Laparoskopi parsial kolesistektomi: sebuah teknik bedah alternatif yang

aman dan efektif pada kasus kasus yang sulit dan berat.

Tujuan: Laparoskopi kolesistektomi telah menjadi '' gold standart '' untuk penyakit kandung empedu jinak
karena memili banyak keunggulan. karena peradangan, fibrosis, risiko perdarahan dan cedera saluran
empedu meningkat selama diseksi. Laparoskopi kolesistektomi parsial (LPC) adalah metode yang layak
dan aman untuk mencegah cedera saluran empedu, menurunkan konversi (untuk tindakan open
kolesistektomi)
Bahan dan Metode: kelayakan, efisiensi, dan keamanan LPC diteliti secara seksama. Data dari 80 pasien
dengan kolelitiasis yang menjalani LPC (n = 40) dan kolesistektomi konversi (CC) (n = 40) diteliti secara
retrospektif.karakteristik demografi, skor ASA, waktu operasi, penggunaan drain, perawatan intensif,
panjang pasca operasi tinggal di rumah sakit, infeksi pasca bedah, kebutuhan antibiotik dan tingkat
komplikasi merupakan variable yang digunakan dalam penilaian.

Hasil: skor ASA rata-rata 1 pada kelompok CC dan 2 pada kelompok LPC. waktu operasi 123 menit
pada kelompok CC, dan 87,50 menit pada kelompok LPC. Penggunaan drain pasca operasi: 16 pasien CC
dan 4 pasien LPC. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dari variable lama
perawatan di unit intensif (p = 0,241). Ketika infeksi pasca pembedahan dibandingkan, terjadi perbedaan
yang signifikan secara statistik (p = 0.055). tingkat komplikasi awal tidak berbeda (p = 0,608), tetapi tak
satu pun dari pasien dalam kelompok LPC menderita komplikasi akhir.

Kesimpulan: LPC adalah cara yang efisien dan aman dibandingkan kolesistektomi konversi (CC). LPC
tampaknya menjadi prosedur alternatif dibandingkan CC, dengan keunggulan waktu operasi lebih singkat,
tingkat infeksi pasca bedah yang lebih rendah, rawat inap pasca operasi lebih pendek dan lebih sedikit
komplikasi pada pasien berisiko tinggi.

Kata kunci: Cholelithiasis, laparoskopi parsial kolesistektomi, sulit kolesistektomi, kolesistektomi

konversi, kolesistektomi aman, saluran cedera empedu

PENGANTAR
Laparoskopi kolesistektomi (LC) telah menjadi gold standart terapi pembedahan pada penyakit kandung
empedu karena rawat inap yang lebih pendek, pemulihan yang lebih cepat, dan komplikasi luka operasi
lebih sedikit bila dibandingkan dengan tindakan pembedahan terbuka (1-4).
Namun diperlukan demonstrasi anatomi yang jelas dari saluran cystic dan arteri cystic untuk melakukan
kolesistektomi yang aman. Bedasarkan penemuan intraoperatif, kasus LC telah dideskripsikan dan

diklasifikasiakn. Kesulitan kelas I: Perlengketan dari omentum majus, colon transversum,

kantung empedu dari duodenum ke fundus. Kesulitan kelas II: Perlengketan pada segita Calot
dan kesulitan dalam mendiseksi arteri sistik dan duktus sistikus. Kesulitan kelas III: Kesulitan
dalam mendiseksi dasar kantung empedu (kantung empedu dengan skleroatropik, perdarahan
dari hati ketika mendiseksi kantung empeud, sirosis hepatis). Kesulitan kelas IV: Kesulitan
dalam mengeksplorasi kantung empedu dikarenakan perlengketan intraabdominal termasuk
masalah-masalah yang bersifat teknis. Dengan perbaikan dalam teknik laparoskopi, kesulitan kesulitan
diatas dapat diminimalisasi
Dengan perbaikan dalam teknik laparoskopi, laparoskopi parsial kolesistektomi (LPC) telah menjadi
metode

yang

efektif

dan

aman

dibandingkan

tindakan

pembedahan

terbuka

(9,

10).

Kualitas perbaikan kehidupan setelah LC secara nyata lebih baik daripada pembedahan terbuka (11).
laparoskopi dianjurkan terutama untuk orang tua karena hal ini terkait dengan insiden lebih rendah dari
infeksi paru, mengurangi tingkat komplikasi pasca operasi dan kualitas hidup yang lebih baik (12, 13).
Tujuan tulisan ini adalah untuk menyelidiki kelayakan, efektivitas dan keamanan dari LPC pada kasus
yang sulit.

