CASE REPORT SESSION

Hematothorax

Disusun oleh :
Muhammad Marikar Arsy

1301-1212-0588

Mahirah Mohd Yusof

1301-1212-3512

Aulia Anbiya Anastasia

1301-1212-0523

Karthik Yogaswaran

1301-1213-2534

Pembimbing :
Rachim Sobarna, dr., Sp.B., Sp.BTKV (K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
BANDUNG
2014

I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama

: Tn. E

Umur

:59 thn

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: GG Ciparungpung Jl. Padasuka, Cibeunying, Pasir Layang,

Kodya Bandung

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

TMRS

: 28 Mei 2014

Tgl pemeriksaan

: 03 Juni 2014

II. ANAMNESIS (Auto dan heteroanamnesis)

Keluhan Utama : sesak nafas (28/05/2014)
Anamnesis khusus :
6 jam SMRS pasien sedang mengederai sepeda motor dengan kecepatan tinggi tibatiba dari arah berlawanan pasien ditabrak oleh pengendara motor lain. Mekanisme trauma
tidak diketahui. Helm (-). Pingsan (+), muntah (+ 2 kali). Pasien kemudian dibawa ke klinik
terdekat dan dirujuk ke RSHS.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Primary survey
A : clear, C- spine control (-)
B : thoraks bentuk dan gerak asimetris, kanan tertinggal VBS kanan<kiri
RR: 30x/menit
C : TD : 90/60 ; Nadi : 102 x/min
D : GCS 14 (E3M6V5), pupil bulat isokor 3 mm, RC +/+, motorik parese -/Secondary survey
Kepala

: Konjunctiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Leher

: JVP tidak meningkat

KGB tidak teraba

Trakea di tengah
Toraks

: Bentuk dan gerak asimetris

Jantung

: Bunyi Jantung S1/S2 murni regular

Paru-paru

: VBS Ka < Ki , Wh -/-, Rh -/-

Abdomen

: Datar, lembut, NT (-), NL (-), DM (-)

Hepar dan Lien tak teraba
Bising usus (+) normal

Ekstremitas

: Capillary refill < 2, akral hangat

Edema -/-

STATUS LOKALIS :
a/r thorax

: tampak jejas a/r thorax sebelah kanan, bentuk dan gerak asimetris
Perkusi dullness pada thorax kanan
VBS kanan < kiri

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (29/05/2014) :

Hb

: 9.4 gr/dL

(N : 13.5 17.5 g/dl)

Ht

: 28 %

(N : 40-52%)

Leukosit

: 18600 mm3

(N : 4400-11300)

Trombosit

: 297000 mm3

(N : 150.000-440.000)

Ureum

: 67mg/dl

(N : 15-50mg/dl)

Kreatinin

: 1.53mg/dl

(N : 0.7-1.2mg/dl)

V. USULAN PEMERIKSAAN

Rongent Thoraks

VI. DIAGNOSIS KLINIS :

Post CTT dextra a.i hematothoraks dextra e.c trauma tumpul thoraks
VII. TERAPI :

Observasi TNRS dan monitoring saturasi oksigen

Monitor tampilan dan produksi WSD

IVFD RL dan rehidrasi sedang

Pemeriksaan darah rutin, ureum, kreatinin, Na/K post operatif

Foto thoraks

Tramadol 2x1 amp I.V

Kalnex 3x1 amp I.V

Vitamin K 3x1 amp I.V

Ranitidine 2x1 amp I.V

Ceftriaxone 2x1 gr. I.V

VIII. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam

: Ad Bonam

Quo Ad Functionam : Dubia Ad Bonam

PEMBAHASAN
ANATOMI THORAX DAN PLEURA
Rongga dada berisi organ vital paru dan jantung. Paru terdiri dari paru kanan dan paru
kiri. Paru kanan terdiri dari tiga lobus : superior, medius, dan inferior. Lobus-lobus tersebut
dipisahkan oleh fissura, fissure minor(horizontal) memisahkan lobus superior dengan medius.
Fissura mayor (oblique) memisahkan lobus inferior dengan lobus medius dan superior. Paru
kiri hanya terdiri dari dua lobus yaitu superior dan inferior. Jaringan paru dibentuk oleh jutaan
alveolus yang mengembang dan mengempis tergantung mengembang dan mengecilnya
rongga dada.1
Pleura merupakan membrane serosa yang melapisi paru-paru, mediastinum,
diafragma, dan tulang iga. Tersusun dari lapisan mesothelial dan jaringan ikat. Pleura berisi 210 ml cairan sebagai pelumas. Rongga pleura dibatasi oleh plkeura parietalis dan pleura
viseralis. Pleura parietalis menutupi permukaan dalam rongga toraks, mediastinum,
diafragma, tulang iga, paru-paru, fissure interlobaris. Pleura viseralis melapisi parenkim paru
dan menyebar ke interlobaris dan fissure aksesorius. Sistem pembuluh darah dari pleura
berasal dari intercostals, internal mamaria, musculo-phrenic, thymic, pericardial dan
bronchial. Sistem limfatik pleura sangat komplek. Sistem syaraf pleura berasal dari phrenik
dan simpatetik (Luschka).2

