LAPORAN KASUS

PERITONITIS

Perseptor : Lukmana Lokarjana, dr., SpB-KBD-FinaCS

Oleh :
Shiva Valeska A 4151181480
Sankise Valensia
Putri Tasya A
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M Deni Setiawan

Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
TTL : Bandung, 02 Februari 1992
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Kp. Panorama no.22, RT 02/03, Lembang, Bandung Barat
No. Rekam Medik : 632067
Jaminan Kesehatan : BPJS Mandiri
Tanggal Masuk : 18 Maret 2021
Tanggal Pemeriksaan : 19 Maret 2021
 ANAMNESIS

Keluhan Utama: Nyeri pada seluruh bagian perut

Riwayat penyakit sekarang:

 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada seluruh bagian perut sejak 1 hari SMRS. Keluhan nyeri dirasakan
mendadak seperti ditusuk dan semakin memberat. Keluhan nyeri pertama kali muncul pada ulu hati kemudian
menjalar ke seluruh bagian perut. Keluhan nyeri tidak hilang bila diistirahatkan, memberat bila batuk ataupun
mengedan. Keluhan disertai dengan tidak bisa buang angin dan BAB sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai
dengan mual dan muntah 3x berisi cairan dan sisa makanan. BAK tidak ada kelainan.

 Keluhan ini baru pertama kali pasien rasakan. Keluhan tidak disertai dengan demam yang tidak terlalu tinggi,
keringat yang banyak saat malam hari, penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan. Riwayat kontak
erat dengan penderita TB (+) yaitu ayah pasien, namun sudah selesai pengobatan dan sembuh. Riwayat
penggunaan obat antinyeri dalam jangka waktu lama disangkal.
 ANAMNESIS

 Keluhan nyeri yang berpindah dari ulu hati ke perut kanan bawah disangkal. Keluhan BAB
berdarah sebelumnya disangkal. Keluhan benjolan di lipat paha sebelumnya disangkal.
Keluhan tidak didahului trauma pada bagian perut. Riwayat operasi di bagian perut disangkal.

Riwayat penyakit dahulu:

 Riwayat penyakit kuning (-). Riwayat penyakit darah tinggi (-). Riwayat DM (-). Riwayat
penyakit jantung (-). Riwayat keluhan serupa pada keluarga pasien disangkal. Riwayat
penggunaan alkohol dalam jangka waktu lama sebelumnya disangkal.

Riwayat pengobatan:

 Pasien meminum sucralfate syrup saat dimulainya keluhan, namun keluhan dirasakan tidak
membaik.
 PEM ER IKSAAN FISIK

• Kesadaran : Compos mentis

• Keadaan umum : Tampak sakit berat
Tanda - Tanda Vital
• Tekanan Darah : 110/80 mmHg
• Nadi : 101x/menit
• Respirasi : 22x/menit
• Suhu : 36,80C
Status Gizi
• BB : 68 kg
• TB : 167 cm
 PEMERIKSAAN FISIK

• Status Generalis

Kepala:

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-,

Kelopak mata : tidak cekung/tidak cekung

Hidung : Terpasang NGT, berisi sisa makanan

Mulut : Mukosa basah

Leher: KGB tidak membesar membesar (-)

 PEMERIKSAAN FISIK

Thorax:
Datar, Simetris, Pergerakan kanan = kiri
Cor : BJ I & II murni regular, murmur (-)
Pulmo : VF +/+, VBS +/+, Wheezing -/-, Ronkhi -/-

Abdomen:
Inspeksi : Cembung, distensi (+), darm contour (-), darm steifung (-), benjolan (-)
Auskultasi : BU (+) 7x/menit, Metalic Sound (-)
Palpasi : Light palpation : perut keras seperti papan, Defans muskular (+),
Deep palpation : nyeri tekan (+)
Hepar dan lien : sulit dinilai
Perkusi : Timpani

Ekstremitas : Turgor kulit kembali cepat, Akral hangat, CRT <2 detik
Genitalia : Terpasang kateter, urin kuning jernih
ANAMNESIS
 SKENARIO ANALISIS
Keluhan Utama : Nyeri pada seluruh bagian perut C=-
I = Peritonitis e.c suspect Tuberkulosis
Peritonitis e.c suspect Perforasi gaster,
Peritonitis e.c suspect Apendisitis perforasi
N=-
T = Trauma tumpul abdomen
A = Hernia Strangulata

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada seluruh bagian perut Nyeri difus (Gejala Peritonitis)
sejak 1 hari SMRS. Keluhan nyeri dirasakan mendadak seperti
ditusuk dan semakin memberat. Keluhan nyeri pertama kali
muncul pada ulu hati kemudian menjalar ke seluruh bagian
perut. Keluhan nyeri tidak hilang bila diistirahatkan, memberat
bila batuk ataupun mengedan.
Keluhan disertai dengan tidak bisa buang angin dan BAB sejak Tanda dan gejala gangguan pada pasase usus, susp. Ileus
1 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan mual dan muntah 3x Obstruktif.
berisi cairan dan sisa makanan.
 SKENARIO ANALISIS

Riwayat kontak erat dengan penderita TB (+) yaitu ayah pasien, Faktor risiko infeksi TB
namun sudah selesai pengobatan dan sembuh.

