Anda di halaman 1dari 23

BAB I

PENDAHULUAN
Ada beberapa pandangan menarik mengenai frekuensi dan lokalisasi karsinoma
lambung yang berubah-ubah dalam sejarah. Pernah ada pendapat sekitar tahun 1920 dan
1930 bahwa di sekitar daerah tropik tidak terdapat ulkus peptik dan kanker. Pendapat ini
kemudian dibantah oleh penyelidikan-penyelidikan Snijders dan Straub (1921) pada 260
obduksi kuli-kuli di Deli. Sekaligus ada 2 hal yang disimpulkan yaitu : pertama, bahwa
cukup banyak tumor terdapat di daerah tropik, cuma predileksi dan lokaliasi berbeda;
kedua, bahwa pada suku Jawa tidak ada ulkus dan kanker lambung. Penelitian Bonne di
Ujung Pandang menemukan dari 3000 kasus hanya terdapat 1 kanker lambung pada
seorang Bugis.1 Hal tersebut sekarang berbeda, terdapat lebih banyak ulkus dan kanker
pada suku Bugis dan Toraja. Kini pada suku Jawa pun cukup banyak ditemukan ulkus dan
kanker lambung. Meskipun demikian, frekuensi kanker lambung termasuk kecil bila
dibandingkan dengan banga-bangsa lainnya antara lain Jepang dan Chili.1
Untuk alasan yang tidak jelas, insidensi dan angka mortalitas untuk kanker lambung
telah menurun secara mencolok selama 60 tahun ini. Pada tahun 1930, kanker lambung
mewakili penyebab utama kematian yang berhubungan dengan kanker di antara laki-laki
Amerika dengan kelipatan dua, sementara penyakit tersebut pada perempuan mempunyai
urutan tepat esudah tumor serviks uteri dan payudara. Selama tahun-tahun selanjutnya,
angka mortalitas akibat kanker kanker lambung di Amerika Serikat telah anjlok pada lakilaki dari 28 menjadi 5,3 per 100.000 populasi, sementara pada perempuan angkanya telah
menurun dari 27 menjadi 2,3 per 100.000. Walaupun demikian, diperkirakan pada tahun
1993 bahwa 24.000 kasus baru kanker lambung telah didiagnosis di Amerika Serikat dan
bahwa 13.600 orang Amerika meninggal karena penyakit ini. Insidensi kanker lambung
bervariasi luas di antara negara-negara yang berbeda; secara komparatif tinggi di Jepang,
China, Cile dan Irlandia; namun suatu penurunan pada insidensi dan mortalitas telah terjadi
di wilayah-wilayah ini pula.2 Insidensi tertinggi ditemukan (>30 kasus per 100.000
populasi) ditemukan di Jepang, Rusia, China, Amerika Selatan dan Eropa Timur. Insidensi
terendah ditemukan (<3.7 kasus per 100.000 populasi) di Amerika Utara, Eropa Barat,

Australia dan New Zealand. Pemeriksaan radiologi sebagai pemeriksaan penunjang


sangatlah penting untuk dikaji, sehingga dokter dapat menentukan stadium-stadium tumor
atau kanker dan memilih terapi yang paling tepat. Deteksi dini juga penting untuk
menemukan tumor, sebelum ditemukannya metastase sehingga dapat menurunkan angka
mortalitas dan morbiditasnya.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. EMBRIOLOGI GASTER
Terdapat hubungan erat antara lambung, duodenum, pankreas, hati, saluran empedu
dan limpa karena pada masa embrio alat tersebut bersama-sama terletak di dalam
mesoperitoneum. Akibat proses pemanjangan pada tumbuh kembang usus-depan, terjadi
pemutaran lambung terhadap alat lain. Akhirnya, hubungan anatomi alat cerna berubah
sedemikan rupa sehingga pankreas terletak retroperitoneal, sedangkan hati, lambung dan
limpa terletak intraperitoneal.3
II.2. ANATOMI GASTER
Berdasarkan faalnya, lambung dibagi dalam dua bagian. Tiga perempat proksimal
yang terdiri atas fundus dan korpus, berfungsi sebagai penampung makanan yang ditelan
serta tempat produksi asam lambung dan pepsin, sedangkan seperempat distal atau antrum
bekerja mencampur makanan dan mendorongnya ke duodenum serta memproduksi gastrin.
Dinding fundus tipis, sedangkan dinding korpus, apalagi antrum, tebal dan kuat lapisan
ototnya.3 Ciri yang cukup menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya
yang sangat kaya dan berasal dari empat jurusan dengan pembuluh nadi yang besar di
pinggir kurvatura mayor dan minor serta dalam dinding lambung. Di belakang dan tepi
medial duodenum, juga ditemukan arteri besar (a.gastroduodenalis).