BAHAN DAN METODE

Data klinis operasi dari 40 pasien yang menjalani LPC dan 40 pasien yang menalani pembedahan
terbuka/ kolesistektomi konversi (CC)

untuk cholelithiasis tanpa gejala keganasan diteliti secara retrospektif. Para pasien penelitian
termasuk yang dioperasikan antara Januari 2008 dan Januari 2011. Untuk standarisasi, semua
pasien yang dioperasikan oleh dokter bedah yang sama. Dalam rangka untuk mengevaluasi
perbedaan antara prosedur, 40 LPC dan 40 kasus CC dipilih oleh program pengacakan

komputerisasi dari database termasuk semua pasien yang menjalani laparoskopi parsial
kolesistektomi dan konversi kolesistektomi.
Intervensi laparoskopi dilakukan dengan cara yang sama pada kedua kelompok menggunakan
dua Trocar 10-mm dan dua Trocars 5-mm. Semua pasien yang memenuhi kriteria kolesistektomi
yang sulit didefinisikan sebagai keberadaan kandung empedu phlegmonous karena usus besar
dan omentum yang lebih besar atau penebalan dinding kandung empedu akibat peradangan.

Segitiga Calot , dan duktus sistikus diligasi pada semua pasien. Diseksi dimulai pada fundus dan
maju dengan diseksi retrograde. Kauterisasi dengan perangkat argon beam dilakukan pada
dinding posterior mukosa kandung empedu untuk mencegah pengumpulan cairan subhepatic,
dan bagian ini yang tersisa di tempat. Semua batu empedu diekstraksi dengan endobag
laparoskopi. Rongga intraperitoneal diirigasi dengan larutan isotonik steril dan pengumpulan
cairan intraabdominal disedot pada akhir prosedur.
pembedahan terbuka dilakukan melalui sayatan subkostal tepat pada semua pasien CC. variabel
demografis,ASA (American Society of Anestesiologi) skor, kali operasi, tingkat penggunaan tabung
drainase, panjang unit perawatan intensif dan tinggal di rumah sakit, tingkat infeksi pasca pembedahan,
tingkat kebutuhan antibiotik dan kejadian komplikasi dibandingkan antara kedua kelompok. Komplikasi
yang

terjadi

dalam

bulan

pertama

operasi

didefinisikan

sebagai

"komplikasi

awal".

Analisis statistik
Analisis statistik dilakukan oleh Paket statistik (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) Ilmu Sosial versi 20.0
software. Tes Shapiro-Wilk digunakan untuk memverifikasi normalitas distribusi. Mann-Whitney U test
dan T-test digunakan untuk perbandingan antarkelompok. Chi-square dan uji Exact Fisher digunakan
untuk perbandingan data kategoris. Hasil dievaluasi dalam interval kepercayaan 95% dan p <0,05
dianggap signifikan secara statistik.

HASIL
Usia rata-rata tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p = 0,541) (Tabel 1).
Ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam hal distribusi jenis kelamin (p = 0,013).
Jenis kelamin perempuan lebih sering pada kelompok CC sementara jenis kelamin laki-laki adalah lebih
umum pada kelompok LPC (Tabel 2).
Skor ASA berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p = 0,008). Skor ASA rata-rata adalah 1
pada kelompok CC dan 2 pada kelompok LPC. pasien LPC berisiko operasi yang lebih tinggi (Tabel 3).
Durasi operasi rata-rata adalah berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p = 0,001). Waktu yang
berarti operasi adalah 123 menit pada kelompok CC dan 87,50 menit pada kelompok LPC (Tabel 4).
Tingkat penggunaan saluran bedah berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p = 0,005). saluran
bedah yang digunakan di 16 pasien CC dan 4 pasien LPC, dan satu saluran pasif subhepatic dimasukkan
dalam semua (Tabel 5).
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam hal panjang perawatan di unit intensif (p =
0,241). Tiga pasien dalam kelompok CC pascaoperasi membutuhkan perawatan intensif selama satu hari.
Tak satu pun dari pasien dalam kelompok LPC pasca operasi membutuhkan perawatan intensif.
infeksi pasca pembedahan dibandingkan antara kelompok, perbedaan dibatas signifikansi statistik (p =
0.055). Tak satu pun dari pasien LPC terkena infeksi pasca pembedahan dan lima pasien CC mengalami
infeksi pasca pembedahan. Tingkat penggunaan antibiotik pasca operasi tidak berbeda secara signifikan
antara kedua kelompok (p = 0,201) (Tabel 6).
Panjang tinggal di rumah sakit pasca operasi berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p =
0,001). Waktu yang berarti pada rawat inap tiga hari pada kelompok CC dan satu hari pada kelompok
LPC (Tabel 7).

