NUTRISI PADA PASIEN

KRITIS - SEPSIS
DR. dr. Muchlis Achsan Udji Sofro, SpPD-KPTI

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
Respon katabolik pada sepsis
 Pendahuluan
• Terapi Nutrisi Medis harus dipertimbangkan
untuk semua pasien yang dirawat di ICU,
terutama yang dirawat lebih dari 48 jam
• Penilaian klinis secara umum dilakukan untuk
menilai malnutrisi di ICU meliputi:
Anamnesis
Penurunan berat badan
Penurunan aktivitas fisik sebelum masuk ICU
Pemeriksaan fisik
Komposisi tubuh
Kekuatan dan masa otot (jika memungkinkan)
 Periode Penyakit Kritis

Gambaran fase akut dan fase lambat pada infeksi/stres/cidera. Fase akut terdiri dari
periode awal dan akhir. Setelah fase akut dapat menjadi fase konvalesen dan
rehabilitasi atau menjadi kronis dan Prolonged Inflammatory and Catabolic Syndrome
(PICS).
 Akibat Penyakit Kritis (sepsis)-1
• Respon stres fisiologis:
Fase Katabolik
• Peningkatan kebutuhan kalori, kehilangan
nitrogen urin
• Intake yang tidak adekuat  kehilangan
penyimpanan protein endogen,
glukoneogenesis
• Kehilangan masa protein karena pemecahan
protein otot
 Akibat penyakit kritis (sepsis)-2
• Peningkatan pengeluaran energi; bisa
disebabkan:
- Nyeri
- Cemas
- Panas
- Menggigil
 Mengapa nutrisi itu penting?

Penyakit kritis + nutrisi yang buruk

menyebabkan:
• Ketergantungan dengan ventilator yang
berkepanjangan
• Lama perawatan di ICU memanjang
• Meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
nosokomial
• Malnutrisi ringan-sedang atau berat dapat
meningkatkan mortalitas
 Tujuan pemberian nutrisi
• Mencegah/mengobati defisiensi mikro dan
atau makronutrien
• Menentukan dosis nutrisi yang sesuai dengan
metabolisme yang sedang berlangsung
• Mencegah komplikasi
• Memperbaiki luaran pasien
Target nutrisi pada sepsis
 Prinsip nutrisi pada penyakit kritis
• Diet oral lebih diutamakan dibandingan nutrisi enteral atau
nutrisi parenteral pada pasien kritis yang mampu makan

• Jika intake oral tidak memungkinkan, nutrisi enteral dini

(dalam 48 jam) pada pasien dewasa dengan penyakit kritis
harus diberikan

• Pada kasus dimana terjadi kontraindikasi dengan oral atau

nutrisi enteral, parenteral nutrisi dapat diimplementasikan
dalam waktu tiga sampai tujuh hari
 Akibat kelaparan
• Balans nitrogen negatif, kehilangan berat badan
lebih lanjut
• Perubahan morfologis di usus:
-penebalan mukosa
-proliferasi sel
-tingginya vili
• Perubahan fungsional
-peningkatan permeabilitas
• Pengurangan absorbsi asam amino
 Akibat kelaparan-2
• Perubahan enzimatik/hormonal
-Pengurnagan sukrase dan laktase
• Akibat pada imunitas
-Selular: pengurangan sel T, atrofi germinal center,
proliferasi mitogenik, diferensiasi,
-Humoral: komplemen, opsonin, IgA
• Peningkatan translokasi bakteri
 ENTERAL or PARENTERAL?
• Enteral Nutrition: Superior to Parenteral
– Trophic effects on intestinal villus
– Reduces bacterial translocation
– Supports Gut-associated Lymphoid Tissue
– Promotes secretory IgA secretion and function
– Lower cost
• Parenteral Nutrition
– IV access
– Infectious risk
 WHEN TO INITIATE ENTERAL
NUTRITION:
• ASAP-usually within 24 hours in severe
trauma, burns and catabolic states
• Contraindications to enteral nutrition:
– Nonfunctional gut, anatomic disruption, gut
ischemia
– Severe peritonitis
– Severe shock states
 ROUTE OF FEEDING
• Nasogastric
– Requires gastric motility/emptying
• Transpyloric
– Effective in gastric atony/ colonic ileus
– Silicone/polyurethane tubing
– Positioning, Prokinetic agents/ fluoroscopic/ pH/
endoscopic guidance
• Percutaneous/surgical placement
– PEG if > 4 weeks nutritional support anticipated
– Jejunostomy if GE reflux, gastroparesis, pancreatitis
 NUTRITIONAL REQUIREMENTS
• 25-30 non protein Kcal/kg/day adult males
• 20-25 non protein Kcal/kg/day adult females
• Children: BMR 37-55 Kcal/kg/day (50% of
Energy Expenditure) + Activity + growth
• Factors increasing Energy Expenditure
– Fever 12%
– Burns upto 100%
– Sepsis 40-50 %
– Major surgery 20-30%
 FORMULA COMPOSITION

