Penanganan Segera

Pada seting kegawatdaruratan, pasien yang mengalami trauma diperiksa dan

ditangani menggunakan prinsip Advanced Trauma Life Support (ATLS). Ketika
mengumpukan cerita, hal-hal yang mungkin mengarah ke cedera ginjal pada trauma
tumpul seperti deselerasi yang cepat atau kontak langsung pada pinggang. Riwayat
pasien yang juga penting digali adalah adanya obstruksi pelvikouretrojunction
sebelumnya, kista dan tumor. Pada pemeriksaan setelah trauma tumpul, lokasi
terjadinya memar dapat dapat digunakan aebagai acuan apakah terdapat trauma
pada ginjal atau tidak, pada trauma penetrasi penting untuk dicari lokasi dari luka
tersebut apakah mengenai ginjal atau tidak. Monitoring secara kontinyu mengenai
keadaan hemodinamik juga penting untuk menentukan penanganan selanjutnya.

Investigasi
Ketika pasien trauma datang ke bagian kegawatdaruratan, pemeriksaan sistematik
harus dilakukan seperti pemeriksaan darah lengkap. Ketika cedera ginjal dicurigai
terjadi, beberapa tes ini perlu dilakukan seperti pemeriksaan darah lengkap,
pemeriksaan serum kreatinin untuk mengevaluasi kedaan awal dan tindak lanjut
dari fungsi ginjal. Sampel urin juga harus diperiksa apakah terdapat hematuria baik
mikroskopik maupun gross hematuria. Pada pasien yang keadaan hemodinamiknya
tidak stabil, sampel urine dapat dikumpulkan melalui kateter yang juga digunakan
untuk mengevaluasi pengeluaran urin. Urinalisis dapat dilakukan untuk memeriksa
adanya hematuria mikroskopik. Namun, hingga 9% pasien yang mengalami cedera
ginjal berat dapat tidak disertai hematuria.
Pemeriksaan lanjutan dipilih tergantung dari keadaan hemodinamik pasien. Jika
keadaan pasien tidak stabil meskipun resusitasi yang memadai sudah dilakukan,
sering diperlukan penanganan bedah laparotomy eksplorasi. Pada kondisi seperti
ini, penting untuk dilakukan on-table Intravenous Pyelogram (IVP). Hal ini
dilakukan untuk mengevaluasi keadaan ginjal kontralateral sebelum memustuskan
dilakukan bedah eksplorasi pada ginjal. Namun saat ini pemeriksaan ini sudah
jarang dilakukan karena lebih banyak digunakan CT scan dengan kontras dalam
mendiagnosis cedera ginjal.
CT scan lebih sensitive dibandingkan IVP dan USG. CT scan memberikan detail
anatomi yang lebih baik, dan juga mampu memberikan gambaran bagaimana
kedaan organ-organ di sekitar ginjal. Pada cedera ginjal pemeriksaan dapat
dilakukan CT scan setelah dilakukan injeksi kontras secara intravena untuk
mengetahui keadaan collecting system. Hanya CT scan yang dapat digunakan untuk
grading cedera ginjal berdasar system yang dikeluarkan AAST. Berdasarkan
pedoman yang dikeluarkan EAU (Europian Association of Urology), CT scan
merupak baku emas untuk diagnosis dan staging trauma ginjal pada pasien dengan
keadaan hemodinamik yang stabil.

Grading
Grade dari cedera ginjal menggunakan system AAST. Termasuk keadaan
meluasnya hematom, kedalaman laserasi, keterlibatan collecting system, dan
keparahan dari cedera vascular. Artikel terbaru memiliki beberapa revisi, seperi
memindahkan semua cedera pada collecting system ke dalam grade IV. Kelompok
yang sama juga menyarankan penambahan cedera vaskuler segmental dan obstruksi
pada system PUJ secara komplit ke dalam grade IV dan thrombosis vena/arteri
utama ke dalam grade V. hal ini merefleksikan keparahan dari thrombus oklusif dan
penangan revaskular dalam 2 jam.
Selain system AAST, terdapat juga beberapa kondisi patologis lain yang dapat
menentukan apa penanganan yang dilakukan selanjutnya. Adanya ekstravasasi aktif
dari kontras dari cabang-cabang arteri gijal (seperti perdarahan aktif pada arteri
kecil, pseudoaneurisma arteri dan fistula arteri vena) semua kalainan tersebut yang
membuat pasien cedera ginjal harus dilakukan pemeriksaan CT, dan memerlukan
penanganan aktif.
Bersamaan dengan sistem grading, telah dilakukan beberapa penelitian mengenai
faktor-faktor apa saja yang digunakan untuk menentukan apa penanganan yang
akan dilakukan selanjutnya. Kriteria resiko tinggi tampak jelas pada trauma ginjal
dan ditentukan dengan ditemukan dua atau lebih, yang menentukan intervensi yang
diperlukan oleh pasien (apakah bedah atau embolisasi) untuk menangani
perdarahan. Satu kelompok dengan perirenal hematom >3,5cm, dengan
ekstravasasi kontras yang aktif dan laserasi pada sisi medial dihubungkan dengan
intervensi yang harus diberikan segera. Mereka menyipulkan bahwa grade IVb
harus ditambahkan pada gideline yang sudah ada, yang dimasukan kedalam bagian
grade IV dengan temuan pada CT dua atau lebih tanda tersebut.