Gambar 1. Anatomi gaster

Perdarahan hebat bisa terjadi karena erosi dinding arteri itu pada tukak peptik
lambung atau duodenum.3 Vena dari lambung dan duodenum bermuara ke vena porta.
Peredaran vena ini kaya sekali dengan hubungan kolateral ke organ yang ada hubungan
embrional dengan lambung dan duodenum. Saluran limfe lambung cukup rumit, semuanya
akan berakhir di kelenjar paraaorta dan preaorta di pangkal mesenterium embrional. Antara
lambung dan pangkal embrional itu terdapat kelenjar limfe di kurvatura mayor, kurvatura
minor, hilus limpa, ligamentum hepatoduodenal, pinggir atas pankreas dan berbagai tempat
lain di retroperitoneal.3
Persarafan simpatis lambung seperti biasa melalui serabut saraf yang menyertai
arteri. Impuls nyeri dihantarkan melalui serabut eferen saraf simpatis. Serabut parasimpatis
berasal dari n.vagus dan mengurus sel parietal di fundus dan korpus lambung. Sel ini
berfungsi menghasilkan asam lambung. Nervus vagus anterior (sinistra) memberikan
cabang ke kandung empedu, hati, dan antrum sebagai Laterjet anterior, sedangkan n.vagus
posterior (dextra) memberikan cabang ke ganglion seliakus untuk visera lain di perut dan
ke antrum sebagai saraf Laterjet posterior.3
II. 3. EPIDEMIOLOGI
Tumor Gaster terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak lebih jarang
daripada tumor ganas. Tumor jinak didapatkan pada autopsi berkisar antara 0,2 - 0,4 % dan
jarang ditemukan di bawah umur 55 tahun. Tumor ganas didapatkan 10 kali lebih banyak
daripada tumor jinak. Tumor ganas yang terbanyak adalah adenokarsinoma dan tumor ini
menempati urutan ketiga tumor saluran cerna di Amerika Serikat setelah tumor kolon dan
Pankreas.4
Tumor gaster banyak ditemukan pada orang tua (50-70 tahun), Perbandingan laki-laki
: wanita = 2:1. Pasien dengan umur muda (< 30 tahun) tumornya lebih agresif dengan
prognosis lebih buruk. Setelah tahun 1950, lokasi tumor berpindah dari yang awalnya
banyak ditemukan di antrum ke korpus dan fundus. Dan pada tahun 1976 mulai banyak
ditemukan di kardia dan esophagogastric junction. 50% tumor terletak di antrum
(kurvatura minor), 30% di corpus dan fundus, 25% di cardia, dan 5% mengenai seluruh
organ.

Diagnosa

kanker

lambung

dini

sangat

jarang

(80%

tidak

ada

keluhan/asimptomatik). Pada umumnya, penderita didiagnosis sudah dalam stadium lanjut


dan sulit disembuhkan.5,6
II. 4. FAKTOR RESIKO
Faktor resiko kanker gaster antara lain infeksi Helicobakter pilori, diet tinggi nitrat
(nitrosamine) sebagai pengawet, makanan yang diasap dan diasinkan, perokok, atrofi
lambung.4 Di samping itu ada juga factor-faktor resiko yang mempermudah :4
1. Seks, kanker gaster pada pria 2 kali lebih sering daripada perempuan.
2. Umur, kebanyakan kanker lambung pada umur 50-70 tahun dan jarang dibawah
3.
4.
5.
6.

umur 40 tahun.
Alkohol
Operasi lambung sebelumnya.
Polip lambung
Sindrom Kanker familial

II. 5. KLASIFIKASI
Tumor Gaster dapat dibagi menjadi 2 Kelompok :
A. TUMOR JINAK
Dapat dibagi atas :
1. Tumor jinak epitel
2. Tumor jinak non epitel
Tumor jinak epitel
Tumor jinak epitel biasanya berbentuk polip dan dapat dibagi atas :
a. Adenoma: terisolisasi, bagian dari adenoma generalisata gastrointestinal.
b. Adenoma Hiperplastik: polip sirkumskripta, difus.
c. Adenoma Heterotropik: tumor Pankreas aberan, bruninoma.4

1. Adenoma
Adenoma sering terdapat terbatas pada lambung, tetapi dapat merupakan bagian polip
adenoma generalisata pada saluran cerna. Didapatkan pada 1% dari pasien yang dilakukan
pemeriksaan radiologi dan endoskopi. Terutama didapatkan pada pria, biasanya usia
dewasa. Biasanya berbentuk polip yang bertangkai, dengan permukaan licin, besarnya
hanya beberapa centimeter. umumnya tanpa keluhan, kadang-kadang timbul perdarahan

yang dapat menyebabkan anemia. Lokasi tumor yang tersering daerah pylorus dan antrum
(50%), fundus (20%), kurvatura minor (20%) dan kardia (10%). 4 Pada pemeriksaan
radiologi didapatkan filling defect dengan tepi teratur dan bertangkai. Pemeriksaan
Gastroskopi merupakan pemeriksaan yang memastikan lokasinya terutama di daerah
antrum dan angulus. Setiap polip walaupun kelihatan jinak perlu dilakukan biopsy untuk
melihat patologi anatominya. Bila pasien tanpa keluhan, sebaiknya dilakukan pemantauan
secara teratur. Jika terlihat adanya komplikasi sebaiknya dilakukan polipektomi.4
Adenoma Hiperplastik pada Gastritis atrofi kronis permukaan mukosa dan alveolar,
berubah menjadi hyperplasia. Bentuknya dapat berupa sessile atau discrete.4
2. Adenoma Heterotropik 4
2.1. Anomali pancreas paling sering didapatkan.
Kira-kira 0,5% dari autopsy. Lebih sering ditemukan pada pria antara umur 22-55
tahun. Lokasi terbanyak di daerah antrum dan pylorus. Biasanya pankreas aberan ini
kecil (diameter 1 cm). Pemeriksaan radiologis dengan kontras ganda sangat membantu
diagnosis.
2.2. Bruninoma
Biasanya ditemukan di daerah bulbus duodeni dan pada pemeriksaan radiologis
didapatkan polip multiple dan kadang-kadang didapatkan di daerah pylorus dan
antrum.

