ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

C
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE HEMORAGIC (SH)
DI ICU RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Disusun oleh :
Desiana Dwi Utami (22.0604.0081)
Dyah Anggit Imami (22.0604.0083)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2023
Nama Mahasiswa : Nadia Ardianingrum
Semester/Tingkat : 2/2
Tempat Praktek : ICU, RS PKU Muhammadiyah Temanggung
Tanggal Pengkajian : Selasa, 4 April 2023

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : Tn.C
2. Umur : 63 tahun
3. Alamat : Kedu
4. Pekerjaan : Petani
5. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Agama : Islam
7. Tanggal Masuk RS : 3 April 2023
8. No Rekam Medis : 0305XXX
9. Diagnosa Medis : Obs Penurunan Kesadaran dd SH

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN
1. Health Promotion
a. Kesehatan Umum :
- Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
- Alasan masuk RS : Pasien datang ke rumah sakit tanggal 3 April 2023 dengan
keluhan penurunan kesadaran sejak tadi siang, ketika mau minum obat tiba-
tiba keringat dingin dan sempat mengeluh mual. Klien mempunyai riwayat
stroke sebelumya dirawat di marwa tanggal tahun 2022.
- Tekanan darah: 168/86 mmHg
- Nadi : 97x/menit
- Suhu : 400C
- Respirasi : 12x/menit
- SpO2 : 99%

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll) :

Pasien dan keluarga mengatakan ada riwayat penyakit Hipertensi

c. Riwayat pengobatan :
Keluarga pasien mengatakan lupa nama obatnya.
 d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit :
Periksa ke rumah sakit, atau ke puskesmas terdekat.
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll) :
Pasien mengatakan tidak mengkonsumi alkohol, merokok, dan jarang
berolahraga.

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll) :

Pasien tidak menggunakan jaminan kesehatan, pembayaran secara BPJS
Keluarga mengatakan kebutuhan telah terpenuhi.

f. Pengobatan sekarang :
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Mecobalamin
2. Citicolin
3. Ranitidin
4. Antrain
5. Ceftriaxone
6. Manitol
7. Pamol
8. Dexametason
9. OMZ
2. Nutrition
a) (Antropometri) meliputi BB, TB, LD, LILA, IMT :
- BB sekarang : 55kg
- TB : 155cm
- Lingkar dada : Tidak terkaji
- Lingkar lengan atas : Tidak terkaji
- IMT : 22,8 Ideal
b) B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal : -
c) C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak :
Rambut hitam beruban, mukosa bibir kering, conjungtiva tidak anemis, warna
kulit sawo matang, turgor kulit >2 detik, tidak terdapat lesi atau masa dan tidak
terdapat edema pada kulit.
d) D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah
sakit :
Klien terpasang sonde 150cc x 3 per hari
e) E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas :
Pasien tampak tidak melakukan kegiatan di RS. Semua kebutuhan ADL dibantu
oleh perawat dan keluarga.
f) F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan menelan,
mengunyah,dll):
Pasien terpasang NGT.

g) Penilaian Status Gizi :

IMT = 17,7 Kurang/Kurus

h) Pola asupan cairan :

Keluarga klien mengatakan klien minum air putih sebanyak 20 cc, susu 130 cc

i) Cairan masuk
- Air putih = 20 ml
- Susu = 320 ml
- Infus = 500 ml
Total = 840 ml

j) Cairan keluar
- BAK = 300 ml
- BAB = 100 ml
- IWL = 15 x 55/24 jam.
IWL = 34 ml
Total = 434 ml

k) Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Cairan masuk – cairan keluar : 840-434 = 406 ml/8 jam

l) Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Datar, tidak ada jejas atau bekas luka, warna kulit area
abdomen sama (Sawo matang).
- Auskultasi : Bising usus terdengar lemah 16x/menit.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada perut dan hepar.
- Perkusi : Timpani.
3. Elimination
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan) :
Pasien terpasang DC, BAK dengan volume 300 ml/8 jam
2) Riwayat kelainan kandung kemih :
Pasien tidak memiliki riwayat kelainan kandung kemih.
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau) :
Jumlah urin 300 ml, warna : kuning jernih, kekentalan (-), bau : (khas).
4) Distensi kandung kemih/retensi urine : Tidak ada

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi :
Pasien selama di RS BAB 1x = 50 ml/8 jam
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi :
Pasien mengatakan tidak ada rangsangan BAB

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu) :
Integritas kulit baik. Suhu 40°c, warna sawo matang. Tidak dehidrasi. Turgor
kulit baik. Tidak terdapat lesi atau masa dan tidak terdapat edema pada kulit.