Open Intervensi
Angka penanganan dengan bedah dan eksplorasi bervariasi dengan kecendrungan
lebih sedikit yang melakukan intervensi bedah untuk trauma ginjal dan semakin
banyak bukti mengenai manajemen konservatif (wait and see) atau teknik invasif
yang minimal. Sebuah perbaruan pada alur penanganan untuk trauma tumpul dan
trauma penetrasi dirangkum pada gambar 1. Angka nefrektomi hingga 22% telah
dilakukan akan tetapi hanya pada pada kasus trauma ginjal grade V dan dan
dikatakan bahwa kebutuhan intervensi juga akan meningkat dengan meningkatnya
grade dari cedera ginjal.
Ketidakstabilan hemodinamik meskipun dengan resusitasi yang cukup
diindikasikan mutlak untuk mendapatkan penanganan dengan intervensi bedah. Hal
ini memerlukan pendekatan secara tim mengingat pasien seperti ini akan sulit untuk
dievaluasi perdarahan dan sumbernya melalui pemeriksaan radiologi. Pada lebih
dari 80% pasien yang mendapatkan penanganan secara bedah eksplorasi dan
diidentifikasi bahwa terdapat cedera pada ginjalnya, diamanatkan juga untuk
mengekplorasi cedera non urologikal lain. Hematom sekitar ginjal yang berdenyut
atau meluas yang ditemukan pada saat laparatomi dilakukan, dikatakan sebagai
indikasi mutlak untuk dilakukan ekplorasi ginjal pada kebanyakan pusat kesehatan.
Ketika hematom ginjal yang stabil didapatkan pada saat dilakukan laparotomy,
harus dibiarkan untuk menghindari kerusakan pada fasia gerota dan melepaskan
efek tamponadenya. Dalam kasus-kasus eksplorasi sering harus dilakukan
nefrektomi yang tidak dapat dihindari.
Rekonstruksi ginjal dalam dilakukan saat ekplorasi terbuka dengan perdarahan
yang sudah dapat dikontrol. Sesuai dengan cedera yang mendasari, berbagai teknik
rekonstruksi telah ditemukan seperti renorraphy primer, omental flap, nefrektomi
parsial, dan perbaikan vascular. Tujuan utama ketika dilakukan ekplorasi dan
rekonstruksi adalah debridemen pada jaringan yang sudah tidak viable, ligase dari
pembuluh yang memberi perdarahan, dan memperbaiki system collecting pada
ginjal. Beberapa pusat yang berbeda melaporkan variasi angka penggunaan pilihan
bedah rekonstruksi akan tetapi terdapat bukti penggunaan metode renorraphy
(perbaikan dengan melakukan penjahitan langsung pada ginjal ) dan nefrektomi
parsial (mengangkat area yang sudah tidak viable dengan tetap memperhatikan
arteri, vena dan drainase ureter yang masih viable) pada semua grade injuri yang
sesuai.
Dahulu, pada trauma tumpul, injuri dengan grade tinggi (IV dan V) pada gambaran
imaging telah dapat diindikasikan untuk dilakukan intervensi bedah. Beberapa lama
kemudian, secara khusus dengan munculnya pusat-pusat trauma di daerah,
kebanyakan pasien tersebut diberikan percobaan terapi konservatif yang memadai.
Faktanya, pada ulasan secara menyeluruh dilaporkan bahwa sekitar 82,9% pasien
dengan grade II-V diberikan penanganan secara konservatif. Pada studi yang sama,
injuri grade V dahulu digunakan sebagai prediktor dilakukannya intervensi bedah
dengan pemberian transfusi platelet selama resusitasi (ketika volume PRC yang
lebih tinggi telah diberikam sebelumnya). Hal ini didukung oleh studi seorang
warga india yang melihat beberapa pasien dengan injuri grade V, bahwa semakin
banyak volume PRC yang ditransfusikan selama resusitasi menjadi prediktor untuk
dilakukan intervensi bedah. Pada trauma tumpul, memperbaiki pembuluh darah
pada trauma grade V jarang mendapatkan hasil yang baik dan hanya dapat
dilakukan pada satu ginjal. Pada injuri seperti itu, hasil akhir dari nefrektomi parsial
dan repair vaskular sebanding pada waktu yang lama. Injuri grade IV dan V
seharusnya ditangani dengan baik dengan perhatian, khususnya kestabilan
hemodinamik, mekanisme dari injuri dan injuri lain yang berhubungan untuk
menentukan kebutuhan dari intervensi.
Trauma ginjal penetrasi lebih sering memerlukan pendekatan intervesi secara bedah
dibandingan dengan trauma tumpul. Dikarenakan, injuri penetrasi cenderung
diakhiri di ruang operasi lebih awal dibandingkan dengan trauma tumpul (30 menit
berbanding 120 menit). Pasien yang dilakukan laparotomi eksplorasi sering
memerlukan tindakan nefrektomi dibandingkan cedera ginjal lain secara umum. hal
ini menggambarkan keparahan dari injuri pasien sehingga memerlukan laparotomi
ekplorasi tetapi juga dukungan untuk menggunakan percobaan pendekatan
konservatif untuk membantu penyelamatan parenkim ginjal secara lebih tepat.
Didapatkan juga angka nefrektomi yang lebih tinggi pada pasien dengan cedera
ginjal penetrasi. Dengan demikian, semakin berkembangnya kualitas layanan
trauma yang dipimpin oleh tim trauma secara multidisplin pada pusat-pusat trauma,
telah ada kecendrungan percobaan manajemen konservatif bahkan pada pasien
dengan injuri penetrasi. Beberapa studi besar telah menunjukan bahwa hampir 50%
kasus dengan trauma penetrasi yang tetap stabil dikelola dengan pendekatan
konservatif dengan hasil yang dapat diterima.

