Kepada Yth.

dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, M.Si Med

CASE BASED DISCUSSION
Seorang Anak Laki-laki Usia 16 tahun 7 bulan dengan GEDS

Disusun oleh:
Nikmah Noviasari
30101507524

Pembimbing:
dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, M.Si Med
dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, M.Si Med
dr. Neni Sumarni, Sp. A
dr. Adriana Lukmasari, Sp. A
dr. Harancang Pandih Kahayana, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Nikmah Noviasari

NIM : 30101507524
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Judul : Seorang Anak Laki-laki Usia 22 Bulan dengan GEDS

Semarang, Juni 2019

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang

Pembimbing,

dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, M.Si Med

2
 STATUS MEDIK PASIEN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : An. TH
Umur : 16 tahun 7 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Bangsal : Nakula 4
No. CM : 474xxx
Tanggal Masuk RS : 30 Mei 2019

Nama Ayah : Alm.Tn. JS

Umur : 55 tahun
Pekerjaan :-

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 52 tahun
Pekerjaan : Penjual sayur
2. DATA DASAR
2.1. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien
pada tanggal 31 Mei 2019 jam 14.00 WIB di Nakula 4 dan didukung
dengan catatan medis.
2.1.1. Keluhan utama : mencret
2.1.2. Keluhan tambahan : demam (+), muntah (+), lemas(+), nyeri perut
(+), pusing (+)
2.1.3. Riwayat Penyakit Sekarang
7 jam SMRS pasien mengeluh pusing. Pusing terjadi terus
menerus Sudah meminum obat yang dibeli di warung, tapi tidak
membaik. Pasien juga mengeluh demam. Demam terus menerus,

3
 suhu tidak pernah diukur. Sudah diberi obat penurun panas tetapi
panas tidak turun. Pasien juga mengeluh lemas dan nyeri perut.
1 jam SMRS pasien mengeluh muntah 5 kali, muntah berisi
makanan, muntah jika makan dan salah posisi. Sudah diberi obat
tetapi tidak membaik. Pasien juga mengeluh mencret 6 kali.
Mencret yang pertama terdapat ampas, mencret yang berikutnya
cair, darah (-), lendir (-).
2.1.4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat menderita keluhan serupa (+)
- Riwayat alergi makanan/ obat-obatan disangkal
2.1.5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat menderita keluhan serupa (+)
2.1.6. Riwayat Sosial Ekonomi
Ibu pasien bekerja sebagai penjual sayur. Sumber biaya pengobatan
ditanggung BPJS PBI
Kesan : Sosial ekonomi cukup.
2.1.7. Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan
atau puskesmas. Pasien merupakan anak laki laki yang lahir dari
ibu G1P1A0, usia 36 tahun, hamil 40 minggu, lahir secara spontan
di bidan, anak lahir langsung menangis, warna ketuban jernih, berat
badan lahir 3000 gram, panjang badan, lingkar kepala dan lingkar
dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, bayi berat lahir cukup,
vigorous baby.
2.1.8. Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke
bidan atau puskesmas terdekat dan mendapat suntikan TT 2 kali
selama kehamilan. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit
selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil

4
 disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum
jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal cukup.
2.1.9. Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan postnatal rutin dilakukan di bidan.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal cukup.
2.1.10. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
 Pertumbuhan
 BB lahir : 3000 gram
 BB saat ini : 55 kg
 PB lahir :-
 TB saat ini : 165 cm
– Perkembangan
– Mengangkat kepala : 2 bulan
– Memiringkan kepala : 3 bulan
– Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala: 3-4 bulan
– Duduk : 5 bulan
– Berdiri : 8 bulan
– Bicara : 9 bulan
– Berjalan : 11 bulan
Kesan: perkembangan sesuai usia
• Riwayat Imunisasi
HepB : 4 kali, usia 0,2,3,4 bulan

Polio : 4 kali, usia 0,2,3,4 bulan

BCG : 1 kali, usia 1 bulan

DTP : 3 kali, usia 2,3,4 bulan

Campak : 1 kali, 9 bulan

MMR : 1 kali, 15 bulan

5
 Kesan : Imunisasi lengkap sesuai usia pasien hanya berdasarkan
alloanamnesa dengan ibu pasien

2.1.11. Riwayat Lingkungan

Sanitasi lingkungan tempat pasien tinggal cukup bersih. Tetangga
sekitar rumah tidak mengeluhkan hal serupa.
Kesan : sanitasi cukup baik.
2.1.12. Riwayat Makan dan Minum Anak
Anak mendapat ASI eksklusif hingga umur 40 hari. Setelah itu anak
mendapat ASI dan susu formula. MPASI diberikan saat anak berusia
3 bulan berupa serelac. Sebelum sakit anak tidak susah makan. Ibu
pasien mengatakan selalu cuci tangan sebelum dan sesudah
menyiapkan makanan.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup, kebersihan baik.
2.2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 31 Mei 2019 di Nakula 4 RSUD
KRMT Wongsonegoro Semarang.
2.2.1. Keadaan umum :
Composmentis, tampak sakit sedang.
2.2.2. Tanda vital (IGD)
 Heart Rate : 80 x/menit
 Pernapasan : 22 x/menit
 Suhu : 36,9o C
2.2.3. Status Gizi
Anak laki- laki, usia 16 tahun 7 bulan
BB sekarang : 55 kg
TB sekarang : 165 cm
IMT: 20,2
Kesan: berat badan ideal

