BAB II

Tinjauan Pustaka

I. NYERI KEPALA PRIMER

Menurut kriteria IHS yang diadopsi oleh PERDOSSI, yang termasuk nyeri
kepala migren, nyeri kepala tipe tegang atau TTH (Tension Type Headache),
nyeri kepala klaster dan sefalgia trigeminalotonomik yang lain serta nyeri kepala
primer lainnya. Nyeri kepala berulang, kronik atau lama dan setiap hari biasanya
merupakan nyeri kepala primer seperti nyeri kepala migren, nyeri kepala TTH
atau nyeri kepala klaster. Masing-masing jenis nyeri kepala ini memiliki
karakteristik sendiri-sendiri.1

Karakteristik nyeri pada nyeri kepala migren adalah unilateral, berdenyut

atau menusuk, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik
yang rutin dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia. Durasi
nyeri kepala pada migren adalah 4–72 jam. Nyeri kepala migren secara fungsional
melumpuhkan.3

Karakteristik nyeri pada nyeri kepala tegang (TTH) adalah bilateral, rasa
menekan atau mengikat band-like atau holocephalic dengan intensitas ringan
sampai sedang. Nyeri tidak bertambah pada aktivitas fisik rutin, tidak didapatkan
mual tapi bisa ada fotofobia atau fonofobia. Durasi nyeri kepala pada TTH adalah
30 menit sampai 7 hari. Karakteristik nyeri pada nyeri kepala klaster
digambarkan sebagai nyeri yang membosankan, seperti dibor, pedih atau hebat,
selalu unilateral di orbita dan daerah sekitarnya (supraorbita, temporal atau
kombinasi dari tempat-tempat tersebut). Serangan-serangannya disertai satu atau
lebih sebagai berikut, semuanya ipsilateral: injeksi konjungtival, lakrimasi,
kongesti nasal, rhinorrhoea, berkeringat di kening dan wajah, miosis, ptosis,
edema palpebra. Selama serangan sebagian besar pasien gelisah atau agitasi.
Durasi nyeri kepala pada klaster adalah 15 sampai 180 menit dan terjadi dengan
frekuensi dari sekali tiap dua hari sampai 8 kali sehari. Serangan trigeminal

2
neuralgia adalah paroksismal sesaat seperti tersetrum listrik. Setelah dokter
menetapkan bahwa kondisi nyeri kepala adalah termasuk nyeri kepala primer,
jenis nyeri kepala spesifik harus didiagnosis, apakah terkategori migren, TTH atau
klaster. Setelah diagnosis telah ditegakkan, pilihan terapi umum harus diuraikan
dalam rencana pengobatan yang disesuaikan dengan pasien.2

II. ANAMNESIS NYERI KEPALA PRIMER2

Ada beberapa langkah dalam anamnesis pasien dengan nyeri kepala.

Beberapa langkah anamnesis pasien dengan nyeri kepala ini secara sistematis
tersusun alam Tabel 1., yang disingkat dengan H. SOCRATESS. Tanpa
anamnesis riwayat nyeri kepala yang cukup, intervensi diagnostik dan pengobatan
yang kita berikan pada pasien dengan nyeri kepala bisa keliru. Ada kalanya
pemeriksaan penunjang yang seharusnya tidak perlu dilakukan dapat dilakukan,
atau sebaliknya uji diagnostik atau laboratorik yang penting malah tidak
dilakukan. Sebelum melakukan anamnesis pada pasien dengan nyeri kepala, data
dasar perlu diambil terlebih dahulu.

Langkah Anamnesis Pasien dengan Nyeri Kepala (“H.SOCRATESS)

H History (riwayat)
S Site (tempat)
O Origin (tempat asal)
C Character (karakter)
R Radiation (penjalaran)
A Associated symptoms (kumpulan gejala yang terkait)
T Timing (waktu)
E Exacerbating & relieving (hal yang memperparah dan
memperingan)
S Severity (derajat keparahan/intensitas)
S State of health between attacks (kondisi kesehatan di
antara serangan)

Riwayat yang harus digali pada pasien dengan nyeri kepala

3
 Riwayat Penyakit Riwayat
penyakit
sekarang
Riwayat
penyakit dahulu
Riwayat
penyakit
keluarga
Pengobatan Nama Obat
Dosis
Efektif atau
tidaknya obat
Efek samping
pengobatan
Sosial Keluarga
Pekerjaan
Pendidikan
Kebiasaan atau
hobi
Psikologis

III. PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGI2

Pemeriksaan saraf kranial dapat menjadi petunjuk etiologi nyeri kepala.