Penanganan minimal Invasif: Angioembolisasi

Manajemen non-invasif menjadi semakin banyak digunakan pada berbagai kasus
baik ringan maupun sulit dengan hasil yang baik. Dalam konteks trauma ginjal,
telah terjadi perpindahan dari intervensi bedah berdasar hanya pada grade injurinya.
Hal ini juga didukung oleh perbaikan dalam pencitraan dan munculnya radiologi
intervensi. Meskipun angiografi terbatas sebagai modalitas investigasi trauma,
modalitas ini dapat digunakan pada kasus trauma tumpul dan trauma penetrasi pada
saat diperlukan suatu embolisasi untuk mengontrol perdarahan. Pada pasien dengan
hemodinamik yang stabil namun mengalami perdarahan yang persisten, angiografi
dapat digunkan untuk melakukan embolisasi arteri. Hal ini dapat menunda
dilakukannya pendekatan bedah eksplorasi, secara khusus pada cedera ginjal
tunggal. Teknik yang selektif juga memberikan kesempatan untuk menyelamatkan
parenkim ginjal tanpa melakukan prosedur yang dapat menurunkan fungsi ginjal.
Penggunaan angioembolisasi selektif diperkenalkan pada awal 1970an untuk
penanganan cedera akut parenkim dan vaskuler ginjal. Awalnya, dilaporkan
memiliki hasil yang baik pada grade injuri yang lebih rendah. Survei terkini,
memperlihatkan bahwa kedua pihak yakni urologis dan radiologis intervensi
melihat embolisasi sebagai pilihan untuk penanganan cedera ginjal grade IV dan V.
Ada beberapa dukungan pada penggunaan metode ini pada kasus trauma tumpul
ginjal untuk kedua kelompok tersebut, ketika urologis cenderung melihat hal
tersebut kurang menguntungkan daripada radiologis terkait penanganan kasus
trauma penetrasi. Penggunaan embolisasi sebagai penanganan lini pertama
kebanyakan untuk mengatasi perdarahan aktif dari arteri (khususnya percabangan
dari arteri ginjal), fistula arterivena atau pseudoaneurisma. Juga digunakan sebagai
penanganan lini kedua pada pasien dengan hemodinamik status yang menurun
setelah penanganan konservatif yang gagal atau perdarahan aktif yang terlihat pada
beberapa kali CT Scan. Angka kesuksesannya mencapai 92% telah dilaporkan pada
beberapa seri nasional dengan angka kesuksesan 88% pada kasus cedera ginjal
dengan grade yang tinggi. Meskipun beberapa pasien memerlukan lebih dari satu
intervensi. Penggunaan angioembolisasi dan keberhasilannya tergantung pada
ketersediannya, pengetahuan dan kemampuan dari radiologisnya.

