : Rabu, 28 oktober 2020

Jam Masuk : 11.00 WIB
Ruang/Kelas/ RS : Anggrek/2/RSUD Dr. Dradjat Prawiranegara
No. Register : 3480512
Diagnosa Medis : Tetanus
Tgl Pengkajian : Rabu, 28 oktober 2020

A. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Tempat/tanggal lahir: Serang, 13 maret 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan: Belum menikah
 Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Alamat Rumah : Jl. Mekar no 05 Serang-Banten
Sumber Biaya : Orangtua
Sumber Informasi : Orangtua

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan tertusuk pecahan kayu dikaki sebelah kiri saat berkebun
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri tertusuk paku dibagian kaki
sebelah kiri, dengan keluhan nyeri seperti tertusuk-tusuk, rasa nyeri hanya pada
kaki sebelah kiri, skala nyeri 7, sakit dirasakan terus menerus.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat penyakit /alergi dan kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
(merokok, minuman keras, ketergantungan obat, makanan)
Pasien tidak mepunyai riwayat penyakit/ kebiasaan buruk lainnya
b. Riwayat penatalaksanaan ( dirawat di Puskesmas/ RS/operasi)
Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat dipuskesmas
c. Obat-obat yang pernah diminum
Pasien mengatakan jarang meminum obat

4. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit turunan
seperti TBC,Diabetes dll
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
 Riwayat Psikososial
a. Konsep diri
Pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya dan bisa
beraktivitas seperti biasa .
 b. Status emosi
Pasien bisa mengontrol emosi dengan stabil
c. Mekanisme koping
Pasien selalu menceritakan masalah kesehatan yang ia alami
 Riwayat Spiritual
Bentuk ibadah yang dilakukan pasien adalah sholat, dan mengikuti
pengajian dilingkungan tempat pasien tinggal. Saat dirumah sakit pasien
tetap melakukan ibadah di tempat tidur

6. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola Kebiasaan Di Rumah (Sebelum Di RS (Sakit)
sakit)
Pola Nutrisi dan Pasien makan 3 kali Pasien makan 2 kali
Cairan dalam sehari dalam sehari dengan
mengkonsumsi sehat, Porsi yang sedikit
minum 8 gelas sehari minum hanya
sekitar 1 liter dalam
sehari
Pola Eliminasi Pasien BAK sekitar 5-6 Pasien BAK sekitar
kali dalam sehari 3-4x sehari dengan
dengan urine berwarna volume urine sedikit
kekuningan BAB 2x BAB 1 kali selama
sehari dalam sehari dirumah sakit
Pola Tidur Pasien tidur dari jam Pasien tidur tidak
22.00 – 06.00 WIB teratur selama
dirawat di Rumah
sakit
Pola Personal Hygiene Pasien mandi 2x sehari Saat dirumah sakit
dalam sehari dan pasien mandi 1x
menggosok gigi sehari
Pola Aktifitas dan Pasien bisa bekerja Saat dirumah sakit,
Latihan tanpa ada keluhan aktivitas pasien
terganggu, karena
 nyeri pada kaki
pasien

7. Pengkajian kognitif Klien dan keluarga (Pengetahuan terhadap penyakitnya)

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum (Penampilan/TB,BB)
BB : 52 kg
TB : 156 cm
2. Kesadaran
Composmentis
3. Tanda-tanda vital
Suhu : 38oC
Nadi : 82 x/menit
Tekanandarah : 110/80 mmHg
RR : 20 x/menit
4. Review of system (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
a. Sistem Persyarafan
GCS 15 , kejang (-),reflek mata (-) Persepsi sensori:pendengaran (-),pengecapan (-)
lidah kaku(-),sulit buka mulut(-),reflek penglihatan (-)opistotonus kaku kuduk
(-)perabaan peka rangsangan (rangsangan eksternal)
b. Sistem Penginderaan
Persepsi pendengaran normal, pengecapan normal, reflek penglihatan normal
c. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah 110/80 mmHg,nadi 82 x/mnt ,suhu 38oC,anemis (-)suara jantung
gallop dan murmur (-)
d. Sistem Pernafasan
Bentuk thorak normal (tidak terdapat pigeon chest, funnel chest, barrel
chest,kyphosis, lordosis) tidak ada tanda-tanda dispnea, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada batuk, respirasi 20x/menit, tidak ada suara
tambahan(rales,ronci)
e. Sistem Pencernaan
 Bentuk perut buncit, tidak ada benjolan, tidak ada garis strie, bising
usus12x/menit
f. Sistem Muskuloskeletal
. Ekstrimitas
- Atas
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, warna kulit kuning lansat,kulit
tampak kering, dan terpasang infus pada tangan sebelah kiri (Sodium
Chlorium 20 tetes per menit).
Palpasi :Tidak ada pembengkakan dan tidak ada fraktur.
- Bawah
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, warna kulit kuning lansat,kulit
tampak kering, tidak ada pembengkakan.
Palpasi :Tidak ada pembengkakan dan tidak ada fraktur.

