LAPORAN KASUS

DENGAN CA MAMAE

Nama Mahasiswa : Bayu ade prasetyo (18.14901.10.35)

Hendra kusuma (18.14901.10.30)

Jefri pratama (18.14901.11.01)

Lulu inex innany s (18.14901.11.08)

Tina wati (18.14901.10.34)

Tempat Praktek : Ruang Mawar kelas 3 PDL

Tanggal Pengkajian : 2 November 2018

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Ny. E
2. Umur : 50 Tahun
3. Alamat : JL.MAY ZEN Lr. Pasundan RT.27/06 Sel Lais
Kalidoni
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS/RB : 02 November 2018
6. Nomor Rekam Medis : 183315
7. Bangsal : PDL kelas 3

- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll)

Klien mengatakan ia sering mengkonsumsi makanan cepat saji, kalau

masak sering pake ajinomto, dan jarang olahraga

PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum :
- Alasan masuk rumah sakit :
Klien mengatakan nyeri pada bagian payudara dan mengeluarkan
nanah
 - Tekanan darah :120/80 mmHg
- Nadi : 80x/m
- Suhu : 36
- Respirasi : 20x/m
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan, dll) :
Klien mengatakan pernah melakukan kemoterapi, klien mengatakan
pernah menderita penyakit tumor payudara .
c. Riwayat pengobatan
Nama Obat/Jamu Dosis Keterangan

d. Kemampuan mengontrol kesehatan :

Saat pusing klien meminum obat paracetamol dan menggosokan
balsem ke seluruh tubuh yang mengalami sakit
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll) :
Klien mengatakan menggunakan BPJS
f. Pengobatan sekarang :
No Nama Obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Ceftriaxone 2x1
2. Nevreopid 2 amp Insulin
3. Ivfd gtt 22x/m

2. NUTRION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
1) BB biasanya : 35 dan BB sekarang 36
2) Lingkar perut : Tidak ada masalah
3) Lingkar kepala : Tidak ada masalah
4) Lingkar dada : Tidak ada masalah
5) Lingkar lengan atas : Tidak ada masalah
6) IMT : Tidak ada masalah
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal
Hemoglobin : 9,3 trombosit : 553 hematokrit : 25 leukosit : 5.6
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa
bibir, conjungtiva anemis/tidak :
Klien tidak memiliki rambut, turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir
lembab, conjungtiva tidak anamis
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan
selama di rumah sakit :
 Klien tidak mengalami mual muntah, napsu makan tetap, klien mkan
3x sehari dengan porsi habis
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifias selama di
rumah sakit :
Klien tidak mampu melakukan aktivitas sendiri baik BAK, BAB, dan
mandi, klien di bantu keluarga nya.
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (klien mengatakan saat
mengunyah lidah nya terasa pait)
klien mengatakan makann di rumah sakit bersih
g. Penilaian Status Gizi
Gizi yang diberikan di rumah sakit telah sesuai dengan kebutuhan yang
dibutuhkan oleh klien
h. Pola Asupan Cairan
Cairan didapatkan dari minum dan cairan RL 500cc
i. Cairan Masuk
Cairan didapatkan dari minum dan cairan RL 500cc
j. Cairan Keluar
Cairan keluar bisa melalui keringat, urine 1500 cc
k. Penilaian Status Cairan (Balance Cairan)
l. Pemeriksaan Abdomen
Klien mengatakan tidak ada nyeri pada bagian perut

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
Klien mengatakan pada saat BAK seperti basa dengan prekuensi
sebagai mana mestinya dan tidak terasa sakit.
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada masalah
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Klien mengatakan urine tidak berbau dan tidak bewarna dan
memiliki jumlah biasanya
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada
b.Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Klien mengatakan BAB 1 kali sehari sesuai dengan makann yan di
makan
2) Konstipasi dan factor penyebab konstipasi
Tidak ada masalah
 b. Sistem Integumen
1) Kulit (integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu)
Turgor kulit elastis, warna normal, suhu : 37,4
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 22.00
2) Insomnia : tidak ada masalah
3) Pertolongan untuk merangsang tidur :
Tidak ada masalah
Aktivitas
1) Pekerjaan : IRT
2) Kebiasaan olahraga : Tidak ada masalah
3) ADL
a) Makan : 3 kali sehari
b) Toileting :
c) Kebersihan : 1 kali sahari mandi
d) Berpakaian : 1 kali ganti sehari
4) Bantuan ADL : bantuan keluarga
5) Kekuatan otot : normal
6) ROM : tidak ada masalah
7) Resiko utuk cidera : tidak ada
b. Cardio respons
1) Penyakit jantung : tidak ada masalah
2) Edoma esktremitas : tidak ada masalah
3) Tekanan darah dan nadi : TD : 120/80 N : 84
a) Berbaring
b) Duduk
4) Tekanan vena jugulari : tidak ada masalah
5) Pemeriksaan jantung;Tidak di lakukan
c. Pulmonary respon
1) Penyakit system nafas : tidak ada masalah
2) Penggunaan O2 : tidak ada masalah
3) Kemampuan bernafas : klien mengatakan tidak sesak
4) Gangguan pernafasan (batu, suara nafas, sputum, dll)
Tidak ada masalah
Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : tidak ada masalah
b) Palpasi : tidak ada masalah
c) Perkusi : tidak ada masalah
d) Auskultasi : tidak ada masalah
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Oerintasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : tidak sekolah
2) Kurang pengetahuan : klien mengtakan tidak mengetahui
tentang penyakit nya
3) Pengetahuan tentang penyakit: tidak tahu tentang penyakit ya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : tidak ada masalah
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : tidak ada masalah
2) Sakit kepala : tidak ada masalah
3) Penggunaan alat bantu : tidak ada masalah
4) Penginderaan : tidak ada masalah
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : bahasa palembang
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak ada masalah

