Renal trauma: the current best practice

Oleh:
Nikmah Noviasari (30101507524)

Pembimbing :
dr. Herinto Himawan, Sp.U
 Identitas Jurnal

Judul jurnal • Renal trauma: the current best practice

Penulis • Tomer Erlich dan Noam D. Kitrey

Tahun terbit • 2018

• Department of Urology, The Chaim Sheba Medical

Korespondensi Center, Tel Hashomer, Israel

Publisher • Therapeutic Advances in Urology

 ABSTRAK
• Ginjal adalah organ genitourinari yang paling rentan dalam trauma, terlibat hingga 3,25% pada pasien trauma. 

• Mekanisme yang paling umum: trauma tumpul (kecelakaan dan jatuh kendaraan bermotor), sedangkan sisanya
adalah trauma tembus (terutama akibat senjata api dan luka tusuk). 

• Diagnosis trauma ginjal didasarkan pada CT-Scan dengan kontras, yang ditujukan pada semua pasien stabil dengan
gross hematuria dan pada pasien dengan hematuria mikroskopis dan hipotensi. Selain itu, CT harus dilakukan
ketika mekanisme cedera atau temuan pemeriksaan fisik menunjukkan cedera ginjal (misalnya deselerasi cepat,
fraktur tulang rusuk, ekimosis pinggang, dan setiap cedera penetrasi pada perut, pinggang, atau dada bagian
bawah). 
• Manajemen trauma ginjal telah berkembang selama dekade terakhir, dengan evolusi yang
berbeda menuju pendekatan nonoperatif. Sebagian besar pasien dengan trauma ginjal dikelola
secara nonoperatif dengan pemantauan cermat, reimaging ketika ada kemunduran klinis, dan
penggunaan prosedur invasif minimal. Prosedur ini termasuk angioembolisasi dalam kasus
perdarahan aktif dan stenting endourologis dalam kasus ekstravasasi urin.
 LATAR BELAKANG

Manajemen trauma ginjal telah bertransisi menuju pendekatan nonoperatif. Transisi ini mungkin berasal dari
kombinasi beberapa aspek yaitu:

• Pengetahuan akumulatif tentang keamanan dan hasil dari pendekatan nonoperatif trauma ginjal,  dan juga untuk
pengelolaan organ internal lainnya seperti lien dan hepar.  

• Peningkatan modalitas pencitraan [terutama pemindaian computed tomography (CT)] dan dalam teknik
perawatan invasif minimal. Teknik-teknik ini termasuk angioembolisasi dalam kasus perdarahan aktif,  dan
stenting endourologis dalam kasus ekstravasasi urin.  
 EPIDEMIOLOGI
• Meskipun posisi retroperitoneal yang relatif terlindungi, ginjal adalah organ sistem genitourinari yang
paling sering terluka selama trauma.  
• Trauma ginjal bisa merupakan cedera yang terbatas pada organ tersebut tetapi pada 80-95% kasus
ada cedera yang terjadi bersamaan dengan organ lain. 
• Trauma ginjal dominan terjadi pada pria, 72-93% kasus
• Lebih sering pada populasi muda dengan kisaran usia rata-rata 31 hingga 38 tahun. Usia rata-rata
bahkan lebih muda pada trauma penetrasi (27-28 tahun).
• Prevalensi trauma ginjal di antara pasien trauma berkisar antara 0,3% hingga 3,25%, dan mekanisme
yang paling umum untuk cedera ginjal adalah trauma tumpul yaitu 71-95% dari kasus trauma ginjal.
 Etiologi dan patofisiologi trauma tumpul ginjal

Penyebab trauma tumpul ginjal pada orang Dalam ulasan lain dari registry trauma pediatrik, McAleer dan rekan
dewasa: menemukan bahwa trauma tumpul ginjal pediatrik disebabkan oleh
• kecelakaan kendaraan bermotor (63%)
• bersepeda (28%) • olahraga tim (6%),
• jatuh (43%)
• jatuh (23%) • sepatu roda (6%)
• olahraga (11%)
• naik kendaraan semua medan (8%) • bermain bola (4%)
• kecelakaan pejalan kaki (4%),
• taman bermain (8%) • olahraga berkuda (3%)
Penyebab trauma tumpul ginjal pada anak:
• sepeda motor (6%) • trampolin (1%)
• jatuh (27%)

• kecelakaan pejalan kaki (13%)

• kecelakaan kendaraan bermotor (30%). 