4. Activity/Rest
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Pasien mengalami penurunan kesadaran
2) Insomnia : Pasien insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : Tidak ada

b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Petani
2) Kebiasaan olahraga : Tidak ada
3) ADL
a) Makan : Bantuan
b) Toileting : Bantuan
c) Kebersihan : Bantuan
d) Berpakaian : Bantuan
 4) Bantuan ADL : Total
5) Kekuatan otot :
1 1
1 1

6) ROM : Pasif
7) Resiko untuk cidera : Resiko untuk cidera / Resiko Tinggi ≥50
(Total Score = 90)

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak ada
2) Edema esktremitas : Tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi :
Tekanan darah : 150/80 mmHg ; Nadi : 91 x/menit (Berbaring)
4) Tekanan vena jugularis : Tidak teraba

5) Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Reguler

d. Pulmonary respon
Penyakit sistem nafas : Ada
Penggunaan O2 : Iya. Menggunakan NRM 10 liter/menit
Kemampuan bernafas : Menggunakan spontan dan terpasang
oksigen NRM 10 liter/menit

Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll) : Tidak ada

e. Pemeriksaan paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada bekas luka.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak ada bunyi suara tambahan
5. Perception/Cognition
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : Tidak tamat SD
2) Kurang pengetahuan : -
3) Pengetahuan tentang penyakit : -
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Pasien mengalami penurunan kesadaran

b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : tidak
2) Sakit kepala :-
3) Penggunaan alat bantu :
Ya. Menggunakan selang kateter, dan menggunakan O2 (NRM 10 liter/menit)
4) Penginderaan : Baik.
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia.
2) Kesulitan berkomunikasi : pasien mengalami penurunan kesadara

6. Self Perception
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Tidak ada
2) Perasaan putus asa/kehilangan : Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : Tidak ada

7. Role Relationship
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan
2) Orang terdekat
3) Perubahan konflik/peran
4) Perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain
: Menikah
: istri, Anak dan Saudara
: Tidak ada
: Pasien hanya berbaring dan tidak sadar
: Pasien tidak sadar

8. Sexuality
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak ada
2) Periode menstruasi : Tidak terkaji
3) Metode KB yang digunakan : Tidak terkaji
 4) Pemeriksaan SADARI :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, warna kulit sawo matang, tidak ada bekas
luka, aerola mamae tampak berwarna kecoklatan , puting tidak lecet, papila
mamae tampak kecoklatan.

Palpasi : Hepar dan limpa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Timpani
5) Pemeriksaan papsmear : Tidak terkaji

9. Coping/Stress Tolerance
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Tidak terkaji
2) Kemampan untuk mengatasi : Tidak terkaji
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Tidak terkaji

10. Life Principles

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Tidak terkaji
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Tidak terkaji
3) Kegiatan kebudayaan : Tidak terkaji
4) Kemampuan memecahkan masalah : Tidak terkaji

11. Safety/Protection
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome
disuse, gaya hidup yang tetap) : Pasien resiko jatuh, dan gangguan mobilitas
fisik

12. Comfort
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Tidak terkaji
 2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Tidak terkaji
3) Regio (dimana letaknya) : Tidak terkaji
4) Scala (berapa skalanya) : Tidak terkaji
5) Time (waktu) : Tidak terkaji
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak terkaji
c. Gejala yang menyertai : Tidak terkaji

13. Growth/Development
1. Pertumbuhan dan perkembangan : Tidak terkaji

C. CATAT PERKEMBANGAN

Keadaan Umum
Tanggal : Selasa, 4 April 2023

JAM 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00

TD 163/87 170/82 151/72 168/76 169/35 170/86
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
NADI 90 88 86 87 88 86
TTV x/menit x/menit x/menit x/menit x/menit x/menit
RR 10 11 10 10 11 10
x/menit x/menit x/menit x/menit x/menit x/menit
SUHU
37,3 0C 37.3 0C 37.4 0C 37.5 0C 37.1 0C 37.8 0C
SPO2
100% 100% 100% 100% 100% 100%

EYE
1 1 1 1 1 1

GCS MOTORI
K 2 2 2 2 2 2
VERBAL
2 1 1 1 1 1
Data Penghitungan Balance Cairan
Hari/Tanggal: 4 April 2023
Input:
- Minum : 20 ml (air putih) + 130 ml (susu) = 450 ml (Normal: 2000
ml/hari)
- Makan : - (Normal: 300 ml/hari)
- Infus : 500 ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa
plabot infus)
- Metabolisme : 5 ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)

TOTAL : 955 ml

Output:
- Urine : 300 ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam
- Feses : 200 ml (Normal:100 ml/hari)
- Keringat : 100 ml (Normal:100 ml/hari)
- IWL : 150 ml (Normal:200 ml/kgBB/hari)
- Cairan NGT : - ml (Amati jumlah intake yang saudara masukkan)