Gangguan penciuman tersering disebabkan oleh trauma kepala. Gangguan
penciuman menunjukkan adanya gangguan pada alur penciuman (olfactory
groove), misalnya tumor frontotemporal. Pada pemeriksaan funduskopi, adanya
perdarahan atau papilledema mengharuskan dilakukannya imaging yang cepat
untuk menyingkirkan kemungkinan lesi desak ruang. Pemeriksaan lapang
pandang yang menunjukkan defek lapang pandang bitemporal ditemukan pada
tumor hipfisis.
Selama serangan nyeri kepala klaster, dokter dapat menemukan adanya
lakrimasi ipsilateral, rhinorrhea, ptosis, miosis, dan wajah berkeringat pada
pasien. Kelainan gerakan mata bisa disebabkan oleh gangguan saraf okulomotor
akibat peningkatan tekanan intrakranial. Saraf kranial lainnya dapat dipengaruhi
oleh berbagai penyebab. Jika keterlibatan bersifat tidak menyeluruh, asimetris,

4
dan progresif, maka penyebab infiltratif seperti neoplasma, meningitis TB, dan
sarkoidosis harus dipertimbangkan

IV. RED FLAGS2

Red flags adalah tanda bahaya atau kondisi yang harus diwaspadai. Beberapa hal
yang terkategori sebagai red flags pada kasus nyeri kepala yaitu

S Systemic symptoms (simptom sistemik)

S Secondary headache risk factors (faltor
risiko nyeri
kepala sekunder)
S Seizures (kejang)
N Neurologic symptoms or abnormal signs
(symptom
neurologi/ tanda abnormal)
O Onset
O Older (usia tua)
P Progression of headache (nyeri kepala
progresif
P Positional change (perubahan posisi)
P Precipitated factors (faktor pencetus)

Systemic Symptoms
Systemic symptoms (simptom sistemik) yang merupakan tanda bahaya pada kasus
nyeri kepala antara lain: demam, kaku leher, penurunan berat badan, ruam,
menggigil, berkeringat di malam hari. Kemungkinan diagnosis Apabila kasus
nyeri kepala disertai dengan adanya simptom sistemik, maka nyeri kepala masuk
dalam kategori red flags (bendera merah). Hati-hati mungkin nyeri kepala yang
ada bukan nyeri kepala primer. Kemungkinan diagnosis nyeri kepala yang disertai
dengan simptom sistemik bisa bermacam-macam, antara lain meningoensefa-litis,
gangguan vaskuler, arteritis, atau penyebab sekunder yang lain.

Secondary Headache Risk Factors

5
Beberapa penyakit seperti HIV, kanker, meningitis, tumor metastasis, dan
gangguan intra kranial lain dapat mengakibatkan terjadinya nyeri kepala. Nyeri
kepala karena adanya gangguan struktural seperti HIV, kanker, meningitis, tumor
metastasis, dan gangguan intra kranial lain terkategori dalam nyeri kepala
sekunder. Bila didapatkan kasus nyeri kepala pada orang dengan penyakit-
penyakit yang berisiko untuk terjadi nyeri kepala maka nyeri kepala ini masuk
dalam (secondary headache risk factors.

Seizures
Setiap nyeri kepala yang disertai dengan kejang maka wajib berhati-hati karena
terkategori dalam red flags. Kejang bisa diakibatkan oleh penyakit yang
mendasari. Penyakit yang mendasari terjadinya kejang bermacam-macam,
misalnya: tumor, vaskular, trauma kepala.