Keluhan nyeri yang berpindah dari ulu hati ke perut kanan bawah Menyingkirkan diagnosis banding perforasi gaster,
disangkal. Keluhan BAB berdarah sebelumnya disangkal. Keluhan appendisitis perforate, hernia strangulate, dan trauma
benjolan di lipat paha sebelumnya disangkal. Keluhan tidak tumpul abdomen.
didahului trauma pada bagian perut. Riwayat operasi di bagian
perut disangkal.

Riwayat penggunaan obat antinyeri dalam jangka waktu lama Menyingkirkan diagnosis banding perforasi gaster ec.
disangkal. NSAID.
 Pemeriksaan Fisik Analisis
Kesadaran : Compos mentis  
Kesan sakit : Sakit berat  
BB: 68kg, TB: 167 cm  IMT 24,38 (Overweight)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 101x/menit Takikardi
Respirasi : 22x/menit Takipneu
Suhu : 36,8 C

Status Generalis  
Kepala  
Mata : Conjunctiva anemis(-), Sklera ikterik (-)  
Hidung : Terpasang NGT berisi cairan warna kuning  
kecoklatan NGT berisi sisa makanan
Mulut : Tidak ada kelainan
Leher : KGB tidak membesar
 Pemeriksaan Fisik Analisis
Thorax
Cor: BJ I & II murni regular, murmur(-) Tidak ada kelainan
Pulmo: Bentuk dan pergerakan simetris kanan = kiri, VF+/+, VBS
+/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen
Inspeksi :
Tanda peritonitis
Cembung, distensi (+), darm contour (-), darm steifung (-), benjolan (-)
Auskultasi : BU (+) 7x/menit, Metalic Sound (-)
Palpasi :
Light palpation : Defans muskular (+),
Deep palpation : nyeri tekan (+)
Hepar dan lien : sulit dinilai
Perkusi : Timpani

Ekstremitas
Collum femoris: Nyeri tekan (-) Dalam batas normal
Turgor kulit kembali cepat, Akral hangat, CRT <2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 15 13,5-17,5g/dl
Leukosit 20.300 4.400-11.300/ul
Hematoktrit 44% 40-52%
Trombosit 353.000 150.000-450.000/ul
RBC 5,6 4,2-5,4 jt/mm3
MCH 27 27-32 pg
MCV 78 80-99 ug3
MCHC 34 30-36 g/dL
Hitung jenis
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 1-3
Neutrofil batang 0 2-6
Neutrofil segmen 81 50-70
Limfosit 13 20-40
Monosit 6 2-8
Waktu perdarahan 1’15” 1-3 menit
Waktu pembekuan 9’01” 5-15 menit
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
GDS 169 < 140 mg/dL
Fungsi Ginjal
Ureum 29 13-43 mg/dL
Kreatinin 0.9 0.67 – 1.17 mg/dL
Fungsi Hati
SGOT 254 <35 U/L
SGPT 251 <45 U/L
Imunoserologi
HBsAg Negatif Negatif

Elektrolit
Natrium 136 136-145 mmol/L
Kalium 4.6 3.6-5.2 mmol/L
Klorida 107 98-106 mmol/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Thorax:
Foto asimetris dan cukup
inspirasi
Trakea ditengah
Cor tidak membesar
Sinus dan diafragma normal
Pulmo:
- Hili normal
- Corakan bronkovaskular
normal
- Tidak tampak
infiltrate/nodul/massa

Kesimpulan:
- Tidak tampak TB paru aktif
- Tidak tampak pneumonia
- Tidak tampak kardiomegali
 BNO 3 posisi :
Preperitoneal fat jelas
Psoas line jelas
Kontur kedua ginjal tidak jelas
Distribusi udara colon berlebih
di abdomen atas dengan
penebalan sebagian dindingnya
(sentinel loop)
Distribusi udara usus halus
dalam batas normal
Tidak tampak konkramen opak
Pada posisi tegak : air fluid
level (-), free air subdiafragma
(-)
Masih tampak udara pada
rongga pelvis

Kesimpulan : Ileus obstruksi letak tinggi

 DIAGNOSIS

• Diagnosis Banding
• Peritonitis e.c susp. Tuberkulosis Abdomen + Ileus Obstruktif
• Peritonitis e.c Appendisitis perforate + Ileus Obstruktif

• Diagnosis Kerja
• Peritonitis e.c susp. Tuberkulosis Abdomen + Ileus Obstruktif
 PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi:
 Perbaiki keadaan umum
 Pemasangan infus
 Dekompresi : NGT
 Pemasangan kateter urine
 Puasa
Farmakologi:
 Ceftriaxon 1x2gr IV
 Ketorolac 3x30mg IV
 Omeprazole 2x40mg IV
 Metronidazole 3x500mg IV
 Ondansetron 2x4mg IV
Operatif:
 Laparotomi
Dilakukan biopsi jaringan