Bed Side Teaching

Peritonitis
Perseptor : Lukmana Lokarjana, dr., SpB-KBD-FinaCS

Oleh :
Kelompok LVIII-C dan LVIII-E
 Identitas Pasien

Nama : Tn. M Deni Setiawan

Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
TTL : Bandung, 02 Februari 1992
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Kp. Panorama no.22, RT 02/03, Lembang, Bandung Barat
No. Rekam Medik : 632067
Jaminan Kesehatan : BPJS Mandiri
Tanggal Masuk : 18 Maret 2021
Tanggal Pemeriksaan : 19 Maret 2021
 Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri pada seluruh bagian perut
Riwayat penyakit sekarang:
 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada seluruh bagian perut sejak 1 hari SMRS. Keluhan nyeri
dirasakan mendadak seperti ditusuk dan semakin memberat. Keluhan nyeri pertama kali muncul
pada ulu hati kemudian menjalar ke seluruh bagian perut. Keluhan nyeri tidak hilang bila
diistirahatkan, memberat bila batuk ataupun mengedan. Keluhan disertai dengan tidak bisa buang
angin dan BAB sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai dengan mual dan muntah 3x berisi cairan dan
sisa makanan. BAK tidak ada kelainan.
 Keluhan ini baru pertama kali pasien rasakan. Keluhan tidak disertai dengan demam yang tidak
terlalu tinggi, keringat yang banyak saat malam hari, penurunan berat badan dan penurunan nafsu
makan. Riwayat kontak erat dengan penderita TB (+) yaitu ayah pasien, namun sudah selesai
pengobatan dan sembuh. Riwayat penggunaan obat antinyeri dalam jangka waktu lama disangkal.
Lanjutan anamnesis

Keluhan nyeri yang berpindah dari ulu hati ke perut kanan bawah disangkal. Keluhan
BAB berdarah sebelumnya disangkal. Keluhan benjolan di lipat paha sebelumnya
disangkal. Keluhan tidak didahului trauma pada bagian perut. Riwayat operasi di
bagian perut disangkal.
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat penyakit kuning (-). Riwayat penyakit darah tinggi (-). Riwayat DM (-).
Riwayat penyakit jantung (-). Riwayat keluhan serupa pada keluarga pasien disangkal.
Riwayat penggunaan alkohol dalam jangka waktu lama sebelumnya disangkal.
Riwayat pengobatan:
Pasien meminum sucralfate syrup saat dimulainya keluhan, namun keluhan dirasakan
tidak membaik.
 Pemeriksaan Fisik

● Kesadaran : Compos mentis

● Keadaan umum : Tampak sakit berat

Tanda - Tanda Vital

○ Tekanan Darah : 110/80 mmHg
○ Nadi : 101x/menit
○ Respirasi : 22x/menit
○ Suhu : 36,80C
Status Gizi
○ BB : 68 kg
○ TB : 167 cm
 Pemeriksaan Fisik

Thorax:
Datar, Simetris, Pergerakan kanan = kiri
Cor : BJ I & II murni regular, murmur (-)
Pulmo : VF +/+, VBS +/+, Wheezing -/-, Ronkhi -/-

Abdomen:
Inspeksi : Cembung, distensi (+), darm contour (-), darm steifung (-), benjolan (-)
Auskultasi : BU (+) 7x/menit, Metalic Sound (-)
Palpasi : Light palpation : perut keras seperti papan, Defans muskular (+),
Deep palpation : nyeri tekan (+)
Hepar dan lien : sulit dinilai
Perkusi : Timpani

Ekstremitas : Turgor kulit kembali cepat, Akral hangat, CRT <2 detik
Genitalia : Terpasang kateter, urin kuning jernih
 SKENARIO ANALISIS
Keluhan Utama : Nyeri pada seluruh bagian perut C=-
I = Peritonitis e.c suspect Tuberkulosis
Peritonitis e.c suspect Perforasi gaster,
Peritonitis e.c suspect Apendisitis perforasi
N=-
T = Trauma tumpul abdomen
A = Hernia Strangulata

