JOURNAL READING

DIFFICULT LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY AND PREOPERATIVE

PREDICTIVE FACTORS

Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Bedah Rumah Sakit

Bethesda pada Program Pendidikan Dokter Tahap Profesi Fakultas Kedokteran Universitas

Kristen Duta Wacana

Disusun oleh:

Cornelia Rivanda Berliani

42210530

Dosen Pembimbing Klinik :

dr. Hariatmoko, Sp. B., FINACS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT BETHESDA

PERIODE 24 OKTOBER 2022 – 31 DESEMBER 2022

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

YOGYAKARTA

2022
 Difficult Laparoscopic Cholecystectomy and Preoperative Predictive Factors

Giuseppe Di Buono1*, Giorgio Romano1, Massimo Galia2, Giuseppe Amato1, Elisa

Maienza1, Federica Vernuccio2, Giulia Bonventre1, Leonardo Gulotta1, Salvatore
Buscemi1 & Antonino Agrusa1

1Department of Surgical, Oncological and Oral Sciences, University of Palermo, Via L.

Giuffrè, 5, 90127 Palermo, Italy. 2Department of Radiology, University of Palermo, Palermo,
Italy.*email: giuseppe.dibuono@unipa.it

ABSTRACT

Kolesistektomi laparoskopi (LC) adalah teknik standar untuk pengobatan penyakit

kandung empedu. Dalam kasus kolesistitis akut kita dapat mengidentifikasi faktor pra
operasi yang terkait dengan peningkatan risiko konversi dan komplikasi intraoperatif.
Tujuan dari penelitian kami adalah untuk mendeteksi temuan laboratorium dan radiologi
pra operasi yang memprediksi LC yang sulit dengan potensi keuntungan bagi ahli bedah
dan pasien dalam hal pilihan untuk manajemen. Kami merancang studi kasus-kontrol
retrospektif untuk membandingkan faktor prediktif pra operasi dari LC sulit pada pasien
yang dirawat dalam keadaan darurat antara Januari 2015 dan Desember 2019. Kami
memasukkan dalam kelompok LC sulit operasi dengan waktu operasi> 2 jam, perlu
konversi untuk membuka, perdarahan yang signifikan dan/atau penggunaan hemostat
sintetik, cedera vaskular dan/atau bilier dan prosedur operasi tambahan. Kami
mengumpulkan 86 pasien dengan kriteria inklusi dan LC sulit. Pada kelompok kontrol,
kami memilih 86 pasien dengan kriteria inklusi, tetapi tanpa tanda operasi LC yang sulit.
Analisis data yang dikumpulkan menunjukkan bahwa ada hubungan yang signifikan
secara statistik antara jumlah WBC dan tingkat fibrinogen dan kesulitan LC. Tidak ada
hubungan yang terlihat dengan nilai ALP, ALT dan bilirubin. Mengenai temuan
radiologi, perbedaan yang signifikan dicatat di antara kedua kelompok untuk dinding
yang tidak teratur atau tidak ada, cairan perikolesistik, hiperdensitas lemak, penebalan
dinding > 4 mm dan hidrops. Identifikasi pra operasi dari kolesistektomi laparoskopi yang
sulit memberikan keuntungan penting tidak hanya untuk ahli bedah yang harus
melakukan operasi, tetapi juga untuk organisasi blok operasi dan sumber daya teknis.
I. PENDAHULUAN
Kolesistektomi laparoskopi adalah teknik standar emas untuk pengobatan penyakit
kandung empedu pada operasi elektif dan darurat1 karena dikaitkan dengan komplikasi
pasca operasi yang lebih sedikit dan rawat inap yang lebih pendek. Pedoman Tokyo
membagi kolesistitis akut dalam tiga tingkat keparahan yang berbeda dan beberapa
penelitian menunjukkan bahwa kolesistitis akut derajat III dikaitkan dengan peningkatan
risiko cedera vaskulobilier dan tingkat konversi yang lebih tinggi untuk operasi terbuka.
Para penulis mengidentifikasi faktor pra operasi yang terkait dengan waktu operasi yang
lama dan tingkat konversi (penebalan dinding kandung empedu, kadar protein C-reaktif,
suhu tubuh, usia, BMI, dan operasi perut sebelumnya). Dalam klasifikasi ini, temuan
radiologi terutama didasarkan pada ultrasonografi dan uji laboratorium mengevaluasi
protein C-reaktif. Pada latar belakang ini, tujuan dari penelitian kami adalah untuk
mengidentifikasi fitur laboratorium dan radiologi pra operasi lainnya yang dapat
memprediksi LC yang sulit. Pengetahuan tentang faktor prediktif preoperatif yang dapat
diandalkan dapat menjadi keuntungan bagi ahli bedah dan pasien dalam hal pilihan
manajemen (keterampilan ahli bedah, kebutuhan kolangiografi intraoperatif, waktu
operasi) untuk menghindari komplikasi intraoperatif (cedera vaskulobilier, konversi ke
operasi terbuka). ) dan untuk mendapatkan hasil pasca operasi yang lebih baik. Kami
merancang studi kasus-kontrol retrospektif untuk membandingkan faktor prediktif pra
operasi dari LC yang sulit pada pasien yang dirawat dalam keadaan darurat.

