PRESENTASI KASUS

Abdominal Pain E.C Peritonitis Susp.

Apendisitis Perforasi

Disusun oleh:
Dian Triyeni Asi
NIM. 206100802019

PEMBIMBING : dr. Robert Aris M.

 Laporan Kasus

• PRIMARY SURVEY ( Tn. D.R 26 tahun )

• Vital Sign :
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Denyut Nadi : 85 kali/menit (reguler, kuat angkat,
dan isi cukup)
• Frekuensi Napas : 22 kali/menit, abdominal-torakal
• Suhu : 36,50C
• Skala nyeri : VAS 4
 ....Primary Survey
AIRWAY : Bebas, tidak ada sumbatan jalan napas
BREATHING : Spontan, 22 kali/menit, pernapasan abdominal-
torakal, pergerakan thoraks simetris kiri dan kanan
CIRCULATION : Denyut nadi 85 kali/menit, reguler, kuat angkat,
dan isi cukup. CRT < 2 detik
DISABILITY : GCS (E4M6V5), pupil isokor +/+, diameter
3mm/3mm
Evaluasi masalah : Berdasarkan survey primer sistem triase, kasus
ini merupakan kasus yang termasuk dalam priority
sign karena pasien datang dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah dengan diberi label kuning.
Tatalaksana awal : Tatalaksana awal pada pasien ini adalah
ditempatkan di ruang non-bedah, pemberian
oksigen nasal kanul 2 liter/menit, dan pemasangan
akses intravena.
 Secondary Survey
• IDENTITAS
• Nama : Tn. D.R.
• Usia : 26 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Jl. Temanggung Panji RT 02
• Tgl Pemeriksaan : 24 April 2021 pukul 19.10 WIB
Anamnesis
• Autoanamnesis
• Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
• Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak ± 6
jam SMRS, nyerinya terasa tajam, terus menerus dan
terus bertambah nyeri. Nyeri perut lebih terasa ketika
pasien berubah posisi, bergerak, dan setelah
beraktivitas. Awalnya pasien hanya merasakan mual
dan nyeri pada ulu hati, kemudian nyerinya tersebut
berpindah ke perut kanan bawah.
 ....Anamnesis
• Keluhan disertai adanya mual, muntah, penurunan nafsu
makan, dan susah BAB namun masih bisa buang angin.
Pasien mempunyai riwayat tidak suka makan sayur.

• Pasien menyangkal adanya gangguan dalam Buang Air

Kecil (BAK), adanya benjolan yang keluar masuk di
daerah kemaluan atau selangkangan, riwayat demam
sebelumnya. Pasien menyangkal sebelumnya pernah
mengeluhkan hal yang sama.

6
Pemeriksaan fisik

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
• Vital sign : Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Denyut Nadi : 85 kali/menit (reguler,
kuat angkat, dan isi cukup)
• Frekuensi Napas : 22 kali/menit,
abdominal-torakal
• Suhu : 36,50C
• Skala nyeri :VAS 4
• KEPALA
• Tidak didapatkan konjungtiva anemis, tidak sianosis,
didapatkan karies dentis pada molar II bawah kiri
dan kanan.
• LEHER
• Pembesaran kelenjar tiroid (-), peningkatan JVP (-)
• THORAKS
• Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri
dan kanan, tidak didapatkan retraksi
• Palpasi : Fremitus vokal kanan dan kiri normal
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing
(-/-)
 Jantung: Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular,
murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Aulkultas : BU (+) menurun
Palpasi : Tegang, Hepar tidak terdapat
pembesaran, Lien tidak teraba pembesaran
Perkusi : Pekak samping (-) , Pekak pindah (-),
CVA (-)
Ekstremitas : edema -/-
 STATUS LOKALIS
• a/r Right Lower Quadrant (RLQ) Abdomen
• Inspeksi
• Datar
• Tidak tampak kemerahan/luka/bekas
operasi
• Palpasi
• Massa (-)
• Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+) di
McBurney,.
• Rovsing’s sign (+); psoas sign (+);
obturator sign (+)
• Defense muscular (+)
• Perkusi
• pekak pindah (-), pekak samping (-)
• Auskultasi
• BU (+) menurun
Diagnosis Banding