Tumor Jinak Non Epitel


Tumor jinak non epitel ini penting karena sering menimbulkan komplikasi berupa
ulserasi dan perdarahan.
1. Tumor Neurogenik.
Sering didapatkan Schwannoma yang tumbuh dalam submukosa dan menonjol ke
dalam lumen. Biasanya ukuran tumor menjadi beberapa cm, dapat terjadi ulcerasi
dan perdarahan.
2. Leiomioma.

Sering didapatkan pada pasien dewasa pada otopsi. Biasanya tunggal dengan
diameter 2 cm di daerah antrum dan pylorus. Dapat menyebabkan hipertrofi
pylorus stenosis.
3. Fibroma.
Biasanya kombinasi dengan tumor lain seperti neurofibroma, miofibroma,
lipofibroma dan lain-lain. Fibroma ini lebih jarang ditemukan daripada
schwannoma. Gejala yang sering timbul adalah perdarahan dan rasa nyeri.
4. Lipoma
Lipoma ini didapatkan pada autopsy lebih kurang 0,03%. Lipoma tumbuh di dalam
sub mukosa dengan keluhan rasa nyeri dan kadang-kadang ada perdarahan.4
B. TUMOR GANAS
Karsinoma lambung dini (Early Gastric Cancer: EGC)
Istilah EGC ini meliputi semua karsinoma yang tidak invasif kedalam lapisan
muskularis dan masih terbatas pada mukosa dan submukosa. EGC dapat berupa penonjolan
dari fokus kecil dan kadang secara diam-diam meluas, sehingga mengesankan
kemungkinan dari gabungan beberapa fokus (multicentris). Klasifikasi karsinoma lambung
menurut Japan Gastroenterological Endoscopy Society (1962) berdasarkan hasil
pemeriksaan radiologi, gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas: 4
1. Tipe I (protruded type) : tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada mukosa dan
submukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya ireguler, permukaan tidak rata,
perdarahan dengan atau tanpa ulserasi.
2. Tipe II (superficial type) : dapat dibagi atas 3 subtipe:
a. Elevated type :
Tampak sedikit elevasi mukosa lambung, hampir seperti tipe I, terdapat sedikit
elevasi serta dan lebih meluas dan melebar.
b. Flat type:
Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat perubahan pada
warna mukosa.
c. Depressed type:
Didapatkan permukaan yang ireguler dan pinggir yang tidak rata (ireguler)
hiperemis/ pendarahan
3. Tipe III (excavated type) : menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan sering
disertai kombinasi seperti IIc + III atau III + IIc dan IIa + IIc.

Karsinoma lambung lanjut (Advanced Gastric Cancer= AGCr)


Pada tipe lanjut, sel-sel kanker sudah terjadi perluasan pada lapisan mukosa,
submukosa, muskularis, kadang-kadang sampai lapisan propria dan serosa. Bahkan sering
terjadi infiltrasi atau metastase ke kelenjar limfe atau organ lainnya.
Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas: 4
1. Bormann I: Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga
disebut sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atrofi dan ireguler
2. Bormann II: Merupakan non infiltrating carcinomatous ulcer dengan tepi
ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular. Dasar ulkus
terlihat nekrosis dengan warna kecoklatan, keabuan dan merah kehitaman.
Mukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemis
3. Bormann III: berupa infiltrating carcinomatous

ulcer,

ulkusnya

mempunyai dinding dan terlihat adanya infiltrasi progresif dan difus


4. Bormann IV: berupa bentuk diffuse infiltrating type, tidak terlihat batas
tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa.

II.6. PATOGENESIS
Seperti pada umunya tumor ganas di tempat lain, penyebab tumor ganas gaster juga
belum diketahui secara pasti. Faktor yang mempermudah timbulnya tumor ganas gaster
adalah perubahan mukosa yang abnormal, antara lain seperti gastritis atrofi, polip digaster
dan anemia pernisiosa. Disamping itu, pengaruh keadaan lingkungan mungkin memegang
peranan penting terutama pada penyakit gaster seperti di Negara Jepang, Chili, Irlandia,
Australia, Rusia dan Skandinavia. Ternyata pada orang Jepang yang telah lama
meninggalkan Jepang, frekuensi tumor ganas gaster lebih rendah.4
Dapat disimpulkan bahwa kebiasaan hidup mempunyai peran penting, makanan
panas dapat merupakan faktor timbulnya tumor ganas seperti juga makanan yang diasap
dan ikan asin yang mungkin mempermudah timbulnya tumor ganas gaster. Selain itu,
faktor lain yang mempengaruhi adalah faktor herediter, golongan darah terutama golongan
darah A dan faktor infeksi Helicobacter pylori.4