II. METODE
Seleksi Pasien
Studi ini melibatkan pasien yang menjalani LC untuk kolesistitis akut di
Departemen Bedah Umum dan Darurat Rumah Sakit Universitas Policlinico Palermo
antara Januari 2015 dan Desember 2019. Pasien dipilih secara retrospektif dari rekam
medis elektronik dan semua prosedur dilakukan oleh tim bedah yang sama berpengalaman
dalam LC (lebih dari 500 LC dan lebih dari 100 prosedur laparoskopi lainnya) untuk
membandingkan kinerja bedah standar. Kriteria inklusi adalah LC awal (dalam waktu 48
jam sejak masuk rumah sakit) dalam keadaan darurat untuk kolesistitis akut dan
penggunaan CT scan perut yang ditingkatkan kontras sebelum operasi. Sebagai kriteria
eksklusi kami mempertimbangkan diagnosis pelepasan untuk kondisi klinis lain yang
berbeda dari kolesistitis akut, tidak adanya CT scan pra operasi, LC yang dilakukan
selama prosedur bedah lainnya dan operasi terbuka perut bagian atas sebelumnya. Kami
memilih 223 pasien dengan kriteria inklusi dan kami merancang studi kasus-kontrol
observasional dengan pasien yang terdaftar dibagi menjadi dua kelompok yang homogen
untuk data demografis, tetapi berbeda untuk laporan bedah. Kami terdiri dari kelompok
LC yang sulit (kelompok kasus) operasi dengan waktu operasi> 2 jam, perlu konversi ke
operasi terbuka, perdarahan yang signifikan dan/atau penggunaan hemostat sintetik, cedera
vaskular dan/atau empedu dan prosedur tambahan (empedu umum intraoperatif).
eksplorasi saluran atau ERCP). Kami mengumpulkan 86 pasien dengan kriteria inklusi dan
temuan LC sulit intraoperatif. Untuk kelompok kontrol kami menggunakan pencocokan
skor kecenderungan untuk memeriksa konsistensi temuan klinis menggunakan variabel
berikut: usia, jenis kelamin, skor ASA, waktu untuk operasi. Dengan rasio 1:1 kami
mengalokasikan pada kelompok kontrol 86 pasien terakhir diperoleh dengan pencocokan
skor kecenderungan dan dengan kriteria inklusi pra operasi, tetapi tanpa tanda operasi LC
yang sulit.

Data Pra-Operatif
Kami mendaftarkan data pasien pra operasi (usia, jenis kelamin), adanya
komorbiditas dengan skor American Society of Anesthesiology (ASA) dan tes
laboratorium (WBC, AST, ALT, alkalin fosfatase, bilirubin total, protein C-reaktif). dan
fibrinogen) untuk mendapatkan penilaian klinis yang lengkap. Dalam penelitian ini kami
hanya mempertimbangkan parameter laboratorium (WBC, AST, ALT, alkaline
phosphatase, total bilirubin, protein C-reaktif) yang sesuai dengan kolesistitis akut dan
penyakit empedu. Selain itu kami menggunakan fibrinogen serum karena merupakan
bagian dari skrining koagulasi rumah sakit kami dan diberikan pada semua pasien yang
akan menjalani operasi. Untuk alasan sebaliknya kami tidak memberi dosis prokalsitonin
pada kolesistitis akut karena lebih mahal daripada protein C-reaktif. Gambaran CT scan
perut dengan kontras ditinjau oleh dua ahli radiologi eksternal yang tidak mengetahui hasil
laboratorium. Kami menganalisis ada/tidaknya gas di dinding dan/atau lumen kandung
empedu, membran intraluminal, dinding tidak teratur atau tidak ada, edema submukosa,
cairan pericholecystic/abses pericholecystic, hiperdensitas lemak di sekitar kandung
empedu, penebalan dinding (> 4 mm) dan hidrops.