Manajemen Konservatif Wait and See

Meningkatnya jumlah pasien trauma ginjal, bahkan pada kasus cedera grade yang
tinggi, saat ini sudah ditangani dengan percobaan konservatif atau wait and see.
Faktanya, munculnya pusat trauma terspesialisasi, penanganan secara konservatif
lebih sering dilakukan pada pusat trauma, meskipun pasien memeiliki cedera ginjal
yang lebih parah. Setelah pasien stabil secara klinis, tujuan utamanya adalah
penyelamatan parenkim ginjal (begitu juga fungsinya), dan meminimalisir
morbiditas. Pasien dengan cedera ginjal grade I tanpa gross hematuria dapat
dipulangkan dengan aman tanpa memerlukan imaging lanjutan.
Pasien trauma ginjal grade II dan III harus diobservasi selama 24 jam dengan bed
rest. Harus dicurigai akan ada resiko perdarahan yang terjadi dalam 24 jam
sehingga monitoring dengan bed rest sampai grros hematuria tertangani. Deman
yang tidak terlalu tinggi (<38oC) sering disertai dengan hematom dan bukti dari
literatur menunjukan pada anak-anak yang mengalami demam yang tidak terlalu
tinggi saja tidak memerlukan penanganan lanjutan.
Penanganan non operatif dapat juga direkomendasikan pada kasus cedera penetrasi
pada pasien dengan hemodinamik yang stabil ketika semua imaging yang
diperlukan sudah dilakukan. Luka tembak dengan kecepatan rendah dan luka tusuk
minor dapat ditangani secara konservatif dengan hasil yang baik. Sebaliknya, luka
tembak berkecepatan tinggi menyebabkan kerusakan yang lebih luas dan sering
berakhir dengan nefrektomi. Ketika menggunakan percobaan penanganan
konservatif pada luka tusuk, penting untuk diingat bahwa cedera tersebut > grade
III dapat memberat secara tak terduga dan sering memerlukan penanganan yang
lebih tinggi.
Imaging berulang harus dilakukan untuk menginvestigasi terutama pada pasien
dengan demam, nyeri yang tidak terkontrol dan penurunan hemoglobin yang tidak
jelas. Pada pasien stabil cedera grade I-IV, tidak memerlukan CT scan ulangan. Saat
ini terlihat imaging ulangan hanya mengkhusus pada kasus dimana terdapat
penurunan kondisi klinis. Faktanya, pasien cedera ginjal dapat dipulangkan dengan
aman setelah perawatan kurang dari dua hari, tapi studi prospektif dan bukti yang
kuat mengenai alur pemindahan pasien masih ditunggu.
Pendekatan minimal invasif dapat menjadi sangat berguna pada penanagan awal
dari pasien cedera ginjal dan juga untuk menangani komplikasinya. Penanganan
ekstravasasi urin masih menjadi perdebatan. Pada ulasan terkini, angka urinoma
dikatakan hingga 70% pada imaging dengan CT. Masih menjadi perdebatan apakah
masih dapat hanya dimonitoring saja atau insersi stent ureter awal, khususnya pada
pasien dengan cedera tumpul ginjal. Pada kasus cedera penetrasi, pasien mungkin
dilakukan laparotomi eksplorasi dengan identifikasi dan penanganan dari
kebocoran urin. Monitoring secara ketat pada pasien seperti ini harus dilakukan
seperti bed rest, hidrasi, analgesia, dan antibiotik. Namun dalam sebuah studi
observasional, antibiotik profilaksis tidak rutin diberikan tetapi diberikan setelah
hasil kultur didapatkan pada pasien dengan demam > 38oC. Dalam studi yang sama,
pasien yang diduga mengalami sepsis yang tidak berespon terhadap antibiotik lebih
mungkin membutuhkan pemasangan stent. Dalam suatu ulasan, 17% pasien yang
menjalani uji coba dengan pendekatan konservatif mengalami urinoma dan dapat
ditangani dengan baik melalui drainase perkutaneus atau pemasangan stent ureter.
Saat ini diakui bahwa stent ureter lebih baik dibandingkan drainase perkutaneus,
tetapi tampaknya dengan tidak ditemukannya sepsis, intervensi hanya mutlak
diindikasikan untuk nyeri berkelanjutan akibat kolik dari klot dan obstruksi ureter.
Pengukuran serum kreatinin juga penting pada pasien. Sementara masalah yang
tidak mengancam hidup dibandingkan perdarahan aktif, Acute Kidney Injury (AKI)
dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas dan juga merupakan
komplikasi berat dari trauma ginjal yang harus dipertimbangkan, AKI juga dapat
mempengaruhi investigasi selanjutnya (apakah bisa menggunakan kontras atau
tidak) dan keputusan dari penanganan yang diberikan. AKI yang terjadi pasca
trauma disebabkan oleh beberapa faktor seperti cedera ginjal, ketidakstabilan
hemodinamik, rabdomyolisis, dan meda kontras. Meski banyak pasien muda
dengan komorbid yang sedikit, riwayat pasien sebelumnya juga dapat
berkontribusi. Hingga 62% pasien trauma dapat menunjukan peningkatan angka
kreatinin serum saat masuk ruang rawat, akan tetapi dapat menjadi normal saat
pasien dipulangkan. Investigasi dan manajemen segera dari pasien yang mengalami
peningkatan serum kreatinin masih berdasarkan tanda-tanda klinis dan sering
pemeriksaan CT telah dilakukan sebelum hasil fungsi ginjal dikeluarkan sehingga
CT tetap digunakan sebagai baku emas pemeriksaan. Penanganan selanjutnya harus
mempertimbangkan pemulihan fungsi ginjal. Dilakukannya angioembolisasi
superselektif telah memberikan pilihan pengobatan yang efektif tanpa merusak
fungsi ginjal.