g. Sistem Urogenital
Tidak dikaji
h. Sistem Integument
Di ekstrimitas bawah terdapat luka tetanus akibata tertusuk paku, luka
tampak kemerahan
i. Sistem Endokrin
Tidak dikaji
D. Pemeriksaan Penunjang (Patologi klinik dan anatomi)
1. Darah
-Glukosa darah : hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N <200mq/dl)
-BUN : Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan indikas nepro toksik
akibat dari pemberian obat
-Elektrolit : K, Na (ketidakseimbagan elektrolit merupakan predisposisi kejang )
-Kalium : (N 3,80 -5,00 meq/dl)
-Natrium (N 135 – 144 meq/dl)
2. skull ray : untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi,
3. EEG : teknik untuk menekan aktivitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh untuk
mengetahui fokus aktivitas kejang, hasil biasanya normal.
E. Penatalaksanaan Medis
1. umum
  merawat dan membersihkan luka dengan sebaik-baik nya
 diet cukup kalori dan protein (bentuk makanan tergantung pada kemampuan
membuka mulut dan menelan)
 solasi klien menghindari ransang luar eperti suara dan tindakan terhadap klien
lainnya
 oksigen dan pernafasan buatan dan tracheotomy kalau perlu
 mengatur keseimbangan cairan dan elektrok
2. Obat – obatan
 anti toksin : tetan us Imun Glubolin (TIG) lebih dianjurkan pemakaiannya
dibandingkan dengan anti tatanus serum (ATS) dari hewan. Dosis initial TIG
adalah 5000 U IM (dosis harian 500 -600 U). Kalau tidak ada TIG diberi ATS
dengan dosis 5000 U IM dan 5000 U IV atau pemberian ATS (anti tetanus serum)
20.000 U secara IM didahului oleh uji kulit dan mata
 anti kejang
Obat Dosis Efek samping
Diasepam 0,5 – 10 mg/kg BB/24 Sopor, koma
Jam IM
Meprobamat 300 – 400 mg/4 jam Belum diketahui
IM
Chiorpromazin 25 – 75 mg/4 jam IM Hipotensi
Fenobarbital 50 – 100mg / 4 jam Depresi nafas
IM
 F. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Data Subjektif (DS) Proses Infllamasi Nyeri Akut

DS : Pasien
mengatakan nyeri Gejala proksimal
dibagian kaki
sebelah kiri Kejang otot
Data Objektif (DO)
DO : skala nyeri 7, Nyeri
pasien tampak
meringis
Resiko Infeksi
2. DS : pasien Tetanus
mengatakan panas
dibagian area luka Menempel pada
DO : Kaki pasien cerebral ganglion
tampak kemerahan side

Kekakuan dan
kejang otot pada
tetanus

Kejang berulang

Resiko Infeksi

G. Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

1. Nyeri akut
2. Resiko Infeksi
H. Asuhan Keperawatan
No DX Perencanaan Implementasi Evaluasi
1. Nyeri Tujuan Intervensi Rasional (Waktu, Respon/Hasil, S
akut Setelah Pelaksana) Pasien mengatakan nyeri
Tindakan - Membantu
dilakukan O
Manajemen nyeri dalam Jam 11.00 tanggal 28 oktober
tindakan Pasien tampak meringis
Observasi menentukan 2020
selama dengan skala nyeri 7
- Identifikasi kebtuhan Observasi
2x24 jam A
lokasi, manajemen - mengidentifikasi lokasi,
diharapkan Masalah belum teratasi
karakteristik , nyeri karakteristik , durasi,
nyeri pasien P
durasi, - Membantu frekuensi, kualitas
berkurang Intervensi dilanjutkan
frekuensi, dalam intensits nyeri
dengan
kualitas menentukan - mengidentifikasi skala
Kriteria
intensits tindakan nyeri
Hasil
nyeri nonfarmako Terapeutik
1. Nyeri - Identifikasi logis dalam - memberikan teknik
diharapkan nonfarmakologis untuk
skala nyeri intervensi
berkurang
(skala nyeri - Identifikasi mengurangi rasa nyeri
1-3). Edukasi
respon nyeri
2. Ekspresi
wajah rileks non verbal - menjelaskan penyebab,
3. periode, dan pemicu
- Identifikasi
Diharapkan
dapat faktor nyeri nyeri
beristirahat yang Kolaborasi
4. Meringis
memperberat - berkolaborasi
menurun
dan pemberian anti toksin :
memperingan tetan us Imun Glubolin

kan nyeri (TIG), Chiorpromazin,

- Identifikasi Diasepam.