Ginjal ditutupi oleh lemak dan
facia gerota di retroperitoneum,
dan pedikel ginjal dan uretero-
pelvic-junction (UPJ) adalah Akselerasi dan deselerasi
elemen perlekatan utama.

Kekuatan akselerasi dapat menyebabkan kekuatan deselerasi pada elemen-elemen ini

tumbukan ginjal pada unsur-unsur di dapat menyebabkan cedera ginjal seperti
sekitarnya, seperti tulang rusuk dan tulang pecah atau trombosis.
belakang, dan menyebabkan cedera parenkim
dan pembuluh darah.
• Ginjal abnormal yang ditemukan pada 7% pasien dengan trauma ginjal tumpul
sering terluka oleh dampak kecepatan rendah; namun demikian, studi kontras
harus diindikasikan karena penatalaksanaan ginjal abnormal yang dibedah akibat
trauma sangat tergantung pada jenis patologi. 
• kelainan ginjal yang sudah ada termasuk hidronefrosis (38%), kista (17%), tumor
(7%), ginjal ektopik (7%) dan lain-lain (31%). 
 Etiologi dan patofisiologi penetrasi trauma ginjal

• Kebanyakan trauma tembus ginjal disebabkan oleh senjata api (83-86%) dan luka tusuk (14-17%). 

• Pada pertempuran, berbagai jenis fragmen [mis. Alat peledak improvisasi (IED) dan pecahan peluru lainnya] juga
menyebabkan penetrasi trauma ginjal. 

kecepatan tinggi (mis. senapan)

Trauma penetrasi dikelompokkan

kecepatan sedang (mis. pistol)
berdasarkan kecepatan proyektil

kecepatan rendah (mis. tusukan

pisau).
• Senjata berkecepatan tinggi menimbulkan kerusakan yang lebih besar karena peluru mengirimkan energi
dalam jumlah besar ke jaringan. Mereka membentuk kavitasi ekspansif sementara yang segera mengempis dan
menciptakan gaya geser dan kerusakan di area yang jauh lebih besar daripada saluran proyektil itu
sendiri. Pembentukan rongga menghancurkan jaringan, memutus pembuluh darah dan saraf, dan dapat
mematahkan tulang pada jalur proyektil. Pada cedera kecepatan rendah, kerusakan biasanya terbatas
pada jalur proyektil.

• Posisi luka tusuk mempengaruhi manajemennya. Luka tusuk pada perut anterior dapat melukai struktur
vital ginjal seperti pelvis renalis dan pedikel vaskular, sedangkan luka tusuk di garis aksila anterior
sampai posterior akan melukai parenkim tetapi kecil kemungkinan terjadi pada bagian vital ginjal. 
 Klasifikasi dan keparahan cedera

Klasifikasi trauma ginjal yang paling umum adalah klasifikasi American Association for Surgery of Trauma (AAST), deskripsi anatomis,
diskalakan dari 1 hingga 5, mewakili cedera yang paling ringan hingga paling parah. 