• Carbohydrates: 60-70% of non protein calories

– Polysaccharides/disaccharides/monosaccharides
– Glucose polymers better absorbed

• Lipids: 30-40% of non protein calories

– Source of Essential Fatty Acid
– Concentrated calories-but poorer absorption
– Medium Chain Triglecerides direct portal
absorption-better
 FORMULA COMPOSITION
• Proteins
– -polymeric (pancreatic enzymes required) or
peptides
– Small peptides from whey protein hydrolysis
absorbed better than free Amino Acid

• Fibers
– Insoluble-reduce diarrhea, slower transit-better
glycemic control
– Degraded to Short Chain Fatty Acid-trophic to
colon
COMPOSITION-SPECIAL FORMULAS

• Pulmonary: High fat( 50%), Low

carbohydrate
• Hepatic: High BCAA, low aromatic AA, <0.5
gram/kg/day protein in encephalopathy
• Renal: Low protein, calorically dense, low
PO4 , K, Mg
GFR >25: 0.6-0.7 g/kg/day
GFR <25: 0.3 g/kg/day
 PARENTERAL NUTRITION (PN)
The PN formulation is based on:

• Fluid Requirements
• Energy Requirements
• Vitamins
• Trace elements
• Other additives-Heparin, H2 blocker etc
 Fluid Requirements
Fluid requirements = maintenance + repair of dehydration +
replacement of ongoing losses.
• Maintenance Fluid Requirements
1 - 10 kg = 100 ml/kg/day
10 - 20kg = 1000 ml + 50 ml for each kg > 10 kg
20 kg = 1500 ml + 20ml for each kg > 20 kg

• PN generally should be used for the maintenance needs.

• Deficit and replacement of losses should be provided
separately.
• Remember to consider medications, flushes, drips, pressures
lines and other IV fluids in your calculations.
 Energy Requirements

Total Daily Energy Requirements (kcal/day) =

Resting Energy Expenditure (REE) + REE  (Total
Factors)

Factors = Maintenance + Activity + Fever + Simple

Trauma + Multiple Injuries + Burns + Growth
 PN-suggested guidelines for Initiation
and Maintenance
Substrate Initiation Advance Goals Comments
ment
Dextrose 10% 2-5%/day 25% Increase as tolerated.
Consider insulin if
hyperglycemic
Amino 1 g/kg/day 0.5-1 2-3 Maintain
acids g/kg/day g/kg/day calorie:nitrogen ratio
at approximately
200:1
20% 1 g/kg/day 0.5-1 2-3 Only use 20%
Lipids g/kg/day g/kg/day
Intervensi nutrisi pada sepsis-1
Intervensi nutrisi pada sepsis-2
Intervensi nutrisi pada sepsis-3
Intervensi nutrisi pada sepsis-4
Intervensi nutrisi pada sepsis-5
 DANGERS OF OVERFEEDING
• Secretory diarrhea (with EN)
• Hyperglycemia, glycosuria, dehydration,
lipogenesis, fatty liver, liver dysfunction
• Electrolyte abnormalities: PO4 , K, Mg
• Volume overload, CHF
• CO2 production- ventilatory demand
• O2 consumption
• Increased mortality (in adult studies)
 CONCLUSIONS
• Start nutrition early
• Enteral route is preferred when available
• Set goals for the individual patient
• Dose nutrients compatible with existing
metabolism
• Appropriate monitoring is essential
• Avoid overfeeding