1. Peritonitis e.c Appendisitis perforasi

2. Appendicitis akut

Diagnosis Kerja :
Peritonitis e.c Appendisitis perforasi
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium:
• Darah
• Hb : 14,4 mg/dl (N)
• WBC : 15.470/uL (↑)
• PLT : 307000/uL (N)
• RBC : 4.94/ul (N)
• HT : 43,8 % (N)
• MCV : 88.7 fl
• MCH : 29,1 pg
• MCHC : 30,9 g/dl
• BT : 2.30 menit
• CT : 5 menit
• Kimia Darah
Ureum : 18 mg (N)
Creatinin : 1,04 mg/dl
GDS : 98 mg(N)

Elektrolit :
Na 135 (N)
K 3.8 (N)
Ca 1.15 (N)
Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN BOF 3 POSISI :

-Tak tampak bayangan radiopaqeu sepanjang
traktus urinarius
- kontur ginjal kanan kiiri tidak tampak jelas
-Hepar dan lien tak tampak membesar
-Psoas line kanan dan kiri tertututp
- terdapat fecal material, coiled spring (+/-)
-Pada posisi LLD dan posisi ½ duduk patologis
step ledder (+/-) tampak gambaran udara bebas
diluar kontur usus.

- Posisi lateral decubitus. Terdapat udara bebas

antara dinding abdomen dan liver (panah putih).
Dan juga cairan bebas pada peritoneum (panah
hitam)
DIAGNOSIS

Peritonitis e.c Appendicitis Perforasi

 PENATALAKSANAAN
Umum
Berikan informasi mengenai penyakit pasien
(informed consent)
Pasien di rawat
Pasien bed rest
Puasa
Khusus
• Infus RL makro 20 tpm
• Ciprofloxacin IV 2x 400 mg
• Metronidazol IV 3x 500 mg
• Pantoprazole IV 2x40 mg
PENATALAKSANAAN
Operatif
Laparotomi
PROGNOSIS
 Quo at vitam : ad bonam
 Quo at functionam : ad bonam
 Que at sanationam : ad bonam
 Acute
Abdomen
Definisi
• Akut abdomen keadaan klinik akibat
kegawatan di rongga perut yang biasanya
timbul mendadak dengan nyeri sebagai
keluhan utama.
• Nyeri perut tiba-tiba  sebelumnya sehat
dan berlangsung lebih dari 6 jam
disebabkan oleh kondisi yang memerlukan
tindakan pembedahan
PEMBAHASAN KASUS
APENDISITIS
Definisi
Peradangan dari apendiks
veriformis, dan merupakan
penyebab abdomen akut yang
paling sering.
Epidemiologi
• Pria dibanding wanita yakni
1,3:1.
• Apendisitis dapat ditemukan
pada semua usia.
• Insidensi tertinggi pada
kelompok usia 20 hingga 30
Etiologi Apendisitis
• Peranan lingkungan
Asupan rendah serat akan berkontribusi pada perubahan motilitas,
flora normal, dan kondisi lumen, yang selanjutnya menjadi
predisposisi terbentuknya fecalith.
• Peranan Obstruksi (faktor dominan)
• closed-loop obstruction, dimana fecalith menjadi penyebab
tersering.
• Penyebab obstruksi lainnya ialah hiperplasia jaringan limfoid pada
mukosa dan submukosa, biji-bijian, neoplasma seperti karsinoma
dan tumor karsinoid terjadi pada sekitar 2% kasus, atau oleh benda
asing, yang sangat jarang terjadi serta bola cacing (Ascaris).
• Peranan dari Flora Kolonik Normal
Aspirasi pada apendiks yang inflamasi sekitar 60% adalah anaerob,
berbeda dengan apendiks normal yang hanya sebesar 25%. Spesimen
jaringan dari apendiks yang inflamasi semua memperlihatkan hasil
kultur E. coli dan spesies Bacteroides. Koloni flora normal berperan
dalam perkembangan apendisitis akut menjadi gangren dan
perforasi.
Fecalith, hipertrophy jaringan limfoid
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
• Gejala
• Bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau
periumbilikus (nyeri bersifat severe dan steady)
beralih ke kuadran kanan bawah
• Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan
demam yang tidak terlalu tinggi.
• Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadang-
kadang terjadi diare, mual, dan muntah.
• Bertambah nyeri pada pergerakan, berjalan, atau
batuk
• Tanda-tanda
• Pemeriksaan :
• Tanda vital tidak terlalu berubah (bila berubah :
tanda-tanda komplikasi)
• Demam ringan (37,5-38)
• Posisi tidur, berjalan
• Peristalsis normal atau sedikit menurun
• Nyeri yang menunjukan tanda rangsang peritoneum
lokal di Mc.Burney
• Nyeri tekan
• Nyeri lepas
• Defans muskuler
• Tanda-tanda
• Nyeri rangsangan peritoneum
tidak langsung
• Rovsing sign:
Nyeri kanan bawah pada
tekanan kiri
• Blumberg sign:
Nyeri kanan bawah bila
tekanan kiri dilepaskan
• Nyeri kanan bawah bila
peritoneum bergerak seperti
nafas dalam, berjalan, batuk,
mengedan
Pemeriksaan Fisik