Teknik Operasi
LC dilakukan dengan menggunakan posisi Perancis standar. Kami mencapai
pneumoperitoneum dengan teknik terbuka dengan trokar Hasson trans-umbilikal. Pada
awal operasi kami masing-masing memposisikan dua trokar lainnya di hipokondrium kiri
(10 mm) dan di sayap kanan (5 mm). Dalam kasus yang sulit kami menambahkan trocar
keempat di wilayah xiphoidal (5 mm). Diseksi bedah segitiga Calot dilakukan dengan
menggunakan pendekatan infundibular langsung dan pandangan kritis tentang keamanan
berdasarkan temuan inflamasi lokal. Biasanya, pada LC kami menggunakan kait
monopolar untuk diseksi yang tepat, tetapi dalam keadaan darurat kami juga lebih memilih
diseksi tumpul untuk mencegah cedera vaskular atau bilier dan untuk memanfaatkan
bidang anatomis yang tersembunyi dari respons inflamasi. Setelah identifikasi, duktus
sistikus dan arteri sistikus dipotong dan dibagi dan kami melakukan kolesistektomi
retrograde.

Analisa Statistik
Kami mendaftarkan karakteristik pasien, parameter laboratorium pra operasi
(WBC, AST, ALT, alkaline phosphatase, bilirubin total, protein C-reaktif dan fibrinogen)
dan temuan CT scan perut (gas di dinding atau lumen kandung empedu, membran
intraluminal, tidak teratur atau tidak adanya dinding, cairan/abses perikolesistik, edema
submukosa, hiperdensitas lemak di sekitar kandung empedu, penebalan dinding dan
hidrops). Kami membandingkan data pra operasi ini antara kedua kelompok. Analisis
statistik dilakukan dengan SPSS 25.0 (SPSS Inc., Chicago, USA). Variabel kuantitatif
dinyatakan sebagai rata-rata ± standar deviasi dan variabel kategori sebagai hitungan
(persentase). Data kontinyu dianalisis dengan uji Student t dan variabel kategori
dibandingkan dengan uji Chi-square. Nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