tingkat komplikasi awal tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p = 0,608). Komplikasi
dini diamati pada tiga pasien dalam kelompok CC dan satu pasien dalam kelompok LPC. Dua pasien pada
kelompok CC menjalani eksplorasi luka lokal akibat infeksi luka dan rasa sakit.

Pasien yang tersisa dalam kelompok CC mengalami obstruksi usus pasca operasi yang diselesaikan
dengan pengobatan konservatif. Komplikasi awal anemia pasca operasi diamati pada satu pasien LPC.
pasien membaik dengan pengobatan konservatif.
tingkat komplikasi akhir berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p = 0,001). Tak satu pun dari
pasien dalam kelompok LPC menderita komplikasi akhir sedangkan 13 pasien dalam kelompok CC
mengalami komplikasi, yang semuanya hernia insisional (Tabel 8).
DISKUSI
Teknik laparoskopi telah menggantikan operasi terbuka dan menjadi standar emas. sejak diperkenalkan
pertama untuk operasi kandung empedu pada pertengahan 1980-an oleh Erich Mhe di Jerman dan
Philippe Mouret di Perancis (14). Lebih dari 770.000 cholecystectomies laparoskopi dilakukan setiap
tahun di Amerika Serikat (15). Keuntungan dari LC mencakup perbaikan cepat dalam aktivitas fisik dan
cepat kembali ke kehidupan normal,tinggal dirumah sakit lebih pendek, peningkatan keamanan operasi
dengan tampilan diperbesar, tingkat morbiditas rendah, biaya rendah, trauma jaringan yang minimal, efek
kosmetik lebih baik dan sedikit rasa sakit pasca operasi (16).
Tarif konversi untuk teknik terbuka dan cedera iatrogenik secara signifikan lebih tinggi pada kasus kasus
yang sulit. Faktor risiko untuk kolesistektomi sulit termasuk jenis kelamin laki-laki, usia lanjut, presentasi
akut, kandung empedu berdinding tebal dengan peradangan kronis, dilatasi dan duktus sistikus singkat,
fistula kandung empedu, riwayat operasi atas perut, obesitas, sirosis, variasi anatomi, cholangiocarcinoma
dan pengalaman bedah (17). Penerapan kolesistektomi subtotal dan teknik diseksi retrograde dan
penggunaan cholangiogram perioperatif telah menurunkan tingkat konversi untuk membuka teknik (17,
18).
Terbuka subtotal kolesistektomi telah digunakan dengan aman pada pasien yang berisiko tinggi cedera
pada struktur dalam segitiga Calot karena fibrosis parah dan peradangan (8).
Dengan kemajuan teknik laparoskopi, tercatat bahwa LPC memberikan penurunan tingkat cedera saluran
empedu dan perdarahan hati (1, 6, 9 , 10).
usia lanjut dievaluasi sebagai faktor risiko untuk kolesistektomi yang sulit (19, 20). Studi menunjukkan
bahwa LC aman, tidak meningkatkan tingkat komplikasi, memperpendek waktu rawat inap, dan dikaitkan
dengan peningkatan yang nyata dalam kualitas hidup untuk orang tua.

