ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN COMBUSTIO GRADE 2

Dosen : Epi Rustiawati, M.Kep., Sp.Kep.MB

NAMA : Nisa Namira Bachri

NIM : 3440701800011

DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

2020-2021
KASUS 1
Seorang wanita 30 tahun dirawat di rumah sakit dengan luka bakar grade 2 dengan luas 45%.
Pasien mengeluh nyeri pada area luka bakar, luka terasa perih dan panas. Skala nyeri 8.

I. PENGKAJIAN

A. Nursing History

1. Awitan & durasi : Durasi hilang timbul

2. Lokasi nyeri : pada bagian tangan dengan luka bakar 45%

3. Intensitas/ tk keparahan : menggunakan skala Skala yg digunakan : VAS (Visual Analog

Scale) dengan skala nyeri 8 : sangat nyeri

4. Kualitas nyeri : pasien mengatakan nyeri perih serta panas pada area luka bakar

5. Pola nyeri : nyeri bertambah padaat bergerak

5. Tindakan untuk mengurangi nyeri : mengubah posisi

6. Gejala Penyerta : gejala yang menyertai nyeri (nyeri kepala, pusing,gelisah )

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Proaktif : luka bakar

Quality : nyeri terasa seperti terbakar panas

Region : luka dibagian tangan kanan dengan ukura luka : 45%

Severity : dengan skala nyeri VAS dengan hasil 8 : sangat nyeri

Time : Hilang Timbul

PEMERIKSAAN FISIK
TD : 100/ 90 Mmhg

Respirasi : 23x/menit

Nadi : 98x/menit

Suhu : 37,8 ℃

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan
luka

2. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan hilangnya barler kulit

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Keperawa
tan
Nyeri Tujuan : Pengurangan atau  Kaji tingkat nyeri dengan skala
berhubung pengendalian rasa nyeri nyeri. Amati indikator
an dengan Kriteria hasil : nonverbal yang menunjukkan
serabut  Menutup preparat rasa nyeri muka yang
saraf yang analgetik untuk meringis, takikardi yang
terbuka, prosedur perawatan mengepal.
kesembuha luka yang spesifik atau  Jelaskan kepada pasien
n luka dan aktivitas fisioterapi mengenai perjalanan nyeri yang
penangana  Menyatakan rasa nyeri lazim yang terjadi pada
n luka yang minimal kesembuhan luka dan
 Tidak memberikan berbagai pilihan untuk
petunjuk fisiologis pengendalikan nyeri. Biarkan
atau nonverbal pasien untuk sedapat
bahwa rasa nyerinya mungkin menangani sendiri
sedang atau berat rasa nyeri
  Menggunakan  Berikan preparat analgetik
tindakan pengendalian sebelum rasa nyeri bertambah
nyeri seperti inhalasi parah
gas nitrous oksida,  Berikan instruksi dan
tehnik relaksasi untuk membantu pasien dalam
membantu koping melaksanakan tehnik relaksasi,
pasien terhadap nyeri amajinasi dan distraksi.
yang dialami.  Kaji dan catat respon pasien
terhadap intervensi

Resiko Tujuan : o Gunakan tindakan

terhadap Tidak adanya infeksi yang asepsis dalam semua
infeksi lokal atau sistemik aspek perawatan pasien.
berhubung Kriteria hasil : o Inpeksi luka untuk
an dengan o Kultur luka mendeteksi tanda-tanda
hilangnya memperlihatkan infeksi, drainase yang
barler kulit jumlah bakteri yang purulen atau perubahan
minimal. warna.
o Hasil kultur darah, o Pantau hitung leukosit,
urin dan sputum hasil kultur dan tes
normal. sensitivits.
o Tidak adanya tanda- o Berikan antibiotk sesuai
tanda dan gejala yang dengan preskripsi
menunjukan infeksi medik.
dan sepsis. o Berikan cairan dan
preparat vasoaktif
sesuai dengan
ketentuan medik. Kaji
respon.

3. Tujuan : o Bersihkan luka, tubuh

Kerusakan Integritas kulit tampak dan rambut setiap hari
integritas membaik o Laksanakan perawatan
kulit Kriteria hasil : luka sesuai dengan
berhubung o Kulit secara umum preskripsi medik.
an dengan tampak utuh dan bebas o Oleskan preparat
luka bakar dari tanda-tanda antibiotik dan
terbuka infeksi, tekanan dan memasang balutan
trauma. sesuai dengan
o Luka yang terbuka ketentuan medik
warnanya merah o Cegah
muda, penekanan,infeksi dan
memperlihatkan mobilisasi pada
respitelialisasi autograft.
danbebas infeksi. o Berikan nutrisi yang
o Kulit terlunasi dan memadai.
elastis. o Kaji luka dan lokasi
graft. Laporkan tanda-
tanda kesembuhan yang
buruk, pelekatan graft
yang jelek atau tauma
kepada dokter.