• Rovsing’s sign
• Obturator sign
• Psoas sign
Pemeriksaan Penunjang
• Lab
• Leukosit rata-rata
10.000-
18.000/mm3,>20.000/mm
mungkin menunjukan
perforasi
• Shift to the left, dominan
PMN
• LED (infilrat)
• Pencitraan :
• Radiografi
• Berguna untuk mencari
gejala komplikasi
• Memperlihatkanbaya
ngan batu radiopak
didaerah tersebut
• USG
• Gambaran: dilatasi
lumen, dinding tebal
 ALVARADO SCORE
• SYMPTOM :
• Migrate point pain :1
• ANOREXIA • Nilai ≥7: appendisitis akut
:1
• NAUSEA/VOMIT :1
yang perlu pembedahan
• SIGN dini
• RLQ tenderness :2
• Nilai 5-6: possible
• Rebound :1 appendisitis tidak perlu
• Temperature :1 pembedahan antibiotik
• Lab • Nilai 1-4:
• Leukositosis :2 dipertimbangkan
• Left shift :1 appendisitis
akutobservasi
Penatalaksanaan
• Terapi pilihan satu-satunya:pembedahan (apendektomi)
• Operasi tergantung waktu
• Apendisitis akutsegera, dilakukan persiapan operasi
• Apendisitis perforasi (cito)
• Local atau umum, segera lakukan laparotomi
• Perbaikan KU dengan infus, pemberian antibiotic untuk gram
(-) dan (+) serta kuman anaerob dan pemasangan NGT
dilakukan sebelum operasi
• Apendisitis abses (cito)
• Dilakukan insisi dan drainage saja dengan cara lokal anastesi
dan bila mungkin extra peritoneal.
• Apendektomi dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian.
PROGNOSIS
• Mortalitas:
- 0,1% pada appendicitis akut
- 3% bila ruptur
- 15% bila ruptur pada geriatri.
• Penyebab kematian: sepsis tidak terkontrol, emboli
paru, aspirasi.
• Komplikasi yang mungkin terjadi:
• Akut: infeksi luka operasi.
• Kronis: perlengketan, ileus obstruksi, hernia.
PERITONITIS
Inflamasi pada peritoneum, suatu membran serosa yang melapisi
dinding abdominopelvik serta organ-organ di dalamnya.
Peritonitis termasuk kasus gawat abdomen (akut abdomen) yang
memerlukan penanganan segera dan biasanya berupa tindak bedah.
 Infeksi intraabdominal
› Penyebab morbiditas & mortalitas yg penting
› Era antibiotika : Mortalitas 10 – 20 %.
› Di Indonesia : Penyebab tersering: perforasi appendisitis, perforasi
typhus abdominalis, trauma organ hollow viscus.

Klasifikasi Peritonitis
 Peritonitis Primer
 Peritonitis Sekunder
 Peritonitis Tersier
Peritonitis Primer
• Peritonitis spontan
• Melalui penyebaran limfatik dan hematogen.
• Kejadiannya jarang
Peritonitis Sekunder
• Akibat proses patologik yang terjadi dalam abdomen.
• Paling sering terjadi.
• Paling sering diakibatkan oleh: perforasi apendisitis, perforasi infeksi
lambung dan usus, perforasi usus besar akibat divertikulitis, volvulus, kanker,
dan lain-lain
Peritonitis Tersier
• Peritonitis yang sudah ditangani lewat operasi tetapi mengalami kekambuhan
kembali
• Terapi peritonitis primer & sekunder tidak adekuat
• Immunocompromised
 Manifestasi Klinis 39