Ahli bedah yang dianjurkan untuk mengoperasi dengan laparoskopi sebanyak mungkin pada pasien
dengan usia lanjut (12, 21-25). Dalam penelitian kami, usia rata-rata tidak secara signifikan berbeda
antara kedua kelompok. Usia rata-rata adalah 56,20 pada kelompok CC dan 58,35 pada kelompok LPC.
Kedua pasien CC dan LPC berada di kelompok kolesistektomi sulit dalam hal usia mereka.
Jenis kelamin pria juga dievaluasi sebagai faktor risiko untuk kolesistektomi sulit (26). kelamin laki-laki
dilaporkan antara faktor-faktor risiko untuk konversi untuk membuka operasi di beberapa penelitian
sebelumnya (27-30). Dalam penelitian kami, jenis kelamin laki-laki secara signifikan lebih sering pada
kelompok LPC. Menggabungkan fakta bahwa jenis kelamin pria merupakan faktor risiko untuk
kolesistektomi sulit dan konversi untuk operasi terbuka., teknik LPC cenderung menurunkan tingkat
konversi untuk membuka operasi dan tampaknya menjadi pilihan yang aman untuk pria. Al-Mulhim et al.
(31) melaporkan bahwa jenis kelamin pria tidak menyebabkan dampak merugikan pada hasil LC.
Dalam penelitian kami, teknik LPC berhasil dilakukan dalam pengobatan kolesistektomi sulit di kedua
pasien laki-laki dan perempuan.
Pada pasien yang berisiko tinggi, LC tampaknya menjadi pilihan yang lebih baik daripada kolesistektomi
terbuka, mengenai kematian secara keseluruhan (31, 32). Frazee et al. (33) menyatakan bahwa LC
dikaitkan dengan perbaikan dalam fungsi paru bila dibandingkan dengan teknik terbuka. Mimica et al.
(34) melaporkan bahwa teknik terbuka dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari komplikasi terkait
anestesi pada periode pasca operasi dibandingkan dengan LC. Koivusalo et al. (35) melaporkan bahwa
pneumoperitoneum tidak berhubungan dengan risiko tambahan di ASA III dan ASA IV pasien usia lanjut
selama LC. Luo et al. (36) menyimpulkan bahwa LC bermanfaat untuk pemulihan hormon stres,
keseimbangan nitrogen, dan metabolisme energi tetapi juga dapat menyebabkan asidemia dan hipoperfusi
paru akibat pneumoperitoneumDalam penelitian kami, skor ASA berbeda secara signifikan antara
kelompok, kelompok LPC terdiri dari pasien risiko tinggi. komplikasi terkait anestesi tidak diamati pada
kelompok LPC sedangkan komplikasi seperti terjadi pada 3 pasien dalam kelompok CC yang diperlukan
sebuah unit perawatan intensif tinggal.
Pasien yang memenuhi definisi kolesistektomi sulit lebih tua dan pada kelompok berisiko tinggi (5-8).
Oleh karena itu, penting untuk mempersingkat durasi operasi untuk mengurangi komplikasi anestesi.
Dalam penelitian sebelumnya, berarti kali operasi yang mulai 53,60-95 menit (1, 5-7). Dalam penelitian
kami, waktu operasi rata-rata adalah 87,50 menit. Laparoskopi kolesistektomi parsial dibandingkan
dengan LC dalam studi yang dilakukan oleh Ersoz et al. (6) dan Ji et al. (7). Namun, kami menyarankan
bahwa LPC tidak harus dianggap sebagai alternatif untuk LC, dan bahwa itu harus lebih dianggap sebagai

alternatif teknik terbuka. Kami percaya bahwa LPC tidak akan diperlukan dalam kasus di mana jumlah
LC mungkin dalam mode standar kecuali untuk kasus sesekali dengan risiko perdarahan di mana kandung
empedu tertanam. Dalam penelitian kami, LPC dianggap sebagai alternatif teknik CC. Dengan demikian,
konversi untuk membuka prosedur tidak diperlukan pada kelompok LPC. Selain itu, durasi operasi ratarata adalah berbeda secara signifikan antara kedua kelompok. Rata-rata waktu operasi lebih pendek pada
kelompok LPC, dan ini memberikan manfaat tambahan bagi pasien yang berisiko karena kolesistektomi
sulit.
Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa penggunaan drain pasca pembedahan setelah kolesistektomi
memiliki manfaat bagi pasien (37-39). Tzovaras et al. (37) tidak menemukan perbedaan dalam mortalitas,
morbiditas dan tinggal di rumah sakit antara pasien yang menggunakan drain dan tidak menggunakan.
Namun, mereka menyimpulkan bahwa rasa sakit pasca operasi secara signifikan lebih rendah pada pasien
yang drain tidak digunakan. Dalam uji coba secara acak prospektif (39), Lewis et al. (39) menyimpulkan
bahwa penggunaan tabung drainase tidak diperlukan dalam kolesistektomi elektif. Selain itu, dalam uji
coba secara acak calon termasuk 479 pasien Monson et al. (38) menyatakan bahwa penggunaan tabung
drainase harus ditinggalkan sejak kejadian infeksi luka, infeksi paru, pengumpulan cairan subhepatic dan
panjang rawat inap lebih tinggi pada kelompok drainase. Dalam review enam pasien, Gurusamy et al.
(40) menyimpulkan bahwa tingkat infeksi luka dan lama di rumah sakit tinggal lebih tinggi pada pasien
dengan tabung drainase. Dalam penelitian kami, tabung drainase digunakan di 16 pasien CC dan 4 pasien
LPC. Penggunaan tabung drainase secara signifikan berbeda antara kedua kelompok. Teknik LPC
menurunkan kebutuhan untuk penggunaan saluran bedah dan mencegah pasien dari efek berbahaya dari
penggunaan yang tidak perlu dari pengguanan drain .