II.7. PATOLOGI
Kebanyakan kanker gaster adalah adenokarsinoma (90 99%), yang lain limfoma,
leiomiosarkoma, adenoxanthoma dan lain-lain. Kebanyakan lokasi tumor pada daerah
atropilorik, kurvatura minor lebih sering daripada kurvatura mayor. Karsinoma gaster
berasal berasal dari perubahan epitel pada membrane mukosa gaster, yang berkembang
pada bagian bawah gaster, sedangkan pada atrofi gaster didapatkan bagian atas gaster dan
secara multisenter. 4
Karsinoma gaster terlihat beberapa bentuk: 4
1. Seperempatnya berasal dari propia yang berbentuk fungating dan tumbuh ke lumen
2.
3.
4.
5.
6.

sebagai massa.
Seperempatnya berbentuk tumor yang berulserasi
Massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot.
Penyebarannya melalui dinding yang dicemari penyebaran pada permukaan (8%)
Berbentuk linitisplastika (10 15%)
Sepertiganya karsinoma berbagai bentuk di atas.

II.8. GEJALA KLINIS


Keluhan utama tumor ganas gaster adalah berat badan menurun (82%), nyeri
epigastrium (63%), muntah (41%), keluhan pencernaan (40%), anoreksia (28%), keluhan
umum (25%), disfagia (18%), nausea (18%), kelemahan (17%), sendawa (10%),
hematemesis (7%), regurgitasi (7%) dan lekas kenyang (5%).4
Kanker gaster biasanya tidak menjadi simptomatik sampai penyakitnya menyebar
dengan luas dikarenakan gejalanya tidak spesifik sehingga kebanyakan pasien dengan
kanker gaster terdiagnosa pada stadium lanjut.3,4 Pasien dapat mempunyai kombinasi gejala
dan tanda seperti penurunan berat badan, anorexia, fatigue, atau nyeri epigastrium namun

karena tidak terlalu berat seringkali diacuhkan. Penemuan penurunan berat badan secara
klinis tidak dapat diremehkan. Dewys et al menunjukkan bahwa pada 179 pasien kanker
gaster stadium lanjut, lebih dari 80% pasien memiliki penurunan berat badan lebih dari
10%. Pasien yang memiliki gejala penurunan berat badan memiliki tingkat survival yang
lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki penurunan berat badan. 3
Gejala lainnya yaitu mual, muntah, Perdarahan gastrointestinal jarang terjadi (5%), namun
kehilangan darah kronik (chronic occult blood loss) sering terjadi dan bermanifestasi
sebagai anemia defisiensi besi.
II.9. KLASIFIKASI TNM KARSINOMA GASTER
Tumor Primer
Tis : Carcinoma insitu
T1 : Invasi ke lamina propria atau submukosa
T2 : Invasi ke muskularis propria
T3 : Penetrasi ke serosa
T4 : Invasi ke organ sekitar

Metastasis Kelenjar Limfe Regional


N0 : None
N1 : Metastasis ke kelenjar perigastrik 3 cm dari tumor primer
N2 : Metastasis ke kelenjar limfe perigastrik lebih dari 3 cm dari pinggir tumor primer
(sepanjang lambung kiri, common hepatic, limpa atau arteri celiac)
Metastasis Jauh
M0 : None
M1 : Metastasis jauh
Staging : 4
0
I
II

III

Tis
T1

N0
N0-1

M0
M0

T2

N0

M0

T1

N2

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T2

N2

M0

T3
T4
T4
T1-4

IV

N1-2
N0-1
N2
N1-2

M0
M0
M0
M1

Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi. Gejala yang
ditimbulkan oleh metastasis dapat berupa perut membesar (asites), ikterus obstruktif, nyeri
tulang, gejala neurologis dan sesak napas, dan dapat pula berupa ileus obstruktif.4
II. 10. DIAGNOSIS
1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat membantu diagnosis berupa berat badan menurun dan
anemia. Di daerah epigastrium mungkin ditemukan suatu massa dan jika telah terjadi
metastasis ke hati, teraba hati yang ireguler dan kadang-kadang kelenjar limfe klavikula
teraba.4
2.

Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan OMD (Oesophagus,

Maag, Duodenum/Barium Meal/ BNO). Pemeriksaan radiologi gaster dengan OMD


kontras tunggal, pasien harus datang dalam keadaan puasa, agar pemeriksaan tidak
terganggu oleh sisa makanan. Setelah minum barium sulfat, maka dengan fluoroskopi
diikuti kontrasnya sampai masuk ke dalam lambung, kemudian dibuat foto-foto dalam
posisi-posisi tegak (erect), terlentang (supine), agak miring, telungkup (prone).
Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai adanya ulkus di gaster.1
Pemeriksaan kontras ganda OMD pasien juga harus dalam keadaan puasa, sebelum
dimulai, diberikan suntikan antispasmodik, dengan maksud agar lambung dan usus tenang
dan lemas (supple atau pliable). Hal ini akan membantu membuat gambaran lambung
menjadi bagus dan halus. Pasien diminta minum suspensi barium sulfat. Kemudian
dilanjutkan dengan kontras ganda, kontras negative yang paling bagus dan murah ialah
udara/ hawa. Sebuah tabung karet nasogastrik dimasukkan lewat hidung dan esophagus ke
dalam lambung, kemudian dipompakan udara/ hawa. Sebaiknya sebanyak jumlah suspense
yang diminum tadi (kira-kira 300 ml). Dengan demikian lambung dan bulbus duodenum
menjadi kembung dan selaput lendir menjadi rata dan gambaran lambung menjadi jernih
dan transparan. Selaput lendirnya tak kentara lagi, yang tampak sekarang adalah area