Klasifikasi trauma ginjal oleh American Association for Surgery of Trauma (AAST). 
* Tingkatkan satu tingkat untuk cedera bilateral hingga tingkat III.
 Substratifikasi diusulkan oleh Dugi dkk pada tahun 2010

Grade 4 dibagi menjadi 4a (risiko rendah) dan 4b (risiko tinggi) menurut tiga temuan CT yang terkait dengan
kebutuhan untuk intervensi segera yaitu:
o jarak hematoma perirenal lebih besar dari 3,5 cm
o ekstravasasi kontras intravascular
o laserasi ginjal medial. 
Pasien dengan faktor risiko nol hingga satu (4a) berisiko rendah untuk intervensi (7,1%), sementara mereka
dengan dua hingga tiga faktor risiko (4b) berada pada risiko yang sangat tinggi, 66,7%. 
 Buckley dkk pada tahun 2011
o cedera grade 4 meliputi semua sistem pengumpul, pelvis renal, dan cedera arteri / vena
segmental. 
o grade 5 dalam stratifikasi ini terbatas pada cedera vaskular utama.
 Evaluasi awal: riwayat pasien, pemeriksaan fisik dan tes laboratorium

Penilaian awal setiap pasien trauma yang datang di unit gawat darurat termasuk primary survey untuk
mengevaluasi jalan napas, pernapasan dan sirkulasi, dan tanda-tanda vital, yaitu, detak jantung, tekanan darah,
dan saturasi oksigen darah.

Riwayat pasien

• Mekanisme cedera

• Kelainan ginjal yang sudah ada sebelumnya menempatkan pasien pada risiko tertentu, bahkan dari dampak
kecepatan rendah, dan oleh karena itu studi pencitraan lebih lanjut harus diindikasikan.
Pemeriksaan fisik

• Menentukan lokasi, luas dan keparahan cedera. Trauma tumpul pada pinggang,

punggung, dada bagian bawah, dan perut bagian atas dapat membahayakan
ginjal. Dokter harus mencari luka masuk dan keluar, abdominal peritoneal sign (misalnya
guarding sign, rebound tenderness), dan tanda-tanda yang dapat mengindikasikan
trauma ginjal, seperti hematuria yang terlihat, hematoma pinggang / perut bagian atas,
massa yang teraba, ekimosis atau abrasi, dan fraktur tulang rusuk. 
 Tes laboratorium

• Analisis urin mendiagnosis hematuria

• Hematokrit mengetahui status kehilangan darah saat ini

• kadar kreatinin mengetahui fungsi dasar ginjal

• Ketika diduga perdarahan aktif, blood type cross and match harus dilakukan. 

• Evaluasi laboratorium tambahan harus mencakup hitung darah lengkap, gas darah dan kimia lengkap, termasuk
glukosa, elektrolit, tes fungsi hati, amilase dan lipase untuk mengevaluasi kemungkinan cedera organ perut lainnya.
 Hematuria tanda yang sangat umum dari trauma ginjal. 

• Orang dewasa : ≥ 3 sel darah merah (RBC) / high power field (HPF)
Hematuria mikroskopis
• Anak: >50 RBC / HPF

Gross hematuria hanya ditemukan pada 35-77% kasus trauma ginjal.

• Hampir 50% dari pasien dengan trauma ginjal grade II dan 30% dari pasien dengan trauma ginjal
grade IV tidak mengalami hematuria.  Hematuria yang terlihat bahkan lebih jarang terjadi pada cedera
ginjal akibat penetrasi. Oleh karena itu, tidak ada hubungan absolut antara jenis atau derajat
hematuria dan jenis dan tingkat keparahan ginjal yang terluka.
 Pencitraan

CT scan dengan kontras

• Gold standard untuk pasien dengan hemodinamik yang stabil dengan trauma ginjal tumpul dan tembus

• Dapat dengan cepat dan akurat menemukan cedera organ ginjal dan lainnya dengan mengetahui anatomi dan
fungsional yang penting untuk menentukan tingkat keparahan yang akurat. 
• CT untuk trauma ginjal harus mencakup empat fase:

1. Prekontras mengidentifikasi batu ginjal, yang memengaruhi penatalaksanaan, perdarahan aktif, atau

hematoma intraparenchymal. 

Post kontras  mengidentifikasi kerusakan parenkim dan vaskular, termasuk adanya ekstravasasi aktif
kontras, kerusakan organ padat lainnya (misalnya hati dan pankreas) dan varian fisiologis yang dapat
memengaruhi manajemen.