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada seluruh bagian Nyeri difus (Gejala Peritonitis)
perut sejak 1 hari SMRS. Keluhan nyeri dirasakan
mendadak seperti ditusuk dan semakin memberat.
Keluhan nyeri pertama kali muncul pada ulu hati
kemudian menjalar ke seluruh bagian perut. Keluhan
nyeri tidak hilang bila diistirahatkan, memberat bila batuk
ataupun mengedan.
Keluhan disertai dengan tidak bisa buang angin dan BAB Tanda dan gejala gangguan pada pasase usus,
sejak 1 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan mual dan susp. Ileus Obstruktif.
muntah 3x berisi cairan dan sisa makanan.
 SKENARIO ANALISIS

Riwayat kontak erat dengan penderita TB (+) yaitu ayah Faktor risiko infeksi TB
pasien, namun sudah selesai pengobatan dan sembuh.

Keluhan nyeri yang berpindah dari ulu hati ke perut kanan Menyingkirkan diagnosis banding perforasi
bawah disangkal. Keluhan BAB berdarah sebelumnya gaster, appendisitis perforate, hernia
disangkal. Keluhan benjolan di lipat paha sebelumnya
strangulate, dan trauma tumpul abdomen.
disangkal. Keluhan tidak didahului trauma pada bagian
perut. Riwayat operasi di bagian perut disangkal.

Riwayat penggunaan obat antinyeri dalam jangka waktu Menyingkirkan diagnosis banding perforasi
lama disangkal. gaster ec. NSAID.
 Pemeriksaan Fisik Analisis
Kesadaran : Compos mentis  
Kesan sakit : Sakit berat  
BB: 68kg, TB: 167 cm  IMT 24,38 (Overweight)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 101x/menit Takikardi
Respirasi : 22x/menit Takipneu
Suhu : 36,8 C

Status Generalis  
Kepala  
Mata : Conjunctiva anemis(-), Sklera ikterik (-)  
Hidung : Terpasang NGT berisi cairan warna kuning  
kecoklatan NGT berisi sisa makanan
Mulut : Tidak ada kelainan
Leher : KGB tidak membesar
 Pemeriksaan Fisik Analisis
Thorax
Cor: BJ I & II murni regular, murmur(-) Tidak ada kelainan
Pulmo: Bentuk dan pergerakan simetris kanan = kiri, VF+/+,
VBS +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen
Inspeksi :
Tanda peritonitis
Cembung, distensi (+), darm contour (-), darm steifung (-),
benjolan (-)
Auskultasi : BU (+) 7x/menit, Metalic Sound (-)
Palpasi :
Light palpation : Defans muskular (+),
Deep palpation : nyeri tekan (+)
Hepar dan lien : sulit dinilai
Perkusi : Timpani
Ekstremitas
Collum femoris: Nyeri tekan (-) Dalam batas normal
Turgor kulit kembali cepat, Akral hangat, CRT <2 detik
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 15 13,5-17,5g/dl
Leukosit 20.300 4.400-11.300/ul
Hematoktrit 44% 40-52%
Trombosit 353.000 150.000-450.000/ul
RBC 5,6 4,2-5,4 jt/mm3
MCH 27 27-32 pg
MCV 78 80-99 ug3
MCHC 34 30-36 g/dL
Hitung jenis
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 1-3
Neutrofil batang 0 2-6
Neutrofil segmen 81 50-70
Limfosit 13 20-40
Monosit 6 2-8
Waktu perdarahan 1’15” 1-3 menit
Waktu pembekuan 9’01” 5-15 menit
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
GDS 169 < 140 mg/dL
Fungsi Ginjal
Ureum 29 13-43 mg/dL
Kreatinin 0.9 0.67 – 1.17 mg/dL
Fungsi Hati
SGOT 254 <35 U/L
SGPT 251 <45 U/L
Imunoserologi
HBsAg Negatif Negatif