III. HASIL
Antara Januari 2015 dan Desember 2019 kami memilih 223 pasien yang
menjalani LC dengan kriteria inklusi. Pada kelompok LC yang sulit (kasus) kami memiliki
86 pasien, 45 laki-laki dan 41 perempuan, rasio laki-laki/perempuan 1:1,1, usia rata-rata
65,51 ± 13,49. Pada kelompok kontrol kami mendaftarkan 86 pasien, 39 laki-laki dan 47
perempuan, rasio laki-laki/perempuan 1:1,2, usia rata-rata 55,47 ± 16,16. Dari analisis data
laboratorium kami, kami mencatat bahwa hanya WBC, AST dan perbedaan fibrinogen
antara kedua kelompok yang signifikan secara statistik. Hasil dari masing-masing
kelompok ditunjukkan pada Tabel 1. WBC adalah 11,06 × 103/μL (SD: 4,55) pada
kelompok kasus dan 8,35 × 103/μL (SD: 3,35) pada kelompok kontrol. Kami
menunjukkan bahwa jumlah WBC yang lebih tinggi dikaitkan dengan LC yang sulit
dengan signifikansi statistik (nilai p <0,0001); fibrinogen masing-masing adalah 466,95
U/L (SD: 210,19) pada kelompok kasus dan 368,84 U/L (SD: 148,55) pada kelompok
kontrol (nilai p 0,006). Dalam analisis kami total bilirubin adalah 1,81 mg/dL (SD:1,84)
pada kelompok kasus dan 1,29 mg/dL (SD: 0,99) pada kelompok kontrol dan tidak ada
perbedaan yang signifikan, seperti untuk tingkat ALT (kelompok kasus: 76.28 U/L SD:
86.36; grup kontrol:103.5 U/L, SD:130.49), ALP (grup kasus: 113.78 U/L, SD: 72.44;
grup kontrol:110.93 U/L, SD: 69.73) dan CRP ( kelompok kasus: 113,78 U/L, SD: 72,44;
kelompok kontrol: 110,93 U/L, SD: 69,73). Hasil tunggal dari penelitian ini menunjukkan
bahwa AST adalah 45,16 U/L (SD: 51,19) pada kelompok kasus dan 80,08 U/L (SD:
124,79) pada kelompok kontrol. Perbedaan antara kedua kelompok signifikan secara
statistik (nilai p: 0,03), jadi, dalam analisis kami, tingkat AST yang lebih rendah dikaitkan
dengan kolesistektomi yang sulit. Temuan CT scan abdomen ditunjukkan pada Tabel 2.
Kami menunjukkan tidak ada perbedaan mengenai gas di dinding dan/atau lumen kandung
empedu, membran intraluminal (1,16% pada kasus dan tidak ada pada kelompok kontrol)
dan edema submukosa (4,65% pada kasus; 2,32% dalam kelompok kontrol). Sebaliknya
ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok untuk dinding yang tidak teratur
atau tidak ada (12,79% pada kasus; 2,33% pada kelompok kontrol), cairan pericholecystic
(20,93% pada kasus; 12,79% pada kelompok kontrol), hiperdensitas lemak (39,53% pada
kasus; 12,79% pada kelompok kontrol), penebalan dinding > 4 mm (58,14% pada kasus;
27,91% pada kelompok kontrol) dan hidrops (37,21% pada kasus dan 19,77% pada
kelompok kontrol).
IV. DISKUSI
Penelitian faktor pra operasi prediktif untuk LC yang sulit sangat penting untuk
memperkirakan kemungkinan konversi, untuk mengidentifikasi prosedur berisiko tinggi,
untuk mengoptimalkan rencana bedah dan efisiensi ruang operasi dan untuk mengubah,
bila diperlukan, teknik bedah atau ahli bedah. Selain itu, penggunaan faktor prediktif
memungkinkan kami memilih pasien yang memenuhi syarat untuk perawatan non-bedah.
Dalam penelitian ini, kami menganalisis secara retrospektif tes laboratorium pra operasi
dan temuan radiologi pada dua kelompok (LC sulit dan LC tidak sulit) untuk
mengevaluasi perbedaan yang signifikan secara statistik. Pemilihan parameter ini terkait
dengan prosedur pembedahan yang pada LC terdiri dari dua fase: diseksi segitiga Calot
dengan identifikasi duktus sistikus dan arteri sistikus dan pelepasan kandung empedu dari
hati. Kami berasumsi bahwa kesulitan LC dan risiko cedera biliovaskular berasal dari
tingkat inflamasi daerah infundibular selama diseksi segitiga Calot. Atas dasar ini, tes
laboratorium mencerminkan respons inflamasi sistemik (jumlah WBC, protein C-reaktif,
fibrinogen) dan lokal (AST, ALT, ALP, bilirubin) dan CT scan memungkinkan untuk
mendapatkan informasi yang tepat tentang kondisi lokal. Kami tidak mempertimbangkan
faktor prediktif klinis pra operasi seperti jumlah serangan nyeri atau pengobatan
konservatif sebelumnya karena tujuan dari studi kasus-kontrol ini adalah untuk
mengidentifikasi kolesistektomi laparoskopi yang sulit “nyata” dengan analisis data
objektif pada laporan bedah dan untuk membandingkan gambaran radiologis objektif. fitur
pra operasi dari pasien ini.
Kami mengetahui komorbiditas, jumlah serangan nyeri seperti usia dan/atau jenis
kelamin merupakan faktor prediktif dari kolesistektomi laparoskopi yang sulit tetapi dalam
penelitian ini evaluasi parameter ini tidak menambah analisis kami. Dari tinjauan literatur
kami mengarahkan penelitian kami terhadap faktor risiko tertentu: leukositosis, bilirubin