Follow Up
Direkomendasikan bahwa follow up pertama harus dilakukan selama 3 bulan
setelah dirawat di rumah sakit. Follow up yang ideal melibatkan pemeriksaan fisik,
urinalisis, trekanan darah, fungsi ginjal, tes darah dengan imaging yang sesuai
masing-masing pasien. Dalam makalah trauma pasien pediatrik, CT pasca trauma
rutin dijadwalkan dan dilakukan tiga bulan setelah cedera pada kasus dengan injuri
grade tinggi. Pencitraan menggunakan nuklir berguna untuk melihat perjalanan
perbaikan pasien, khususnya pasien yang dilakukan rekonstruksi ginjal.
Pemeriksaan fungsi ginjal dengan (DMSA) tidak konsisten tetapi telah dilakukan
oleh beberapa pusat kesehatan untuk injuri grade III atau lebih. Sebuah studi
mengamati hasil ini tapi pencitraan dilakukan pada hari 1 dan 818 stelah injuri.
Sangat mungkin bahwa DMSA tidak memberikan informasi jangka panjang tetapi
telah diusulkan bahwa fungsi ginjal enam bulan pasca trauma tidak berbeda secara
signifikan untuk fungsi ginjal pada pemindaian 8 hari setelah trauma. Penelitian
lain memperlihatkan 65% pasien dengan kebocoran urin pada saat dilakukan
diagnosis mendapat follow up DMSA pada bulan 4-6. Pada kasus tersebut,
penanganan bedah dan parenkim yang rusak lebih dari 25% pada saat diagnosis
dapat meprediksi fungsi ginjal jangka panjang.
Informasi Follow up pada pasien cedera ginjal biasanya terbatas. Beberapa laporan
memiliki data jangka panjang. Hal ini mungkin merefleksikan bahwa pasien sering
berada jauh dari pusat trauma tempat dimana mereka mendapat penanganan. Hal
ini juga bisa berhubungan dengan keadaan demografi pasien yang kebanyaknan
pasien muda dengan aktivitas yang aktif.

Kesimpulan
Pada semua pasien trauma, jika mereka tetap didapatkan dengan kondisi yang tidak
stabil meski telah dilakukan resusitasi, laparotomi tetap menjadi investigasi dan
penanganan lini pertama. Indikasi mutlak untuk dilakukan ekplorasi ginjal adalah
jika didapatkan perirenal hematom yang meluas atau pulsatil. Pada pasien yang
kondisinya stabil, CT scan merupakan baku emas untuk investigasi untuk grading
dari cedera ginjal.
Penanganan berikutnya dapat didasarkan pada status klinis pada cedera tumpul dan
penetrasi dan sering dimulai dengan strategi wait and see. Follow up atau CT
scan tidak lagi dianjurkan kecuali didapatkan penurunan klinis dari pasien. Saat
pasien dipulangkan dari rumah sakit, monitoring dari tekanan darah, fungsi ginjal
dan imaging dengan nuklir secara individual harus dilakukan pada pasien dengan
grade cedera yang tinggi.