infeksi luka juga ditemukan lebih rendah pada kelompok LPC (p = 0,55). Menurut Laporan
Nasional nosokomial Infeksi Surveillance System yang mencakup 54.504 kasus kolesistektomi,
LC dikaitkan dengan rendahnya risiko infeksi pasca

pembedah bila dibandingkan dengan

kolesistektomi terbuka (15). Dalam penelitian kami, pasca operasi penggunaan antibiotik tidak
berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (p = 0,201). Dalam review dari 11 uji klinis,
Sanabria et al. (41) tidak menemukan perbedaan yang signifikan mengenai infeksi pasca
pembedaha dan penggunaan antibiotik. Dalam penelitian kami, infeksi pasca pembedahan tidak
ditemui pada kelompok LPC sementara itu terjadi pada 5 pasien CC. Perbedaan antara kelompok
berada di batas signifikansi statistik (p = 0.055).

Beberapa laporan menyatakan bahwa lama tinggal di rumah sakit pasca operasi secara signifikan lebih
pendek dalam seri LC bila dibandingkan dengan seri CC (2, 4, 22, 42-44). Ivatury et al. (45)
menyimpulkan bahwa pasca operasi tinggal setelah LC dikaitkan dengan skor ASA. Dalam penelitian
kami, meskipun nilai-nilai ASA lebih tinggi pada kelompok LPC, mereka tinggal pasca operasi secara
signifikan lebih rendah dibandingkan dengan kelompok CC. Kondisi ini membuat teknik LPC lebih
menguntungkan dengan menyediakan lebih pendek pascaoperasi tinggal pada pasien berisiko tinggi.
Komplikasi lebih sering terjadi setelah kolesistektomi terbuka dibandingkan dengan prosedur laparoskopi,
terutama di lokasi sayatan (4, 22, 46, 47). Brune et al. (20) mengamati bahwa tingkat komplikasi situs
sayatan lebih tinggi setelah CC bila dibandingkan dengan LC, dan mereka menunjukkan bahwa ini
berkaitan dengan ukuran sayatan. Selain itu, Lim et al. (42) melaporkan tingkat komplikasi situs sayatan
secara signifikan lebih tinggi pada kelompok CC. Dalam penelitian kami, komplikasi akhir tidak diamati
pada kelompok LPC. komplikasi situs sayatan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok CC, yang
dapat

dianggap

sebagai

masalah

lain

yang

membuat

LPC

lebih

menguntungkan.

Meskipun pasca operasi kebocoran empedu terdeteksi dalam studi oleh Henneman et al. (48) dan Kaplan
et al. (49), kita tidak mengamati kebocoran empedu dalam penelitian kami. Kami mampu ligate duktus
kistik di masing-masing dan setiap pasien; Namun, ligasi tidak diperlukan. Persistent kebocoran empedu
dapat terjadi, tetapi drainase bilier akan menurun dan berhenti dengan waktu dengan sphincterotomy
endoskopik pasca operasi yang mengurangi intraluminal tekanan saluran empedu (48).
Keterbatasan Penelitian
Keterbatasan utama dari penelitian ini adalah sifat retrospektif. Percobaan terkontrol acak dalam seri yang
lebih besar diperlukan untuk mencapai hasil yang akurat.
KESIMPULAN
Dengan kemajuan teknik laparoskopi, LPC telah menjadi metode yang efektif dan aman untuk
mengurangi tingkat konversi untuk membuka operasi pada pasien dengan penyakit kandung empedu jinak
dan kesulitan selama operasi mereka. Dalam studi awal ini, kami sarankan LPC adalah alternatif yang
baik dan aman dibandingkan dengan CC karena durasi operasi lebih singkat, sebuah tarif yang lebih
rendah infeksi pasca pembedahan, panjang pendek pasca operasi di rumah sakit, dan insiden lebih rendah
dari komplikasi pasca operasi