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : takut untuk dilakukan op
2) Perasaan putus asa/kehilangan: berparsah kepada sang pencipta
3) Keinginan untuk menciderai :tidak ada masalah
4) Adanya luka/cacat :ada dibagian mamae di sinistra

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : klien mengatakan sebagai
prempuan tertua
2) Orang terdekat : keluarga
3) Perubahan konflik/peran : tidak ada masalah
4) Perubahan gaya hidup : tidak ada masalah
5) Interaksi dengan orang lain : terjalin baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual
2) Perioden menstruasi
3) Metode KB yang digunakan
4) Pemeriksaan SADARI
5) Pemeriksaan pasmear
: tidak ada masalah
: lien menatakan menopose
: tidak ada masalah
: blm perna
: tidak ada masalah
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : cemas akan dilakukan op
2) Kemampuan untuk mengatasi :memberikan semngat kepada
klien dan memberikan penkes
3) Perilaku yang menampakkan cemas : wajah klien terlihat meringis

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatna keagamaan yang diikuti : sholat dan mengaji
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : baik
3) Kegiatna kebudayaan : tidak ada masalah
4) Kemampuan memecahkan masalah : baik

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : tidak ada masalah
b. Penyakit autoimmune : tidak ada masalah
c. Tanda infeksi : kemerahan dan ehitaman di bagian luka
ganggren
d. Gangguan thermoregulasi : tidak ada masalah
e. Gangguan /resiko tidak ada
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : nyeri op
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : seperti ditusuk jarum
3) Regio (dimana letaknya) : pedis dextra
4) Scala (berapa skalanya) : 4-5
5) Time (waktu) : dalam waktu tertentu
b. Rasa tidak nyaman lainnya : tidak ada masalah
c. Gejala yagn menyertai : tidak ada masalah

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan
b. DDST (Form dilampirkan
B. DATA LABORATORIUM
Tanggal Jenis Hasil Harga
Satuan Interpretasi
& Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
31 -11- Hemoglobin 9,3 12,0 gr/dl ;
2018 leukosit 5,6 4,0-10,0 10 m /ul
eosinofil 0 1-4 %
basofil 0 0-4 %
staf 3 2-5 %
segment 64 36-66 %
limfosit 30 25-40 %
monosit 2 4-8 %
trombosit 553 150-400 10 / ul
hematokrit
glukosa
sewaktu
ureum 29
creatinin 0,7
asam urat 4,9
natrium 129
kalium 3.2
Analisa Data

Nama kelompok : Inisial pasien :

Ruangan : No. Rm :

NO Data Senjang Etiologi Masalah

Keperawatan
1 DS : - klien mengatakan belum tau cemas
prosedur tentang anastesi dan
pembedahannya
DO: ku. lemah
Composmetis, TB: 120/80mmhg
RR: 20X/menit ,T: 36,8 N : 84
Gelisah +
2 DS : -klien mengatakan nyeri pada Gangguan rasa
bagian lika operasi nyaman nyeri
DO : ku. Lemah, composmetis
TD : 110/70 mmHg RR :
20x/menit N : 88x/menit S : 37
-Gelisah +
-ekspresi wajah klien tampak
meringis
-skala nyeri 6
3 DS :- klien mengatakan hilangnya Gangguan citra
tubuh terpenting sebagai wanita tubuh
DO :- KU. Lemah ,composmetis
TD : 110/80 mmHg N : 80x/menit
RR : 20X/menit, T : 37 C

Masalah kepeawatan

1. Cemas
2. Gangguan rasa nyaman
3. Nyeri

Diagnose keperawatan

1. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang masalah anastesi dan

pembedahan
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan
3. gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan organ tubuh pada saat
dilakukan operasi.