PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE (ICU)

Nama Mahasiswa : Vestita V. V. Fatlolon

Semester/tingkat : VI/III

Tempat Praktek : RSUD Merauke (R.ICU)

Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2020

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. J. R. S.
2. Umur : 28 Tahun
3. Alamat : JL. Natuna
4. Agama : Khatolik
5. Tanggal masuk RS/RB : 27/05/2020
6. Nomor Rekam Medik : 214466
7. Diagnosa Medis : CKB
8. Bangsal : ICU
B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit: Pasien mengalami demam tinggi dan
kejang 1x saat di bawah ke rumah sakit.
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- Suhu : 39,0 ºC
- Respirasi : 28x/menit

b. Riwayat masa lalu(penyakit,kecelakaan,dll):

Pasien mengalami kecelakaan (terjatuh dari motor) 2 hari lalu dan
keluarga mengatakan saat di bawah ke rumah sakit (IGD) pasien
muntah dan sempat hilang kesadaran ± 30 menit.
 c. Riwayat pengobatan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengonsumsi obat
atau jamu-jamuan.

No Nama obat/jamu Dosis Keterangan

_ _ Tidak ada
_ _ Tidak ada
_ _ Tidak ada

d. Kemampuan mengontrol kesehatan

- Yang dilakukan saat sakit ( Keluarga mengatakan bila pasien sakit
biasanya tidur atau beli obat di apotik )
- Pola hidup ( konsumsi/alkohol/olah raga,dll) : ( Keluarga
mengatakan pasien jarang minum alkohol,jarang berolaraga,
namum sesekali main futsal dengan teman-temannya.
e. Faktor sosial ekonomi ( penghasilan/asuransi kesehatan,dll)
Pasien masih bergantung hidup pada orang tuanya.
f. Pengobatan sekarang

No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat

1. Manitol 20 % 3x125 cc 500ml(gol.diuretik) Mengurangi tekanan di

kepala akibat edema
otak.
2. RL 20 tts/8jam 500ml(gol.kristaloid) Pengganti cairan tubuh

3. Tramadol 3x50mg/iv 50 mg (gol.opioid) Pereda nyeri

4. Ceftriaxone 2x1g/iv 1 g (gol. AB Mengobati dan

sefalosporin) mencegah infeksi

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB,TB,LK,LD,LILA,IMT:
1) BB biasanya:.....66 kg....dan BB sekarang: 63 kg
2) Lingkar perut : 80 cm
 3) Lingkar kepala :60 cm
4) Lingkar dada :98 cm
5) Lingkar lengan atas :34 cm
6) IMT :18

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal:

Leukosit 12.000,ul
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut,turgor kulit,mukosa
bibir,conjungtiva anemis/tidak:
Rambut dan kulit kepala bersih,turgor kulit elastis,mukosa bibir
lembab,conjungtiva tidak anemis
d. D (Diet) meliputi nafsu,jenis,frekuensi makanan yang diberkan selama
di rumah sakit:
Diet cair/lunak TKTP
e. E ( Energy)meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di
rumah sakit:
Kedua ekstermitas tampak lemah.
f. F (Faktor) meliputi penyebab masalah nutrisi :(Kemampuan
menelan,menguyah,dll)
Pasien mengalami penurunan kemampuan menguyah
g. Penilaian status gizi
Status gizi baik
h. Pola asupan cairan
3000 kkal/hari
i. Cairan masuk
Cairan masuk via infus /24 jam 1500 cc, 500 cc/8 jam
,makan/minum 125/5 jam,pct drip 100 mg
500+125=625 cc + 100 = 725 cc

j. Cairan keluar
Cairan output 500 cc
k. Penilaian status cairan (balance cairan)
Iwl (15x BB)/24 jam = 37,5
 725+500+(37,5)= 188 cc
l. Pemeriksaan Abdomen ( sistem elimination juga)
Inspeksi :Tidak ada kelainan/tampak rata
Auskultasi :bising usus normal 10x/mnt pada 4 kuadrat abdomen
Palpasi :Tidak ada massa/benjolan
Perkursi :Terdengar suara tympani/tidak ada acites(penumpukan
cairan di perut)

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi ,jumlah,ketidaknyamanan):
Pasien BAK via cateter urine
2) Riwayat kelainan kandung kemih:
Tidak ada kelainan
3) Pola urine (jumlah.warna,kekentalan,bau):
Kurang lebih 500-600 cc/8 jam,warna urine kuning muda
4) Distensi kandung kemih/retensi urine:
Tidak ada distensi kandung kemih
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi:
Selama dirawat 3 hari pasien belum BAB ,dan kalau di rumah
keluarga mengatakan BAB tiap hari 1x.
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi:
Tidak ada konstipasi
c. Sistem integument
1) Kulit (integritas kulit,hidrasi,turgor,warna,suhu):
Integritas kulit baik,teraba hangat.