2. postkontras arterial (post injeksi intravena 35 detik)

3. vena nefrogenik / portal postkontras (post injeksi intravena 75 detik)

4. delayed (5-10 menit pasca injeksi intravena) dapat memvisualisasikan sistem pengumpulan dan
kemungkinan cedera ureter.  
Pielografi intravena

• Sebagai alat intraoperatif untuk mengkonfirmasi fungsi ginjal kontralateral pada pasien
yang secara hemodinamik tidak stabil, yang tidak dapat menyelesaikan CT pra operasi. 

• Penggunaan IVP intraoperatif mencakup one shot bolus injection dari media kontras (2
mg / kg), diikuti oleh satu film polos yang diambil setelah 10 menit. 
Ultrasonografi
• Ultrasonografi digunakan untuk melihat cairan bebas dalam kejadian trauma
• pemeriksaan USG tidak dapat membedakan darah segar dari ekstravasasi urin, dan tidak
dapat mengidentifikasi cedera pedikel vaskular dan infark segmental. 
• USG dapat digunakan untuk follow up hidronefrosis, laserasi ginjal yang dikelola secara
nonoperatif dan pengumpulan cairan pasca operasi. 
• Tidak adanya radiasi, yang merupakan salah satu keunggulan utama USG, sangat relevan
untuk pasien anak.
Indikasi untuk pencitraan awal

• Tujuan pencitraan awal adalah untuk menilai cedera ginjal, keadaan ginjal kontralateral dan kelainan ginjal yang
sudah ada, dan mengidentifikasi cedera pada organ lain. 

• CT harus dilakukan pada semua pasien trauma tumpul yang stabil secara hemodinamik dengan gross hematuria
atau pasien dengan hematuria mikroskopik dan hipotensi (tekanan darah sistolik < 90 mmHg). Ketidakstabilan
hemodinamik tidak diperbolehkan menggunaan CT. 

• CT harus dilakukan ketika mekanisme cedera atau temuan pemeriksaan fisik menunjukkan cedera ginjal (yaitu
deselerasi cepat, fraktur tulang rusuk, ekimosis pinggang, dan setiap luka tembus pada perut, pinggang atau dada
bagian bawah).
 Indikasi pencitraan ulang

Tujuan dari pencitraan ulang adalah untuk mendiagnosis kemungkinan komplikasi dan untuk
mengevaluasi kemunduran klinis. Pedoman saat ini merekomendasikan reimaging untuk pasien
dengan cedera tingkat tinggi setelah 2-4 hari. Pencitraan ulang juga diindikasikan untuk pasien
dengan tanda-tanda klinis komplikasi, seperti demam, nyeri pinggang yang memburuk,
kehilangan darah terus-menerus dan distensi perut. 
 Manajemen trauma ginjal

• Prioritas penatalaksanaan trauma ginjal adalah (berdasarkan urutan) menghindari kematian dengan kontrol
perdarahan, hemat nefron, dan menghindari komplikasi. 

• Dalam beberapa dekade terakhir, manajemen trauma telah berevolusi dengan transisi konstan menuju
pendekatan nonoperatif
 Indikasi saat ini untuk intervensi ginjal

Indikasi absolut
• ketidakstabilan hemodinamik dan tidak responsif terhadap resusitasi agresif karena perdarahan ginjal

• cedera pembuluh darah derajat 5

• hematoma perirenal yang meluas atau pulsatil yang ditemukan selama laparotomi yang dilakukan untuk cedera terkait.
Indikasi relatif
• laserasi besar pelvis ginjal

• avulsi UPJ

• cedera usus atau pankreas yang terjadi bersamaan

• kebocoran urin yang persisten,

• urinoma postinjury atau abses perinephric dengan manajemen perkutaneus atau endoskopi yang gagal. 