6
2.2.4. Status Internus
 Kepala : Normosefal, Kulit kepala tidak ada kelainan,
rambut hitam dan distribusi merata.
 Kulit : Sianosis (-)
 Mata : Cekung (+), refleks cahaya (+/+) normal,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
 Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
 Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri
(-/-).
 Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-).
 Tenggorok: Tonsil T1-T1 hiperemis (-) kripte melebar (-),
mukosa dinding faring hiperemis (-) granulasi (-).
 Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe mandibula(-).
 Thorax
1. Pulmo
 Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris
dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi
suprasternal, intercostal dan epigastrial (-).
 Palpasi : nyeri tekan (-), sterm fremitus dextra et
sinistra simetris.
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)
suara tambahan : ronkhi basah (-/-),
wheezing (-/-)
2. Cor
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial
linea mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat.
 Perkusi batas jantung: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-).
 Abdomen :

7
  Inspeksi : Datar
 Auskultasi : BU (+) meningkat
 Perkusi : Timpani (+)
 Palpasi : Supel, cubitan kulit kembali lambat,
nyeri tekan epigastrik (+) hepatomegali (-)
 Genitalia : laki- laki, tidak ada kelainan
 Ekstremitas :
Superior Inferior

Akral Dingin -/- -/-

Akral Sianosis -/- -/-

Capillary Refill Time <2" <2"

2.3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Hematologi
Jenis Nilai 31/05/2019
Satuan
Pemeriksaan Normal 01:04:51

Hb
11-15 15,6 (g/dL)

Ht
40-52 46,2 (%)

Leukosit
3,8-10,6 20,7 (/uL)

Trombosit 150 – 400 279 (/uL)

b. Kimia Klinik

8
 Jenis Nilai 31/05/2019
Satuan
Pemeriksaan Normal 01:04:51

GDS 70-110 138 (mg/dL)

Natrium
135,0-147,0 134 Mmol/L

Kalium
3,50- 5,0 3,90 Mmol/L

Calsium 1,00- 1,12 1,24 Mmol/L

c. Feses rutin
Jenis Nilai normal 31/05/2019 Satuan
Pemeriksan 08:20:14
Amoeba negatif negatif
Bakteri Positif (1+)
Bau Khas
Darah negatif negatif
Konsistensi lembek lembek
Telur cacing negatif negatif
Eritrosit 0-1/LPB /LPB
Protein feces negatif positif
Jamur Positif (1+)
Karbohidrat negatif positif
Lain-lain -
Lemak negatif negatif
Leukosit 6-8/LPB /LPB
Lendir negatif negatif
warna coklat

9
 2.4 Follow up
Tanggal S O A P
31/05/2019 Bab ++, cair tanda geds  Tx lanjut
dehidrasi  Minggu cek DR, widal
(+)  RL 120 cc/jam
 Paracetamol 500 mg (3x1 tab)
 Inj rantidine 150 mg (3x1 ampul)
 New diatab (3x2 tab)
 Metronidazole 500 mg (3x500
mg)
 Ondansetron 4 mg (kapan perlu)
1/05/2019  Diare (-) Baik, geds  Sore BLPL
 Nyeri tanda  Obat pulang:
perut (-) dehidrasi - Metronidazole 500 mg (3x500 mg,
 Tidak ada (-) untuk 3 hari)
keluhan

2. RESUME
Anak laki- laki usia 16 tahun dibawa ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Semarang dengan keluhan mencret enam kali hari ini. Keluhan
disertai muntah lima kali, pusing, dan demam.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum anak composmentis,
tampak sakit sedang, mata cekung, dan bising usus (+) meningkat, kesan berat
badan ideal, tanda vital : nadi 120 x/menit, pernapasan 28 x/menit, suhu 36,6 o
C, dan SpO2 95%.
Pada pemeriksaan laboratorium tgl 31/5/2019 didapatkan data yang
abnormal adalah leukosit: 20,7/uL, GDS:138 mg/dL, Na: 134 mmol/L,
calsium: 1,24 mmol/L, dan pada pemeriksaan feses ditemukan protein feses
(+), jamur (+), karbohidrat (+).

10
3. DIAGNOSIS BANDING
 Gastroenteritis dengan Dehidrasi Sedang
 Gastroenteritis dengan Dehidrasi Berat
 Gastroenteritis tanpa dehidrasi
4. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis utama : Gastroenteritis dengan Dehidrasi Sedang
Diagnosis komorbid :-
Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis gizi : Gizi baik
Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Diagnosis Pertumbuhan : Tumbuh normal
Diagnosis Perkembangan : Perkembangan sesuai usia
5. TERAPI
a. (IGD)
 Per oral:
- Diatab
- Paracetamol 500 mg
 Injeksi ranitidine
 Injeksi ondansetron 4 mg
 Infus RL 500 ml OGB
b. Terapi saat di Nakula 4
 Injeksi metronidazole 500 mg (3x500 mg)
 Injeksi ranitidine 150 mg (3x1 ampul)
 Infus RL 500 ml BB (120 cc/jam)
 Per oral:
Paracetamol 500 mg (3x1 tab)
New diatab (3x2 tab)
Metronidazole 500 mg (3x500 mg)
Ondansetron 4 mg tab (4 mg, kapan perlu)
Zink 20 mg (1x20 mg)

11
6. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

12