Elektrolit
Natrium 136 136-145 mmol/L
Kalium 4.6 3.6-5.2 mmol/L
Klorida 107 98-106 mmol/L
Rontgen Thorax:
Foto asimetris dan cukup
inspirasi
Trakea ditengah
Cor tidak membesar
Sinus dan diafragma normal
Pulmo:
- Hili normal
- Corakan bronkovaskular
normal
- Tidak tampak
infiltrate/nodul/massa

Kesimpulan:
- Tidak tampak TB paru
aktif
- Tidak tampak pneumonia
- Tidak tampak
kardiomegali
 BNO 3 posisi :
Preperitoneal fat jelas
Psoas line jelas
Kontur kedua ginjal tidak
jelas
Distribusi udara colon
berlebih di abdomen atas
dengan penebalan sebagian
dindingnya (sentinel loop)
Distribusi udara usus halus
dalam batas normal
Tidak tampak konkramen
opak
Pada posisi tegak : air fluid
level (-), free air
subdiafragma (-)
Masih tampak udara pada
rongga pelvis

Kesimpulan : Ileus obstruksi letak tinggi

 Diagnosis

Diagnosis Banding
Peritonitis e.c susp. Tuberkulosis Abdomen + Ileus Obstruktif
Peritonitis e.c Appendisitis perforate + Ileus Obstruktif

Diagnosis Kerja
Peritonitis e.c susp. Tuberkulosis Abdomen + Ileus Obstruktif
 Penatalaksanaan
Non Farmakologi:
 Perbaiki keadaan umum
 Pemasangan infus
 Dekompresi : NGT
 Pemasangan kateter urine
 Puasa

Farmakologi:
 Ceftriaxon 1x2gr IV
 Ketorolac 3x30mg IV
 Omeprazole 2x40mg IV
 Metronidazole 3x500mg IV
 Ondansetron 2x4mg IV

Operatif:
 Laparotomi
Dilakukan biopsi jaringan
 Definisi
Tuberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan
peritoneum parietal dan visceral yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis.

Infeksi paling sering terjadi disertai reaktivasi dari focus

tuberculosis laten dlm peritoneum  menyebar dari focus
infeksi paru-paru secara hematogen

Dapat juga terjadi melalui TBC aktif dan TBC millier

menyebar secara hematogen
 Klasifikasi Peritonitis TB
Tipe ekasudatif / Wet
Tipe adesi/ Dry type Tipe Campuran
type
• Paling sering dijumpai • Usus dibungkus oleh
• Berhubungan dengan peritoneum dan • Kadang disebut bentuk
adanya sejumlah besar omentum yang kista
cairan bebas atau yang mengalami reaksi • Pembentukan kista
terlokalisasi di perut fibrosis. terjadi melalui proses
• Gejala berupa perut • Sering menyebabkan eksudasi dan sdesi
yang membesar dan perlengketan antara sehingga terbentuk
berisi cairan asites peritoneum dan cairan dalam kantong-
• Tidak ada perlengketan omentum yang kantong perlengketan.
memberikan gambaran
seperti tumor.
 Patofisiologi
Peritoneum dapat dikenai oleh tuberculosis melalui beberapa cara
1. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru
2. Melalui dinding usus yang terinfeksi
3. Dari kelenjar limfe mesenterium
4. Melalui tuba falopi yang terinfeksi
Pada kebanyakan kasus tb peritoneal disebabkan reaktifasi proses laten yang terjadi pada
peritoneum yang diperoleh melalui penyebaran hematogen proses primer terdahulu (Dorman
infection)
 Pemeriksaan Penunjang
• Lab darah : Hb, leukosit, trombosit, Diff count
• Foto thorax:
Tb paru aktif : tampak opasitas inhomogen + kavitas di lobus superior paru
Tb milier. : bayangan bercak milier diseluruh lapang paru
Tb paru inaktif : tampak focus ghon yang mengalami kalsifikasi
• Foto polos abdomen : tampak pneumatosis intestinal
• USG abdomen
• CT Scan
• Biopsi
Gambaran CT scan
Gambaran CT scan
Etiologi Peritonitis