TOTAL : 750 ml

Balance (input – output): 955 ml - 750ml = 205 ml

Monitoring cairan tiap jam:

JAM 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00

Minum

Makan
INPUT
Infus Kanan

Infus Kiri

Metabolisme

Urine

Feses

OUTPUT Keringat

IWL

Cairan NGT

Balance cairan Total

D. DATA LABORATORIUM
TANGGAL JENIS HASIL NORMAL SATUAN
DAN JAM PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
 ANALISA DATA

Nama Inisial Klien : TN.C Diagnosa Medis : SH

Nomor Rekam Medis : 0305XXX Bangsal : ICU

No Hari /Tanggal Data

1. Selasa, 12/4/22 DS:

DO:
- pasien mengalami penurunan kesadaran
- pasien mengalami stroke untuk kedua
kalinya
- pasien mempunyai riwayat hipertensi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : TN.C Diagnosa Medis : SH

Nomor Rekam Medis : 0305XXX Bangsal : ICU

TANGGAL DATA
DAN JAM DATA DATA
NO ETIOLOGI PROBLEM
PENGKAJI SUBYEKTIF OBYEKTIF
AN (GEJALA) (TANDA)
1. 4/03/2023 - Keluarga klien - Ku lemah Stroke Risko Perfusi
mengatakan - Klien tampak hemorogik Serebral tidak
klien memiliki lemah efektif
riwayat - Klien mengalami
tekanan darah penurunan
tinggi kesadaran pelo
- Keluarga klien - TD: 180/85
mengatakan mmHg
kondisi - Nadi : 96 x/
semakin menit
lemah - Suhu : 36 ˚C
- Keluarga klien - Respirasi : 20 x/
mengatakan menit\
ini stroke - SPO: 98
yang kedua

Gangguan
2. 04/03/2023 - Keluarga klien - ADL klien Penurunan mobilitas fisik
mengatakan mengalami kekuatan otot
klien ketergantungan dan massa otot
mengalami total
kelemahan - Semua aktifitas
anggota gerak klien di bantu
oleh keluarga
- Klien bedrest
total
1 1
1 1
Defisit
- Klien bedrest Gangguan
04/03/2023 - Keluarga klien neuromuskuler perawatan diri
total
3. mengatakan
- Klien tidak bisa dan kelemahan
semua
melalkukan
aktifitas klien
personal hygne
dibantu oleh
secara mandiri
keluarga
- Semua aktivitas
- Keluarga
klien tampak
Klien
 mengtakan dibantu total oleh
klien terbaring keluarga
lemah
- Keluarga klien
mengatakan
selama sakit
tiap pagi
hanya dilap
saja
- Keluarga klien
mengatakan
selama klien -
sakit jarang
membersihkan
gigi

-
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : TN.C Diagnosa Medis : SH

Nomor Rekam Medis : 0305XXX Bangsal : ICU

Diagnosa
Tujuan & KriteriaHasil
Tanggal Keperawatan Intervensi(SIKI)
No. (SLKI)
Dan Jam (SDKI)
1. 04/03/2023 Risiko Perfusi Setelah dilakukantindak Pemantauan neurologis
13.00 Serebral tidak keperawatan 2x24 L.006197
efektif Berhubun diharapkan Ketidakefektifan O
Perfusi Jaringan Serebral - Monitor tingkat
gan Dengan
dapat teratasi kesadaran
Stroke Non dengan kriteria hasil: - Monitor ukuran,
Hemorogik Perfusi Serebral( bentuk, reaktifitas
L.02014): pupil
- Kesadaran membaik - Monitor TTV
- Nilai rata-rata tekanand darah T
membaik - Tingkatkan frekuensi
- Refleks sarafmembaik pemantauan neurologis
jk perlu
- Tekanan sistolikdan - Hindari aktivitas yang
Diastolik dapat membaik dapat meningkatkan
tekanan intrakarnial
-
E:
- Jelaskana prosedur
hasil pemantauan
2. 07/02/2023 Gangguan Setelah dilakukantindak Dukungan
11.00 mobilitas fisik keperawatan 3x24 jam mobilisasi
b.d Penurunan diharapkan mobilitas fisik klien (I.05173):
kekuatan otot dapat teratasi Observasi:
dan massa otot dengan kriteria hasil: -Monitor TTV
Mobilitas Fisik (L.05042) -Identifikasi toleransi
- Pergerakan ekstremitas fisik melakukan
cukup meningkat pergerakan
- Kekuatan otot meningkat -Monitor frekuensi
- Rentang gerak ROM tekanandarah sebelum
meningkat memulai mobilisasi
- Kelemahan fisik menurun -Monitor kondisiumum
selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik:
-fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu ( pagar tempat
tidur)
-Fasilitasi