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1). Jam tidur:Malam tidur jam 01.00 (sebelum sakit),saat sakit
pasien tampak tidur terus.
 2). Insomnia: tidak ada

3). Pertolongan untuk merangsang tidur:

b. Aktivitas
1) Pekerjaan : membantu orang tua (aktivitas di rumah)
2) Kebiasan olah raga : Jarang
3) ADL
a) Makan :pasien di bantu oleh perawat dan keluarga
b) Toileting :pasien tampak di bantu oleh keluarga dan
perawat
c) Kebersihan : pasien tampak bersih karena di abntu oleh
keluarga dan perawat
d) Berpakaian;tampak rapi dan bersih
4) Bantuan ADL pasien di bantu oleh keluarga dan perawat selama
di rawat di RS

5) Kekuatan otot
4 4
4 4
6) ROM : Pasien tampak berbaring jadi melakukan ROM di
atas tempat tidur pasien

7) Resiko untuk cidera :tidak ada tanda resiko cedera

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak ada penyakit jantung
2) Edema ekstermitas : tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 110/80mmHg, N=80x/mnt
b) Duduk :110/80mmHg,N=80x/mnt
4) Tekanan vena jugularis : normal 5-2 cmH2O
5) Pemeriksaan jantung
 a) Inspeksi: Ictus cardis tidak tampak
b) Palpasi: Ictus cardis teraba pada sela gia V,linea
medioclavicularis kiri
c) Perkusi: terdengar pekak tidak ada pembesaran
d) Auskultasi: normal/tunggal

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem pernafasan: Tidak ada
2) Penggunaan O2 : tampak menggunakan O2 3lter/mnt via nasal
kanul
3) Kemampuan bernafas: dibantu dengan oksigen
4) Gangguan pernafasan (batuk,suara nafas,sputum,dll):
Tidak ada suara nafas tambahan dan bunyi nafas tambahan
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi: bentuk dada normal,simetris kiri dan kanan
b) Palpasi: getaran dinding dada sama kuat
c) Perkusi: sonor(normal)
d) Auskultasi: suara nafas vesikular(normal)

5. PERCEPTION /COGNITION

a. Orientasi /kognisi
1) Tingkat pendidikan: SLTA-perguruan tinggi
2) Kurang pengetahuan: Tidak ada
3) Pengetahuan tentang penyakit: tidak ada
4) Orientasi (waktu,tempat,orang):

b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung: Tidak ada
2) Sakit kepala : Tidak ada
3) Penggunan alat bantu : Tidak ada
4) Pengindraan

c. Communication
 1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi: tidak ada,namum saat sakit pasien
tampak lemah untuk berbicara.

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : keluarga pasien mengatakan cemas
terhadap kondisi anaknya.
2) Perasaan putus asa/kehilangan : keluarga mengatakan tidak
ada rasa putus asa karena mereka tahu semuanya Tuhan yang
mengatur.
3) Keinginan untuk mencederai : keluarga mengatkan tidak ada
4) Adanya luka/cacat : keluarga mengatakan tidak
ada

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Belum menikah
2) Orang terdekat : kedua orang tua
3) Perubahan konflik/peran : tidak ada
4) Perubahan gaya hidup :tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain : baik,keluarga mengatakan pasien bergaul
baik dengan sesama.

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak ada
2) Periode menstruasi :Tidak ada
3) Metode KB yang digunakan :Tidak ada
4) Pemeriksaan SADARI :Tidak ada
5) Pemeriksaan papsmear :Tidak ada

9. COPING/STRESS TOLERANCE
 a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : keluaraga mengatakan sedih karena kondisi
anaknya sekarang.
2) Kemampua untuk mengatasi: keluarga mengatkan hanya bisa berdoa
kepada Tuhan.
3) Perilaku yang menampakkan cemas: keluarga tampak pulang pergi RS
untuk melihan keadaaan anaknya.