gastricnya (yaitu bagian-bagian terkecil yang membentuk selaput lendir tersebut). Ulkus
kecil (kurang dari 2 mm) dapat terdeteksi dengan cara ini; demikian pula sikatriknya. Juga
kanker yang masih kecil dan masih berada di mukosa (early cancer) dapat terlihat. Hal ini
sangat penting khususnya di negara-negara yang banyak dihantui oleh kanker, seperti
Jepang dan beberapa negara lain. Terutama di Jepang, cara kontras ganda ini
dikembangkan secara besar-besaran agar sebanyak mungkin mendeteksi keganasan dini
dalam usaha nasionalnya menekan insidensi kanker lambung.1
Tumor secara radiologik adalah merupakan sebuah lesi yang menyita ruangan (pace
occupying lesion = SOL). Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak
dapat mengisinya, sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat
yang luput dari pengisian kontras (luput isi atau filling defect). Ulkus dan karsinoma
lambung dapat ditemukan dimana saja dalam lambung. Antrum prepilorik dikenal sebagai
tempat predileksi baik untuk ulkus maupun karsinoma.1
Gambar 2. radiologi tumor gaster
Suatu pemeriksaan radiografik kontra ganda adalah prosedur diagnostic paling
sederhana untuk pemeriksaan pasien dengan keluhan epigastrik. Penggunaan teknik
kontras ganda membantu untuk mendeteki lesi kecil dengan memperjelas detail mukosa.
Lambung sebaiknya didistensi pada beberapa waktu selama tiap pemeriksaan radiografik
karena densibilitas yang menurun bisa merupakan satu-satunya penunjuk adanya
karsinoma infiltrative difus.2
Pemeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras ganda dengan
berbagai posisi seperti terlentang, tengkurap, oblik yang disertai dengan kompresi. Foto
kontras ganda lambung memberikan kepekaan diagnosis sampai 90%. Dicurigai adanya
keganasan bila ditemukan deformitas, tukak atau tonjolan di lumen.4
Stadium Awal Kanker Lambung
Tekhnik pemeriksaan kontras ganda pada pemeriksan saluran cerna atas adalah
pilihan pertama pada pemeriksaan radiologi. Lesi-lesi yang Nampak di mukosa dan
submukosa diklasifikasikan menjadi 3 tipe:5
a. Lesi tipe I yaitu adanya elevasi dan penonjolan keluar lumen lebih dari 5 mm
b. Lesi tipe II yaitu adanya lesi superficial yang adanya elevasi (IIa), datar (IIb), atau
tertekan (IIc).

c. Lesi tipe III stadium kanker awal adalah gambaran dangkal, ulkus ireguler dikelilingi
nodul-nodul, kumpulan lipatan-lipatan mukosa.

Gambar 3. Kanker gaster tipe Iic yang terbatas pada mukosa. A, gambaran saat endoscopy. B, dengan
pengecatan indigo carmine dye.

Gambar 4. Kasus kanker gaster dini tipe IIa+IIc yang terbatas pada mukosa. A, gambaran endoscopy
memperlihatkan adanya massa kemerahan pada greater curvature. B, gambaran yang diperbesar. C,
pengecatan dengan Dye memperlihatkan gambaran lesi yang lebih jelas. D, gambaran EUS
memperlihatkan lesi protruded.

Di Negara-negara Barat, kanker lambung stadium awal berjumlah 5 20% dari


semua jenis kanker. Di Jepang, mencapai 25 46% didapat dari hasil screening pasien
umum (termasuk dalam kategori high incidence).5
Kanker Lambung Stadium Lanjut

Kanker lambung kadang-kadang tampak dalam foto polos abdomen sebagai


gambaran abnormalitas pada kontur gaster atau adanya gambaran massa soft tissue yang
masuk ke dalam kontur gaster. Jarang ditemukan musin yang diproduksi kanker yang akan
memberikan gambaran area kalsifikasi.5
Karsinoma ulserative, gambaran ireguler tampak pada jaringan malignansi. Nodul
tumor mungkin berbatasan dengan lipatan mukosa; lipatan mukosa yang berkumpul di tepi
ulkus mungkin terlihat tumpul, tampak noduler atau kumpulan infiltrasi tumor. Lesi ini
intraluminal, dimana ulkus jinak ditemukan diluar kontur abdomen. Gambaran lipatan
mukosa dihubungkan dengan ulkus benigna jika didapat gambaran yang regular dan
meluas di sekitar margin ulkus. Endoskopi dan biopsy dibutuhkan untuk mengkonfirmasi
adanya malignansi pada hamper semua kasus ulkus gaster.5
Karsinoma infiltrasi menyebabkan penyempitan ireguler abdomen dengan nodul atau
spikulasi mukosa. Karsinoma scirrhous secara khas menyebabkan penyempitan dan
rigiditas abdomen, adanya gambaran linitis plastic atau gambaran leather bottle. Meski
lesi berlobul ditemukan di fundus atau corpus, kadang ditemukan sebagai penebalan,
lipatan mukosa ireguler dan nodularitas tanpa penyempitan yang signifikan.5