3. 07/02/2023 Defisit Perawatan
11.00 Kemampuan mandi meningkat
Diri b/d gangguan
- Kemampuan mengenakan
neuromuskuler
pakaian meningkat
dan kelemahan
- Kemampuan makan
meningkat -Mempertahankan
kebersihan diri meningkat
- Mempertahankan keersihan
mulut meningkat
melakukan
pergerakan
-Libatkan keluarga untuk
membantu kliendalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi:
-Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi (klien
dan keluagaklien)
-Ajarkan mobilisasi
sederhana yangharus
dilakukan, pindah posisi
tidur kanan ke kiridan
sebaliknya
O:
1.Monitor tingkat
kemandirian
T
-Sediakan lingkungan yang
terapeutik ( mis. Suasana
hangat, rileks, privasi )
2. anjurkan keluarga
mengsiapkan keperluan
pribadi (mis. Sikat gigi, dan
sabun mandi)
E
Anjurkan keluarga
melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai
kemampuan
 IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : TN.C Diagnosa Medis : SH

Nomor Rekam Medis : 0305XXX Bangsal : ICU

Respon
Tanggal Diagnosa
No Implementasi (Data Subyektif Dan Paraf
& Jam Keperawatan
Obyektif)

1. - memonitor tingkat S: DESI

4/03/23 Risiko Perfusi
kesadaran O: klien masih ANGGIT
Serebral tidak
13.00 - memonitor ukuran, mengalami penurunan
efektif
bentuk, reaktifitas pupil kesadaran GCS
Berhubungan E1V1M2
- memonitor TTV
Dengan Stroke S:
Non Hemorogi O: Ukuran pupil 3
k S:
O:
- TD: 180/85
mmHg
- Nadi : 96 x/
menit
- Suhu : 36 ˚C
- Respirasi : 20 x/
menit\
- SPO: 98

2. 1. .Mengkaji kemampuan S: DESI

5/03/23 Gangguan
klien dalam mobilisasi - Keluarga ANGGIT
Mobilitas
14.00 2. Mendampingi dan bantu mengatakan klien
Fisik b/d
klien saat mobilisasi mengalami kelemahan
penurunan anggota gerak sebelah
kekuatan otot 3. Mengajarkan klien dan
keluarga proses berpindah kanan
dan massa otot - Keluarga klien
(ambulasi/mika miki)
4. Melakukan ROM pasif mengatakan
kepada klien semua aktivitas klien
5. Mengajarkan ROM pasif dibantu oleh keluarga
(libatkan keluarga) O:
6. Mengatur posisi 30 derajat -melakukan latihan
ROM 2 jam sekali
7. Memposisikan klien
- Klien bedrest total
dengan posisi semi fowler
- Semua aktifitas klien
8. Melakukan mengubah
tampak dibantu oleh
posisi klien minimal setiap 2 keluarga dan perawat.
jam - Posisi klien diubah
9. Mengajarkan kepada setiap 2 jam
keluarga mengubah posisi A:
minimal tiap 2 jam Gangguan mobilitas
fisik
 P:
Dampingi dan bantu
klien dalam
mobilisasi
3. 1.Memonitor kemampuan S: Desi
5/03/23 Defisit
klien untuk perawatan diri Keluarga klien anggit
Perawatan
15.00 yang mandiri mengatakan semua
Diri b/d aktivitas klien dibantu
2. Melakukan personal
gangguan oleh keluarga
hygine tiap pagi
neuromuskuler O:
dan 3. Memonitor kebutuhan
klien untuk alat-alat bantu -Klien tidak bisa
kelemahan melakukan aktivitas
untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting secara mandiri
dan makanan 4. Mendorong - Melakukan personal
keluarga untuk membantu hygine dan oral
melakukan aktivitas sehari- hygine
hari yang normal sesuai A:
kemampuan yang dimiliki Gangguan defisit
perawatan diri
P:
Memonitor
kemampuan klien
untuk perawatan diri
yang mandiri
 EVALUASI

No Tgl / Jam Diagnosa Evaluasi Paraf

1. 1,2,3 S: - Desi
O: anggit
- KU lemah
- A: unclear (OPA)
- B: spontan, RR 10-11x/menit, terpasang NRM
10 liter/menit, SPO2: 100%
- C:
- D: E1V1M2
- E:
A:
- Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
- Gangguan mobilitas fisik
- Defisit Perawatan Diri

P:
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor hemodinamik
2. 1,2,3 S: - Desi
O: anggit
- KU lemah
- A: unclear (OPA)
- B: spontan, RR 10-11x/menit, terpasang NRM
10 liter/menit, SPO2: 100%
- C:
- D: E1V1M2
- E:
A:
- Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
- Gangguan mobilitas fisik
- Defisit Perawatan Diri
P:
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor hemodinamik