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : keluarga pasien mengatakan
klien Rajin Beribadah
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : keluarga mengatakan baik
dalam berpartisipasi
3) Kegiatan kebudayaan : keluarga mengatakan jarang
mengikuti kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah : keluarga mengatakan dengan
musyawarah /berbicara dengan baik-baik.

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimune :Tidak ada
c. Tanda infeksi :Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : pasien masih teraba hangat
e. Gangguan /resiko (komplikasi immobilisasi,jatuh,aspirasi,disfungsi
neurovaskuler peripheral,kondisi hipertensi,pendarahan,hipoglikenia,
sindrome disuse,gaya hidup yang tetap).

12. COMFORT
a. Kenyamanan/nyeri : Tidak terkaji karena tingkat kesadaran
pasien somnolen.
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : tidak terkaji
2) Quality (bagaimanan kualitas) :tidak terkaji
 3) Regio (dimana letaknya) :tidak terkaji
4) Scala (berapa skalanya) :tidak terkaji
5) Time (waktu) :tidak terkaji

b. Rasa tidak nyaman lainnya : tidak terkaji

c. Gejala yang menyertai :tidak terkaji

13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan : Perkembangan pasien masih seperti
itu karena pasien masih tampak lemas dan kesadaran pasien kurang baik
(somnolen).

C. CATATAN PERKEMBANGAN
 Keadaan umum

JAM 07.30 08.30 09.30 10.30 11.30 12.30 13.30 14.30

TD 100/70 110/80 90/60 117/70 100/70 110/80 120/81 11o/71

mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg

NADI 62x/mnt 70x/mnt 62x/mnt 64x/mnt 64x/mnt 68x/mnt 78x/mnt 60x/mnt
TT
V RR 24X/mnt 22X/mn 20x/mnt 21x/mnt 22x/mnt 20x/mnt 26x/mnt 24x/mnt
t
SUHU 38ºC 37,8ºC 38,2ºC 37,6ºC 37,5ºC 38,5ºC 37,7º 38ºC

EYE 4 4 4 4 4 4 4 4

GC 5 5 5 5 5 5 5 5

S MOTORI
K
VERBAL 3 3 3 3 3 3 3 3

Data Perhitungan Balance Cairan

Hari/Tanggal : 27/05/2020
Input
- Minum : 50 ml (Normal: 2000ml/hari)
- Makan : 200 ml ( Normal : 300 ml/hari)
- Infus : 300 ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis
berapa plabot infus)

TOTAL : 550ml

Output :
- Urin : 300 ml(Normal:1500ml/kgBB/hari) dicari per jam
- Fases : - ml(Normal: 100 ml/hari)
- Keringat : - ml( Normal : 100 ml/hari)
 - IWL : 37,5 ml (Normal : 200 ml/hari)
- Cairan NGT : - ml(Amati jumlah intake yang saudar
masukkan )
TOTAL : 337,5 ml

Balance (input-output):550cc -337,5 cc = 212,5 cc

Monitoring cairan tiap jam:

JAM 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00

Minum 50cc 50cc

Makan 200cc 200cc
INPUT Infus 50 50 60 60 60 60 60

Urine 50 cc 50cc 50cc 50cc 50cc 50cc 50cc

Fases - - - - - - -

OUTPUT Keringat - - - - - - -
IWL 37,5

Cairan NGT - - - - - - -

Balance cairan
Total 900cc-387,5cc=512,5cc

D. DATA LABORATORIUM
Tanggal & Jenis Hasil Harga Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan pemeriksaan normal

Hb 12,3 gr/dl 13-16 g/dl Normal

25/05/2020 HT 38 % 45-55 % Normal
Eritrosit 4,2 jut u/l 4-5 Juta/ul Normal
Leukosit 12.000 u/l 5-10 ul Tinggi
Ureum 11 mg/dl 8-25 Mg/dl Normal
Kalsium 8,2 mg/dl 8,8-10,4 Mg/dl Normal

Kalium 3,4 mmol/l 3-5 Mmol/l Normal

Clorida 94 mmol/l 94-110 Mmol/l Normal