Gambar 5. UGI-double contrast menunjukkan hilangnya distensibilitas dan kontour yang


abnormal dari gaster dikarenakan adenocarcinoma infiltratif (linitis plastica).
Karsinoma di cardia sering tidak ditemukan pada pemeriksaan kontras tunggal. Pada
pemeriksaan kontras ganda, hal yang menonjol pada anatomi normal dilenyapkan dan

diganti dengan lesi plaque like bernodul atau disertai ulkus. Esophagus bagian distal sering
terkena.5
Tumor submukosa kadang nampak adanya pseudo achalasia atau secondary achalasia
dengan peruncingan, penyempitan seperti paruh pada esophagus distal dan infiltrasi pada
gaster bagian kardia.5
Pada studi tingkat kepercayaan, sensitifitas pemeriksaan kontras tunggal adalah 70%,
tetapi pemeriksaan kontras ganda mempunyai sensitifitas lebih tinggi, yaitu 90%. Setiap
lesi yang didapat sebaiknya dikonfirmasi dengan pemeriksaan lain yaitu endoscopy dan
biopsy.5
Gambaran karsinoma gaster pada pemeriksaan barium harus dibedakan dari gambaran
ulkus gaster jinak dan polip, limfoma gaster dan fokal gastritis. Gambaran tumor ganas
kadang membingungkan, meskipun setiap ditemukan linitis plastica biasanya adalah
karsinoma gaster, hal ini juga disebabkan oleh metastasi dari kanker payudara. Pada kasus
yang jarang, Crohn disease, tubekulosis, sarcoidosis dan sifilis bisa memberikan gambaran
karsinoma gaster, adenokarsinoma esophagus primer juga dapat menginvasi gaster. Varises
gaster dan distensi yang tidak adekuat juga dapat memberikan gambaran tumor di fundus
gaster.5
Identifikasi ulkus lambung ganas sebelum penetrasi ke dalam jaringan sekitarnya
sangat menentukan karena dapat disembuhkannya lesi dini seperti itu jika terbatas pada
mukosa atau submukosa, bahkan di Amerika Serikat, lebih besar dari 80 persen. Karena
karsinoma lambung sulit untuk dibedakan secara klinis atau radiografi dengan limfoma
lambung, biopsy endoskopik sebaiknya dilakukan sedalam mungkin karena lokasi tumor
limfoid adalah pada submukosa.5
PEMERIKSAAN TOMOGRAFI KOMPUTER (CT SCAN)
Pemeriksaan tomografi computer pertama kali digunakan untuk membedakan
stadium dan penyebaran di luar gaster dari karsinoma gaster. Hasil dari pemeriksaan ini
sangatlah penting untuk akhirnya nanti menentukan terapi paliatif bedah dan radikal kuratif
bedah. Tambahan lagi, saat ini pemeriksaan ini juga digunakan untuk monitor respon
terhadap terapi.5 Deteksi karsinoma gaster ditingkatkan dengan menggunakan potonganpotongan tipis dan multidetektor CT. Jika potongan tipis digunakan, gambaran isotropic

abdomen dimungkinkan akan didapat kualitas tinggi dan gambaran rekonstruksi 3 dimensi
dari gaster. Kontras intravena diberikan, dengan air atau gas sebagai agen intraluminal
negative. Gambaran akan didapatkan adanya tumor di cardia dan bagian distal gaster.5

Gambar 6. A, CT dilakukan
dengan distensi gaster oleh air yang
memperlihatkan gaster regio cardia;
B, terlihat kanker gaster T4 dari
body proksimal dengan ekstensi ke
kelenjar perigastric dan keterlibatan
arteri splenic.

Pemeriksaan CT Scan dapat memeriksa:


- Massa polipoid dengan atau tanpa ulserasi
- Penebalan dinding fokal dengan iregularitas mukoa atau ulserasi
- Penebalan dinding dengan hilangnya struktur normal lipatan mukosa (lei infiltrative)
- Infiltrasi fokal ke dinding gaster
- Berbagai macam penebalan dinding lambung dan perbedaan gambaran kontras (khas
-

untuk lesi scirrhous)


Karsinoma musinous dengan penipisan rendah karena adanya musin dalam jumlah
yang banyak dan mengandung kalsifikasi.

Kekurangan CT Scan:
-

Pseudo mass tampak pada hubungan gastroesophageal normal.


Underdistension bisa dikelirukan dengan penebalan dinding
Lesi T2 dan T3 mungkin sulit untuk dibedakan
Hilangnya garis lemak antara dinding lambung dan lobus kiri hepar kadang dijumpai
Hilangnya garis lemak anatar tumor dan pancreas bisa disebabkan adanya reaksi

inflamasi.
Pada pasien kakeksia, hilangnya garis lemak bisa dikelirukan dengan invasi organ.
Nodus kecil bisa dikelirukan tumor
Nodus yang besar bisa mengarah karena penyebab inflamasi
Nodus perigastrik mungkin tidak dapat ditemukan jika abdomen kurang distensi
Pemeriksaan tomografi mungkin gagal menemukan massa omental dan peritoneal. 5

PEMERIKSAAN MRI (MAGNETIC RESONANCE IMAGING)


Pemeriksaan MRI lebih akurat dalam mendeteksi invasi serosal. Pada stadium T,
akurasinya adalah 73%, dibandingkan dengan 67% untuk CT. pada stadium N akurasi MRI
adalah 55% dibandingkan dengan CT scan 59%.5

PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAPHY
Tujuan utama pemerikssaan ultraonography transabdominal adalah untuk mendeteksi
metastase ke hepar. Metastase ini biasanya tampak sebagai gambaran hiperekoik, tetapi
kadang ditemukan juga hipoekoik. Penggunaan CT scan dan endoskopik USG saling
melengkapi. CT scan digunakan untuk melihat stadium karsinoma; jika tidak ada metastase
ke organ lain, EUS digunakan untuk melihat adanya penyebaran local. Invasi tumor ke
dalam tidak akurat bila diperiksa dengan CT scan, tetapi akan berhasil jika menggunakan
EUS. Karsinoma gaster ditemukan pada pemeriksaan ultrasound di abdomen atas.5
EUS meningkatkan keakuratan pemeriksaan penyebaran kanker gaster. Kegunaannya
adalah untuk mengukur kedalaman invasi dan ada tidaknya nodus perigastrik. Tidak seperti
CT scan dan MRI, EUS dapat menggambarkan lapisan-lapisan dinding gaster melalui
endoskopi. EUS terbatas pada area 5 cm dari probe. Alat ini tidak dapat untuk mendeteksi
metastase jauh atau nodus yang letaknya lebih dari 5 cm dari probe.5
Dinding lambung dibagi menjadi 5 konsentrasi:

Mukosa echogenic
Mukosa muskularis hypoechoic
Submukosa echogenic
Propria muskularis hypoechoic
Serosa echogenic
Massa tumor gaster akan tampak sebagai gambaran massa hypoechoic dengan invasi

mural yang bermacam-macam. Tumor stadium T1 kan ditemukan penebalan dinding


terbatas di mukosa dan submukosa. Stadium N melibatkan nodus yang tampak lebih

hypoechoic daripada nodus normal. Untuk mendeteksi metastase ke liver, sensitifitasnya


mencapai 85%.5 Akurasi pada pemeriksaan stadium T dengan EUS adalah 89 92%,
sedangkan CT scan mencapai 43 65%; pada stadium N, akurasi EUS adalah 60 85%
dan CT 48 70%. Penggunaan EUS mempunyai spesifitas mencapai 90% tetapi
sensitifitasnya lemah 53 80%. Ultrasound intraoperative dan laparoskopi mempunyai
akurasi 81% pada stadium T dan 93% pada stadium N.
GASTROSKOPI DAN BIOPSI
Pemeriksaan gastroskopi banyak sekali membantu diagnosis untuk melihat adanya
tumor gaster. Pada pemeriksaan Okuda (1996) dengan biopsy ditemukan 94% pasien
dengan utmor ganas gaster sedangkan dengan sitologi lavase hanya didapatkan 50% .4
ENDOSKOPI ULTRASOUND
Dengan alat ini dapat dilihat adanya penjalaran tumor per lapis, seperti sub mukosa,
muskularis mukosa dan sub serosa.4
Gambar 7. Kasus kanker gaster dini tipe
IIa+IIc

yang

terbatas

pada

mukosa.

A,

gambaran endoscopy memperlihatkan adanya


massa kemerahan pada greater curvature. B,
gambaran yang diperbesar. C, pengecatan
dengan Dye memperlihatkan gambaran lesi
yang

lebih

jelas.

D,

gambaran

EUS

memperlihatkan lesi protruded.

3. Pemeriksaan Darah & Tinja


Pada tumor ganas gaster sering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult blood),
untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan tes Benzidin.4
4. Sitologi

Pemeriksaan Papaniculaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor ganas


lambung dengan hasil 80 90%. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi dengan
pemeriksaan gastroskopi dan biopsy.4

5. Tumor Marker
Level serum Carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA 19-9 seringkali meningkat
pada pasien dengan kanker gaster stadium lanjut. Tetapi hanya sekitar sepertiga dari pasien
yang memiliki nilai abnormal dari CEA dan/atau CA19-9. 4 Manggabungkan CEA dengan
marker lainnya, seperti sialylated Lewis antigens CA19-9 atau CA50, dapat meningkatkan
sensitifitas CEA.

Sensitifitas dari CEA rendah dan ketika nilainya meningkat, levelnya

tidak berhubungan dengan stadium yang ada, dikarenakan rendahnya sensitifitas dan
spesifitas, marker ini tidak mempunyai peranan sebagai screening test pada pasien resiko
tinggi.3,4
II. 11. KOMPLIKASI
1. Perforasi: dapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronis
2. Hematemesis: hematemesis yang massif dan melena dapat terjadi pada tumor ganas
gaster sehingga dapat menumbulkan anemia
3. Obstruksi: dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pylorus yang
disertai keluhan muntah-muntah
4. Adhesi: jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan
infiltrasi dengan organ sekitarnya serta menimbulkan keluhan nyeri perut
5. Penyebaran (metastease): pada berbagai organ seperti hati, pancreas dan kolon.
Kanker gaster dapat menyebar secara lokal dan metastase pada jaringan limfe,
metastase peritoneal dan distant metastases. Penyebaran ini dapat secara local,
lymphatic atau hematogenous.4

II.12. PENATALAKSANAAN
Tindakan yang paling tepat adalah pembedahan setelah sebelumnya ditetapkan
apakah masih operable atau tidak. Semakin dini dibuat diagnosis semakain baik. Beberapa
tindakan yang dapat dilakukan adalah: 4
1.