pengetahuan
dan
keyakinan
tentang nyeri
- Identifikasi
pengaruh
budaya
terhadap
respon nyeri
- Identifikasi
pengaruh
neyri pada
kualitas
hidup
- Monitor
keberhasilan
 terapi
komplamente
r yang sudah
diberikan
- Monitor efek
samping
spenggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan
teknik
nonfarmakol
ogis untuk
mengurangi
rasa nyeri
- Kontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi
istirahat dan
 tidur
- Pertimbangk
an jenis dan
sumber nyeri
dalam
pemilihan
strategi
meredakan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
- Anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
 - Anjurkan
menggunaka
n analgetik
secara tepat
- Ajarkan
teknik
nonfarmakol
ogis untuk
mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgetik jika
perlu

2. Resiko Tujuan Tindakan Rasional Implementasi S

Infeksi Setelah dilakukan Manajemen - Membantu (Waktu, Respon/Hasil, Pasien mengatakan
tindakan 2x24 jam imunisasi/vaksinasi dalam Pelaksana) panas diarea luka
diharapkan infeksi Observasi menentuk O
Jam 11.00 tanggal 28
pada pasein dapat an riwayat Kaki pasien tampak
- Identifikasi oktober 2020
menurun dengan kesehatan
krieria hasil : riwayat dan Observasi kemerahan
kesehatan riwayat - Mengidentifikasi A
1. Pola tidur
dan riwayat alaergi riwayat kesehatan Masalah belum
membaik
alergi - Membantu dan riwayat alergi teratasi
2. Gelisah
- Identifikasi dalam - Mengidentifikasi P
menurun
kontraindikas pemberian kontraindikasi Intervensi dilanjutkan
3. Aktivitas
i pemberian vaksinasi pemberian vaksin
sosial
vaksinasi pada Terapeutik
membaik
Terapeutik interval - Menjadwalkan
- Dokumentasi vaksinasi pada
kan informasi interval waktu yang
vaksinasi tepat
- Jadwalkan Edukasi
vaksinasi - menjelelaskan
pada interval tujuan, manfaat,
waktu yang reaksi yang terjadi,
tepat jadwal dan efek
Edukasi samping
- Jelaskan
tujuan,
manfaat,
reaksi yang
 terjadi,
jadwal dan
efek samping
- Informasikan
vaksinasi
untuk
kejadian
khusu
(misal :
rabies,
tetanus)

I. Catatan Perkembangan
No. DX Catatan Perkembangan Pelaksana (Nama/Paraf)
1. S NISA NAMIRA
Pasien mengatakan nyeri pada daerah kaki sebelah
kiri masih terasa

- Skala nyeri 7
 - Pasien meringis
- TD : 110/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 38oC
A
Nyeri akut
P

- Kaji skala nyeri, lokasi, karakteristik durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Pantau tanda-tanda vital dan laporkan jik
ada flaktuasi
- Lakukan manajemen nyeri
- Berikan terapi sesuai dengan dokter
I

- Mengidentifikasi skala nyeri, lokasi

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intesitas nyeri
- Masalah belum teratasi : pasien
mengatakan masih terasa nyeri
- Memantau tanda-tanda vital pasien :
 - TD : 110/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 38oC
- Melakukan manajemen nyeri : teknik relaksasi
dan nafas dalam
E
- Masalah belum tertasi : pasien mengatakan
nyeri nya masih terasa
- TD : 110/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 38oC
R
Intervensi dilanjutkan
2. S NISA NAMIRA
Pasien mengatakan panas dibagian kaki kiri
O
Kaki pasien tampak kemerahan
A
Risko infeksi
P

- Kaji riwayat kesehatan dan riwayat alergi

- Kaji pemberian vaksinasi
- Lakukan vaksiniasi untuk tetanus
I

- Mengidentifikasi riwayat kesehatan dan

riwayat alergi
- Mengidentifikasi kontraindikasi pemberian
vaksin
- Masalah belum teratasi
- Memantau tanda-tanda vital
- TD : 110/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 38oC
- Melakukan manajemen imunisasi/vaksinasi :
penyuntikan tetanus
E
Masalah belum tertasi
R
Intervensi dilanjutkan
 REFERENSI

CUMALASARI, H. (2012). Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. B Dengan Tetanus Di Ruang IRI RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Klaten (Doctoral dissertation, Universitas Muhammadiyah Surakarta) http://eprints.ums.ac.id/18620/10/LAMPIRAN.pdf Diakses pada Rabu, 28
Oktober 2020 Pukul 13.00 WIB