serum, AST, ALT, ALP, fibrinogen, protein C-reaktif, penebalan dinding, adanya
cairan/abses pericholecystic, gas di dinding atau lumen, membran intraluminal, dinding
kandung empedu tidak teratur atau tidak ada dan peradangan pericholecystic.
Analisis data yang dikumpulkan menunjukkan bahwa ada hubungan yang
signifikan antara peningkatan jumlah sel darah putih dan tingkat fibrinogen dan kesulitan
LC. Hasil ini dapat dijelaskan dengan fakta bahwa parameter laboratorium ini merupakan
indeks respon inflamasi yang sangat baik, dan bahwa inflamasi perikolektik berhubungan
erat dengan kesulitan prosedur pembedahan. Khususnya berkaitan dengan jumlah WBC,
data kami sesuai dengan studi prospektif oleh Nidoni et al. yang mengidentifikasi jumlah
WBC > 11.000/mm3 sebagai faktor prediktif LC sulit. Pada saat yang sama LC yang sulit
secara signifikan terkait dengan tingkat fibrinogen yang lebih tinggi. Dalam penelitian
kami tidak ada hubungan yang signifikan secara statistik antara nilai ALP, ALT dan
bilirubin dan LC sulit, seperti yang dijelaskan oleh Bourgouin et al.
Dalam penelitian ini kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan mengenai
tingkat protein C-reaktif dalam ketidaksesuaian dengan beberapa penulis yang
menggunakan protein C-reaktif pra operasi sebagai faktor prediktif dari LC yang sulit.
Hasil yang diperoleh dalam penelitian kami dapat ditafsirkan oleh fakta bahwa dalam
analisis kami semua pasien mengalami kolesistitis akut dengan peningkatan indeks
peradangan. Oleh karena itu peningkatan protein C-reaktif bisa menjadi kurang spesifik
dibandingkan dengan parameter lokal lainnya. Untuk alasan ini kami mengaitkan analisis
CT scan perut yang ditingkatkan. Dalam literatur kami hanya menemukan sedikit artikel
tentang peran CT scan pada LC yang sulit. Kami mendaftarkan perbedaan yang signifikan
antara kedua kelompok untuk dinding yang tidak teratur atau tidak ada, cairan
pericholecystic, iperdensitas lemak di sekitarnya, penebalan dinding dan hidrops.
Sebaliknya tidak ada perbedaan tentang gas di dinding atau di lumen kandung empedu,
membran intraluminal dan edema submukosa. Tidak adanya gas di dinding atau lumen
kandung empedu dan jumlah membran intraluminal yang lebih rendah bisa disebabkan
oleh perawatan bedah dini pada pasien yang termasuk dalam penelitian ini. Sebaliknya,
penelitian oleh Maehira et al. menunjukkan tidak ada hubungan yang signifikan antara
temuan CT scan dan LC yang sulit, namun hasil ini dapat dikaitkan dengan sampel yang
lebih kecil yang dipertimbangkan.
Dalam penelitian ini kami mempertimbangkan hanya pasien yang memenuhi
syarat yang menjalani LC awal (dalam waktu 48 jam sejak masuk) untuk mengurangi
variabel yang terkait dengan durasi dari onset kolesistitis. Kami tidak menganggap desain
retrospektif merugikan karena parameter yang dianalisis adalah objektif dan terdaftar dari
rekam medis. Menurut pendapat kami, dalam keadaan darurat, studi prospektif dapat
menyebabkan hasil yang bias dalam hal tingkat konversi dan cedera pembuluh darah
karena secara tidak sadar dapat mendorong mereka yang berpartisipasi di dalamnya untuk
mengubah kebijakan manajemen mereka. Pada saat yang sama pengamatan ini penelitian
dapat menyebabkan keterbatasan dalam hal alokasi pasien dengan kelompok yang
mungkin berbeda, tetapi di antara kriteria inklusi yang utama adalah "kesulitan"
intraoperatif dari perawatan bedah oleh karena itu kami mencoba meminimalkan
kesalahan ini dengan mempertimbangkan hanya pasien yang dirawat dalam waktu 48 jam
sejak masuk dan dikelola oleh tim bedah yang sama untuk mengurangi variabel tergantung
pada kondisi inflamasi lokal dan pengalaman ahli bedah. Penelitian ini memiliki beberapa
keterbatasan lainnya. Ini adalah studi pusat tunggal dan pendaftaran retrospektif memiliki
potensi bias tentang jumlah pasien yang dipilih terbatas.

V. KESIMPULAN
Analisis literatur dan hasil penelitian ini menunjukkan bahwa parameter
laboratorium dan gambaran CT scan abdomen praoperasi dapat memberikan indikasi
yang relevan pada faktor-faktor yang memprediksi kesulitan pembedahan. Identifikasi
praoperasi dari kasus kolesistektomi laparoskopi yang sulit merupakan keuntungan
penting tidak hanya bagi ahli bedah yang harus melakukan operasi, tetapi juga untuk
pengaturan ruang operasi dan sumber daya teknis. Pada pasien dengan indeks klinis dan
laboratorium kolesistitis akut, oleh karena itu, disarankan untuk melakukan studi pra
operasi dengan CT scan abdomen dan evaluasi parameter yang dapat dengan mudah
dinilai juga oleh ahli bedah.