• Primary peritonitis

• Secondary peritonitis

• Tertiary peritonitis

• Chemical peritonitis

• Peritoneal abscess
 Primary Microbial Peritonitis

• Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)merupakan infeksi bakteri akut

pada peritoneum yang disebabkan kontaminasi bakteri melalui dinding
perut atau mesenteric lymphatic maupun secara hematogen.
• Biasa pada orang dengan ascites low protein (<1 g/dL) atau peritoneal
dialysis
• Jarang memerlukan intervensi bedah
• 90% kasus merupakan infeksi monomikrobial dan yang paling sering
adalah golongan gram negative  E. Coli (40%)
 Secondary Microbial Peritonitis
• Penyebabnya termasuk perforated appendicitis; perforated gastric atau
ulkus duodenal dan postoperative
• Biasanya merupakan infeksi polymikrobial yang disebabkan baik
anaerab dan aerob terutama gram negative.

■ Reseksi/repair organ penyebab

■ Debridemen necrotic, debris, dan jaringan yang terinfeksi

■ Antimicrobial yang efektif untuk bakteri aerob dan anaerob.

Efektif mengurangi mortalitas
 Tertiary (Persistent) Peritonitis
• Umum pada pasien yang immunosuppresi, pertahanan host tidak
efektif untuk menahan infeksi (Tuberculous peritonitis, HIV infection)
• Mikroba yang umum : Enterococcus faecalis and faecium,
Staphylococcus epidermidis, Candida albicans, and Pseudomonas
aeruginosa. Infeksi dapat kombinasi
 Chemical Peritonitis
○ Chemical / sterile peritonitis disebabkan iritan seperti empedu , darah
atau substansi lain atau disebabkan transmural inflamasi tanpa
inokulasi bakteri darirongga peritoneal.

Peritoneal abscess
• Peritoneal abscessyaitu pembentukan cairan terinfeksi yang terkumpul di
dalam kapsul oleh exudat fibrin, omentum dan atau organ visceral lain.

• Pembentukan abses bisa disebabkanoleh komplikasi operasi, kontaminasi

rongga peritoneum oleh feses, diagnosis dan penatalaksanaan yang
terhambat pada peritonitis.
• Penyebab dari Peritonitis Tuberculosis adalah mycobacterium tuberculosis.
• Bentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. 
• Ukuran 0,3-0,6 μm
• pewarnaan tahan asam  Ziehl- Neelson  merah
• bakteri Gram-positif
• Aerob obligat dengan pertumbuhan optimal pada suhu 35oC-37oC
Peritoneal Cavity
 Faktor Risiko
● Imunokompremais, HIV AIDS
● DM
● Keganasan
● Higiene buruk
● Sosial ekonomi rendah
● Lingkungan padat penduduk
 Tatalaksana
● Pengobatan TB peritoneal terutama medikamentosa.
● Regimen antituberkulosis yang digunakan identik dengan TB paru. Menggunakan obat
isoniazid (H), rifampisin (R), pirazinamid (Z), etambutol (E), streptomisin (S)
● Menggunakan regimen terapi antituberkulosis kategori 1 :

Fase awal : 2 (HRZE)/(HRZS)

Fase lanjutan : 4 (HR) 3

Namun pada TB ekstra paru memerlukan penobatan yang lebih lama. Pada peritonitis
tuberkulosis lama pengobatan biasanya mencapai 9 bulan sampai 18 bulan atau lebih.

Intervensi bedah disediakan untuk komplikasi yang timbul dari perlengketan dan inflamasi,
termasuk perforasi usus, penyumbatan, fistula, abses, dan perdarahan usus.
 Prognosis

● QAV : dubia ad bonam

● QAF : dubia ad bonam

● Jika dapat segera ditegakkan diagnosis dan mendapat pengobatan umumnya akan
membaik dengan pengobatan yang adekuat.
TERIMAKASI
H