• Indikasi tambahan adalah intraoperatif IVP one-shot yang abnormal, segmen parenkim yang rusak dengan kebocoran urin, trombosis
arteri renalis lengkap dari kedua ginjal atau ginjal soliter, dan cedera pembuluh darah ginjal setelah manajemen angiografi gagal.
 Manajemen nonoperatif (NOM)

• NOM mencakup observasi dengan perawatan suportif, tirah baring dengan pemantauan tanda vital ,uji
laboratorium, dan reimaging ketika ada kemunduran), dengan penggunaan prosedur invasif minimal
(angioembolisasi atau stenting ureter) jika diindikasikan.
Manajemen nonoperatif untuk pasien dengan trauma tumpul pada ginjal

• Trauma ginjal derajat I dan II harus diobati dengan NOM. Dalam beberapa penelitian, tidak ada kebutuhan
untuk nephrectomy pada setiap pasien dan jarang ada indikasi untuk eksplorasi ginjal.

• pasien dengan trauma ginjal grade III dapat diobati dengan NOM, dengan pemantauan aktif dan penggunaan
angioembolisasi jika diindikasikan.

• pasien dengan trauma ginjal tumpul tingkat IV-V yang hemodinamiknya stabil harus memiliki kesempatan untuk
NOM dengan pengawasan aktif. 
Manajemen nonoperatif untuk pasien dengan trauma tembus ginjal

• Saat ini ada semakin banyak bukti yang mendukung NOM untuk pasien yang stabil secara hemodinamik
dengan trauma tembus ginjal. Trauma ginjal yang menembus memiliki tingkat nefrektomi yang lebih
tinggi per tingkat cedera, tingkat yang lebih tinggi dari cedera multiorgan dan tingkat kegagalan
angioembolisasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan trauma ginjal tumpul. 

• Namun demikian, sebagian besar cedera yang menembus dapat diobati secara nonoperasi.  Moolman dan
rekan menemukan bahwa 63% (47/64) dirawat dengan NOM, tidak satupun dari mereka yang
membutuhkan pembedahan. 
 Manajemen operasi

• pasien hemodinamik yang tidak stabil yang tidak merespon dengan resusitasi. Pendekatan yang paling umum adalah
transperitoneal, dengan isolasi arteri renalis dan vena ginjal sebelum eksplorasi ginjal sebagai manuver
keselamatan. Pendekatan ini ditemukan untuk mengurangi tingkat nephrectomy dari 56% menjadi 18%. 

• Hematoma stabil tidak boleh dibuka sementara hematoma sentral atau meluas, yang mengindikasikan cedera pembuluh darah
besar (pembuluh ginjal, aorta, vena cava), harus dieksplorasi dengan pembedahan. 

• Penyelamatan ginjal dengan renorrhaphy atau nephrectomy parsial membutuhkan pajanan maksimal ginjal, debridemen
jaringan yang tidak dapat hidup, kontrol pendarahan dengan jahitan, penutupan kedap air dari sistem pengumpulan dan
penutupan cedera parenkim. Flap lemak perirenal omental dapat digunakan untuk menutupi defek yang besar. Dalam semua
kasus, drainase retroperitoneum ipsilateral direkomendasikan untuk setidaknya 48 jam.  Dalam kasus yang diduga cedera
pankreas, drainase pankreas kedua harus ditempatkan untuk mencegah abses atau pembentukan fistula. 
 Komplikasi

• Komplikasi awal termasuk perdarahan, infeksi, abses perinefrik, sepsis, fistula urin, hipertensi,
ekstravasasi urin dan urinoma. 

• Komplikasi yang tertunda meliputi perdarahan, hidronefrosis, pembentukan kalkulus, pielonefritis

kronis, hipertensi, fistula arteriovenosa, dan pseudo aneurisma. 

• Sebagian besar komplikasi dapat diobati secara non operatif, perkutan dan endourologis. 