DEFINISI
Hemothorax menunjukkan adanya akumulasi darah di dalam rongga dada dan
merupakan komplikasi yang paling sering terjadi, baik pada trauma thorax tumpul maupun
tajam. Perdarahan biasanya bersumber dari pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah

paru, yang tersering adalah a. intercostalis dan a. mamaria interna, terutama pada trauma
tumpul dengan patah tulang iga. Karena a. intercostalis cabang langsung aorta maka sifat
perdarahannya deras, tidak dapat berhenti sendiri. Sedangkan jika berasal dari pembuluh
darah paru dapat berhenti sendiri.3

Gambar 1. Hemotoraks

EPIDEMIOLOGI
Sekitar 20-25% kematian pada jejas thorak disebabkan oleh trauma. 16.000 kematian
per tahun di Amerika Serikan berhubungan dengan trauma thoraks. 60% pada kasus
politrauma disertai trauma thoraks. Kejadian hemothorax yang berhubungan dengan trauma di
AS sekitar 300.000 kasus pertahunnya. 3

KLASIFIKASI
Secara garis besar hemothorax dibagi berdasarkan etiologinya yaitu ;
Traumatik

: Blunt trauma
Tajam termasuk iatrogenic

Nontraumatik atau spontaneous :

Neoplasia, Kelainan pembekuan darah/antikoagulan, emboli pulmonal, adesi pleura,

empisema,

nekrosis,

infeksi,

fistula

arterivenous

pulmonal,

hereditary

hemoragic

teleangiektasia, aneurisma aorta thoracic/arteri internal mamaria, dan catamenial. 3

MANIFESTASI KLINIK
Perdarahan kedalam rongga pleura dapat terjadi akibat berbagai kerusakan jaringan
pada dinding dada, pleura dan struktur intratorak. Manifestasi klinis dari hemothorax tidak
menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah di dinding dada. Luka di pleura viseral
umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Respon fisiologi dari hemothorax dapat
bermanifestasi pada dua keadaan yaitu sistem hemodinamik dan respirasi. Tingkat respon
hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan dari darah yang hilang. Di dalam rongga
dada dapat terkumpul banyak darah tanpa gejala yang menonjol. Kadang gejala dan tanda
anemia atau syok hipovolemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul. Tanda
syok baru dapat terlihat dengan jelas pada perdarahan lebih dari 30% (1500-2000ml). Karena
rongga pleura pada orang dengan berat badan 70kg dapat menampung darah sebanyak 4 liter
atau lebih, sehingga suatu hemoragik dapat terjadi tanpa gejala klinis.
Sistem respirasi dapat terganggu akibat efek desak ruang dari akumulasi darah pada
rongga pleura sehingga menyebabkan gangguan ventilasi dan oksigenisasi.

Akumulasi

darah pada rongga pleura menimbulkan keluhan dispne dan takipne. Dispne merupakan gejala
yang paling sering muncul

pada hemothorax sekunder, misal: suatu proses metastasis.

Empyema dan fibrotoraks merupakan patologi sequele pada hemothorax yang tidak sembuh.
Empyema menunjukkan adanya infeksi, yang dapat berkembang menjadi bakteremi atau syok
sepsis. Apabila terjadi fibrotoraks, paru-paru tidak dapat mengembang penuh, sehingga timbul
atelektasis persisten dan penurunan fungsi paru.

Hemothorax Traumatik
Gejala dan tanda pada hemothorax karena trauma tergantung dari jumlah dan cepatnya
perdarahan, penyakit paru yang mendasari, derajat luka dan mekanisme luka yang terjadi.
Hemothorax yang besar biasanya menunjukkan adanya trauma pada struktur vascular.
Terkumpulnya darah dalam jumlah yang banyak menyebabkan kompresi paru ipsilateral
sehingga timbul takipne dan hipoksemia.
Pada pemeriksaan fisik : adanya luka atau memar, nyeri,krepitus pada palpasi
sepanjang daerah fraktur, deformitas dinding dada, paradoxical gerakan dinding dada.
Dullness pada hemithoraks dan VBS menurun atau hilang pada daerah hemothorax.
Hemothorax yang disebabkan oleh penetrating trauma berasal dari laserasi pembuluh
darah dinding dada. Sering timbul luka pada parenkim paru dan terjadi kombinasi hemothorak
dan pneumothorak. Perdarahan pada kasus ini dapat sembuh spontan.