Anamnesis :  Pemeriksaan Fisik :

• Onset akut • Tampak sakit ringan - berat
• Nyeri bersifat tumpul, • Penurunan kesadaran
• Terlihat menahan sakit
tidak jelas  tajam, • Demam dapat mencapai > 380
terlokalisir C (tetapi harus waspada
• Demam pasien sepsis, suhunya
• Anoreksia mungkin hipotermia)
• Takikardia, takipneu
• Mual, Muntah
• Abdomen: distensi abdomen,
• Perut kembung nyeri tekan, nyeri lepas,
• Sulit BAB, flatus defance muscular, tanda-
tanda ileus paralitik : bising
• Riwayat penyakit usus menurun.
• Colok Dubur: Sphincter
lemah, nyeri tekan.
• Produksi urin berkurang.
 Lab 40

• Hemoglobin : Mungkin anemi

• Leukositosis/leukopenia
• Shift to the left
• Komplikasi : Ureum, kreatinin, gula darah, Natrium,
Kalium, AGD
• Kultur : cairan peritoneum/ pus (abses/peritonitis
tersier)
 X ray
• Foto 3 posisi: Free air, dilatasi, preperitoneal fat (-)
 USG
• USG = koleksi cairan (abses)
Penatalaksanaan
 Prinsipnya terbagi menjadi dua:
a. Terapi umum
Terapi suportif seperti :
oksigenisasi jaringan, dekompresi,
resusitasi cairan dan elekrolit.
b. Terapi khusus
Terbagi menjadi dua yaitu terapi
non bedah dan terapi bedah.
Prinsip penatalaksanaan:
(1) mengontrol sumber infeksi
(2)menghilangkan bakteri dan toksinnya
(3) menstabilkan fungsi system tubuh
non operatif
(4) mengontrol proses inflamasi

Terapi non operatif termasuk;

(1) pemberian antimikroba sistemik,
(2) perawatan intensif,
(3) pemberian nutrisi yang cukup,
(4) terapi modulasi respon inflamasi
a. Antimikroba
Lama pemberian  lama : 10 hari
baru : 5 hari
b. Drainase nonoperatif
Laparotomi
Prinsip I : Repair
untuk Peritonitis Akut
Kontrol sumber infeksi
Principle 2: Purge
Evakuasi inokulasi bakteri , pus, dan adjuvants (peritoneal “toilet”)

• Disertai pembilasan sebersih mungkin

• Debridement radikal
• Penutupan sumber kontaminasi :
simple closure, diversi, reseksi +
reanastomosis.
• Lavase peritoneal pasca bedah
• Luka abdomen terbuka
Staged laparotomy
Etappen lavage
DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN

• Anamnesa
• Nyeri perut di kanan bawah,semakin bertambah.
• Mual, muntah, Napsu makan turun
• Susah BAB
 DASAR DIAGNOSIS PADA
PASIEN
• Pemeriksaan Fisik
• Status lokalis a/r Right Lower Quadrant (RLQ) Abdomen
• Palpasi
• Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+) di
McBurney
• Rovsing’s sign (+); psoas sign (+); obturator
sign (+)
• Defense muscular (+)
• Auskultasi
• BU (+) menurun
DASAR DIAGNOSIS PADA
PASIEN
Penunjang
1. Leukositosis
2. Posisi lateral decubitus. Terdapat udara
bebas antara dinding abdomen dan liver
(panah putih). Dan juga cairan bebas pada
peritoneum (panah hitam)
 Kesimpulan
• Tn D.R, 26 tahun datang dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosa dengan
Peritonitis e.c. Apendisitis perforasi.
Daftar Pustaka

• Sjamsuhidrajat, Karmadihardja W., Buku Ajar Ilmu Bedah

Sjamsuhidajat, Ed. 3. Jakarta : EGC. 2007
• Price, Sylvia A. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Vol. 2 Edisi 6, Jakarta : EGC. 2014
• Paulsen F. J. Wasche. Sobbota : Atlas Anatomi Manusia,
ed. 23. Jakarta : EGC. 2014
• Kumpulan kuliah ilmu bedah FKUI oleh Staf Pengajar
Bagian Ilmu Bedah FKUI
 Terima Kasih…!

Wassalam…