• Trauma ginjal adalah penyebab hipertensi yang langka dan diperkirakan kurang dari 5%.  Ekstravasasi
urin persisten dari ginjal yang dapat hidup setelah trauma tumpul sering merespons penempatan stent
atau drainase perkutan sesuai kebutuhan. 
THANK YOU
 CRITICAL APPRAISAL
NO KONTEN YA TIDAK TIDAK
RELEVAN
  JUDUL JURNAL      
1 Tidak terlalu panjang atau terlalu pendek v  
2 Menggambarkan isi utama penelitian v    
3 Cukup menarik v  
4 Tanpa singkatan, selain yang baku v    
PENGARANG & INSTITUSI
5 Nama-nama dituliskan sesuai dengan v
aturan jurnal
 NO ABSTRAK YA    TIDAK  TIDAK
RELEVAN

6 Abstrak satu paragraph atau terstruktur V  

7 Mencakup komponen IMRAD V    
8 Secara keseluruhan informatif V    
9 Tanpa singkatan selain yang baku V    
10 Kurang dari 250 kata   V  

 NO PENDAHULUAN YA    TIDAK  TIDAK

RELEVAN
11 Ringkasan, terdiri atas 2-3 paragraf V  
Paragraf pertama mengemukakan alasan dilakukan
12 penelitian  V

Paragraf berikutnya menyatakan hipotesis atau

13  V
tujuan penelitian
14 Didukung oleh pustaka yang relevan V    
15 Kurang dari satu halaman V  
  TIDAK
 No METODE YA   TIDAK
RELEVAN
16 Disebutkan desain, tempat dan waktu penelitian   V 
17 Disebutkan populasi sumber (populasi terjangkau)     V 
18 Dijelaskan kriteria inklusi eksklusi V
19 Disebutkan cara pemilihan subyek (teknik sampling)    V
Disebutkan perkiraan besar sampel dan
20 alasannya   v
21 Besar sampel dihitung dengan rumus yang sesuai   v
22 Komponen-komponen rumus besar sampel masuk akal   v
Observasi, pengukuran serta intervensi dirinci
23 sehingga orang lain dapat mengulanginya    V
24 Ditulis rujukan bila teknik pengukuran tidak dirinci     v
25 Pengukuran dilakukan secara tersamar     v
26 Definisi istilah dan variabel penting dikemukakan V
27 Ethical clearance diperoleh v
28 Persetujuan subyek diperoleh v
Disebut rencana analisis, batas kemaknaan, dan power
29 penelitian v
30 Disebutkan program komputer yang dipakai V 
  TIDAK
 No HASIL YA    TIDAK RELEVAN
31 Disertakan tabel karakteristik subyek penelitian  v

32 Karakteristik subyek sebelum intervensi dideskripsi   v

33 Dijelaskan subyek yang drop out dengan alasannya     v

34 Penulisan tabel dilakukan dengan tepat    v

35 Tabel dan ilustrasi informatif & memang diperlukan v 

36 Tidak semua hasil di dalam tabel disebutkan pada naskah v 

37 Semua outcome yg penting disebutkan dalam hasil   v 

38 Analisis dilakukan dengan uji yg sesuai v

39 Ditulis hasil uji statistika, degree of freedom & nilai p v

40 Disertakan interval kepercayaan   v

 No. PEMBAHASAN  YA TIDAK  TIDAK
RELEVAN 
48 Semua hal yg relevan dibahas v  
49 Tidak sering diulang hal yg dikemukakan pada hasil v  
50 Dibahas keterbatasan penelitian, dan dampak terhadap hasil v 
51 Disebut penyimpangan protokol dan dampaknya terhadap hasil   v 
52 pembahasan dihubungkan dengan pertanyaan penelitian  v
53 Dibahas hubungan hasil dengan teori/peneliti terdahulu  v
54 Dibahas hubungan hasil dengan praktek klinis v
55 Efek samping dikemukakan dan dibahas v
56 Disebutkan hasil tambahan selama observasi   v 
57 Hasil tambahan tersebut dianalisis secara statistika v
58 Disertakan simpulan utama penelitian  v
59 Simpulan didasarkan pada data penelitian v 
60 Simpulan tersebut sahih  v
61 Disebutkan generalisasi hasil penelitian  v
62 Disertakan saran untuk penelitian selanjutnya  v