Trauma tumpul
Hemotoraks yang luas
Laserasi pada artreri/vena mayor
Massif hemoragik
Instabilitas dan krepitasi pada fraktur costa,
pergerakan paradoksal

Trauma tajam
Laserasi langsung pada pembuluh darah Luka
parenkim paru mengakibatkan kombinasi
hemotoraks dan pneumotoraks
Perdarahan biasanya self limited

Hemothorax nontraumatik
Gejala dan tanda tergantung dari proses patologi yang mendasari. Perdarahan pada
rongga pleura biasanya lambat sehingga tidak tampak perubahan hemodinamik. Namun, bila
sudah terjadi efusi yang besar, dispne merupakan gejala yang paling dominant disertai dengan
anemia. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda yang sama dengan suatu effuse.
Hemothorax yang disertai trauma diafragma harus dicurigai kuat kemungkinan
bersumber dari trauma intraabdomial. 3,5

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan utama pada pasien traumatik hemothorax adalah dengan segera memasukkan
intercostal chest drain. Kegunaan pemasangan intercostal chest drain dengan segera adalah:
-

Mengevakuasi darah dari rongga pleura

Mengetahui jumlah perdarahan

Menurunkan insidensi fibrotoraks dan empiema

Gambar 2. Alat Chest tube

Idealnya digunakan chest tube berukuran besar (ukuran 36-42 f) karena biasanya
terbentuk bekuan darah. Chest tube (pada sisi yang tepat) dimasukkan di garis midaksila, di
belakang m. pectoralis mayor (untuk menghindari pemotongan otot ini). Chest tube ini
idealnya terpasang pada safetriangle (Lawa et al, 2003) yaitu segitiga yang dibentuk oleh
batas anterior m latissimus dorsi, batas lateral m. pectoralis mayor, dan sebuah garis superior
terhadap garis horizontal setinggi puting dan apeks di bawah aksila. Chest tube harus
dihubungkan ke closed underwatersealdrainage,yangmemilikiventilasiudara3cmagar
udaranyadapatkeluar,dan chesttube inijugadihubungkandengan suctionpump. Untuk
menilaiefektifitasevakuasidrainasedanposisitubeini,idealnyadilakukanfotothoraksxray
berulang,danpemberianantibiotikyangsecaraempirisdapatmengurangiinsidensiemfiema
danpneumonia(LeBlancandTucker,1985).

Gambar 3. Pemasangan chest tube

Gambar 4. Keadaan rongga Pleura a) sebelum pemasangan, b) setelah pemasangan chest tube.

Torakotomi merupakan pilihan prosedur yang tepat dalam menangani hemotoraks

massif, indikasinya :
- Output awal pemasangan chest tube lebih dari 1500 mL
- perdarahan pleural kontinu setelah insersi (> 200 mL/jam selama 4 jam berturut turut).
- Terkait dengan luka penghisapan, terjadi kebocoran udara bronchial
- Curiga terjadi tamponade jantung atau luka pada pembuluh darah vascular.
- Terjadinya kontaminasi pleural

KOMPLIKASI

Residual clotting pada rongga toraks

Reekspansi pulmonary edema

Empiema dan fibrotoraks merupakan respon lambat akibat sekuele dari hemotoraks.
Emfiema terjadi akibat kontaminasi bakteri pada hemotoraks yang berlanjut menjadi
bakteriemi dan syok septic. Fibrotoraks terjadi ketika deposit fibrin menurtupi kedua
pleura parietal dan visceral lalu terjadi proses adesif dan keterbatasan ekspansi paru
akhirnya terjadi atelektasis dan penurunan fungsi paru. 3

Daftar Pustaka :

1. BritishJournalofHospitalMedicine,April2007,Vol68,No4
2. Eggerstedt, Jane. Hemothorax. Division of Cardiothoracic Surgery State of University
Shreveport.2002. (http//www.emedicine.com/med/topic2915.htm)
3. Sjamsuhidajat. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta. 1997
4. Schwartz. Principles of Surgery. Seventh Edition. McGrawHill. Singapore.1999