Pembedahan
Jika penyakit belum menunjukkan tanda penyebaran, pilihan terbaik adalah

pembedahan. Walaupun telah terdapat daerah sebar, pembedahan masih dilakukan sebagai
tindakan paliatif. Reseksi kuratif akan berhasil bila tidak ada tanda metastasis ke tempat
lain, tidak ada sisa kanker pada irisan lambung, reseksi jaringan sekitar yang terkena, dari
pengambilan kelenjar limpa secukupnya.
2. Kemoterapi
Pada tumor ganas gaster dapat dilakukan pemeberian obat tunggal atau kombinasi
kemoterapi. Diantara obat yang digunakan adalah 5FU, trimetrexote, mitomisin C,
hidrourea, epirubisin, dan karmisetin dengan hasil 18% - 30%.
3. Kombinasi terapi
Kombinasi terapi telah memberikan hasil lebih baik sekitar 53%. Regimen FAM
(5FU, doksorubisin, mitomisin C) adalah kombinasi yang sering digunakan. Kombinasi
lain yang digunakan adalah EAP (etoposid, doksorubisin, sisplatin).
4. Radiasi
Pengobatan dengan radiasi kurang berhasil.
a. Resectable dapt diberikan 4050 gy.
b. Kasus lanjut radiasi sebagai paliatif, perbaikan obstruksi, nyeri local dan
perdarahan dengan dosis kuran dari 40gy.
II. 13. PROGNOSIS
Dengan dikenalnya kanker gaster dini dengan pemeriksaan gastroskopi, prognosisnya
lebih baik dari keadaan lanjut. Faktor yang menentukan prognosis adalah derajat invasi
dinding gaster, adanya penyebaran ke kelenjar limfe, metastasis di peritoneum dan tempat
lain. Prognosis yang baik berhubungan dengan bentuk polipoid kemudian yang berbentuk

ulserasi dan yang paling jelek bentuk schirrhous. Penyebaran karsinoma gaster sering ke
hati dan kemudian melalui kelenjar di sekitar gaster, arteri hepatica dan celiac, pankreas
dan hilus sekitar limpa. Dapat juga mengenai tulang, paru, otak dan bagian lain saluran
cerna. Hanya 10% kanker gaster yang terbatas pada lambung pada saat dibuat diagnosis: 4
80% disertai pembesaran kelenjar limfe, 40% telah terjadi penyebaran pada
peritoneum, 33% telah terjadi metastasis pada hati pada waktu dibuat diagnosis.
Prognosis di Amerika Serikat sangat jelek, angka harapan hidup 5 tahun antara 515% dan
kebanyakan waktu dibuat diagnosis sudah dalam keadaan yang lanjut, sedangkan di Jepang
prognosis lebih baik karena tindakan diagnostik yang lebih dini (90%) 4

BAB III
KESIMPULAN
Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi. Pemeriksaan
radiologi OMD dengan cara kontras ganda telah dikembangkan secara besar-besaran agar
sebanyak mungkin mendeteksi keganasan kanker lambung secara dini. Pada studi tingkat

kepercayaan, sensitifitas pemeriksaan kontras tunggal adalah 70% dan pemeriksaan


kontras ganda mempunyai sensitifitas lebih tinggi, yaitu 90%.
Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat mengisinya,
sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat yang luput dari
pengisian kontras (luput isi atau filling defect). Pada studi barium, karsinoma gaster
tampak gambaran polypoid, ulcerative atau lesi infiltrate. Gambaran lipatan mukosa
dihubungkan dengan ulkus benigna jika didapat gambaran yang regular dan meluas di
sekitar margin ulkus. Endoskopi dan biopsy dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanya
malignansi pada hampir semua kasus ulkus gaster. Karsinoma infiltrasi menyebabkan
penyempitan ireguler abdomen dengan nodul atau spikulasi mukosa.
Karsinoma scirrhous secara khas menyebabkan penyempitan dan rigiditas abdomen,
adanya gambaran linitis plastic atau gambaran leather bottle. Karsinoma ulserative,
gambaran ireguler tampak pada jaringan malignansi. Tumor submukosa kadang nampak
adanya pseudo achalasia atau secondary achalasia dengan peruncingan, penyempitan
seperti paruh pada esophagus distal dan infiltrasi pada gaster bagian kardia. Akurasi
pemeriksaan dengan tomografi computer untuk menilai penyebaran kanker T adalah 66%.
Tujuan utama pemerikssaan ultraonography transabdominal adalah untuk mendeteksi
metastase ke hepar.

DAFTAR PUSTAKA
1. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Jakarta: Departemen Radiologi FK UI,.
2009.
2. Isselbacher. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4 Edisi 13.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, EGC. 2000.
3. Wim de Jong.. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC. 2005
4. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam, FK UI. 2007.

5. Andi W. Tumor gaster. 2005. Diunduh dari URL: www.emedicine.com


6. Anonym. Karsinoma gaster. 2010. Diunduh dari URL: www.medcyclopaedia.com
7. Waroga N. Diagnosis karsinome gaster. 2007. Diunduh dari URL:
www.medicalecho.net