Neurologic Symptoms or Abnormal Signs

Simptom neurologis atau tanda abnormal bisa muncul bermacam-macam.
Contoh simptom neurologis atau tanda abnormal adalah: kebingungan, gangguan
kewaspadaan, penurunan kesadaran, atau adanya tanda-tanda fokal. Apabila
didapatkan nyeri kepala dengan simptom neurologis atau tanda abnormal maka
dokter wajib berhati-hati (red flags). Harus curiga ada sebab yang mendasari
terjadinya nyeri kepala. Nyeri kepala yang disertai dengan simptom neurologis
atau tanda abnormal kemungkinan diagnosisnya adalah diseksi servikal, stroke,
SDH, EDH, apopleksi pituitari, abses, thrombosis vena, tumor, AVM, meningitis
karsinomatosa/ infeksiosa, hipertensi intrakranial.

Onset
Onset yang harus diwaspadai sebagai tanda bahaya (red flags) adalah: nyeri
kepala yang datang secara tiba-tiba, yang bersifat mendadak, yang baru pertama
kali muncul, atau yang dipicu oleh manuver valsava atau perubahan posisi.
Apabila disertai onset tersebut maka diagnosis yang mungkin adalah: SAH, AVM,

6
tumor primer, tumor metastasis, SAH, ICH, abses, meningitis, thrombosis vena,
hipertensi intrakranial dan lainnya.

Onset dan perjalanan nyeri kepala dari waktu ke waktu memiliki implikasi
diagnostik dan terapeutik. Nyeri kepala dengan onset cepat berhubungan dengan
nyeri kepala klaster, sindrom SUNCT, dan trigeminal neuralgia. Nyeri kepala
dengan onset mendadak mengarah pada dugaan adanya mekanisme vaskular yang
mendasari seperti perdarahan subarachnoid. Onset nyeri kepala akibat gangguan
oftalmologik dan infeksi juga mendadak. Biasanya, pemeriksaan fisik dapat
membantu dalam membedakan kondisi yang serius. Nyeri kepala lain meskipun
onsetnya dahsyat, bisa jadi prognosisnya jinak. Contohnya adalah nyeri kepala
yang berhubungan dengan aktivitas seksual, batuk, dan mengejan.

Older
Usia tua pada kasus nyeri kepala merupakan tanda bahaya (red flags). Nyeri
kepala yang dimulai setelah usia 50 tahun mungkin disebabkan oleh kondisi
serius, seperti: giant cell arteritis, lesi massa, atau penyakit serebrovaskular. Nyeri
kepala atau nyeri wajah pada usia lanjut bisa diakibatkan oleh obat-obatan,
penyakit sistemik, postherpetic neuralgia (PHN), trigeminal neuralgia, atau
gangguan pada kepala, leher, mata, telinga, atau hidung. Untuk itu, pemeriksaan
tambahan dilakukan saat nyeri kepala muncul pada pasien usia tua baru dengan
onset baru, terdapat perubahan pola nyeri kepala dibandingkan dengan yang sudah
ada, atau pemeriksaan fisik didapatkan kelainan. Pada keadaan ini, MRI kepala
dan laju endap darah diperlukan untuk membantu mengidentifikasi atau
mengeksklusi gangguan struktural dan giant cell arteritis.

Progression of Headache
Nyeri kepala yang semakin lama semakin memberat (progresif) merupakan tanda
bahaya (red flags). Pemberatan pada nyeri kepala bisa dilihat dari adanya
perubahan frekuensi serangan, tingkat keparahan, atau gambaran klinis.
Perubahan frekuensi nyeri kepala bisa menjadi penyebab kunjungan ke dokter,
misalnya ketika serangan migren meningkat frekuensinya menjadi nyeri kepala

7
harian atau hampir setiap hari terjadi. Apabila ada nyeri kepala yang semakin
lama semakin memberat (progresif) maka dokter perlu mencurigai bahwa nyeri
kepala yang terjadi bukan nyeri kepala primer. Nyeri kepala yang terjadi tersebut
mungkin disertai kelainan yang mendasari, seperti: perdarahan sub dural (SDH),
tumor, atau Medication Overuse Headache (MOH). Apabila nyeri kepala progresif
terjadi dalam hitungan minggu atau bulan maka kecurigaan mengarah pada:
peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK), Medication Overuse Headache (MOH),
atau penyakit sistemik. Apabila nyeri kepala progresif terjadi subakut maka
kemungkinan penyebabnya adalah: Idiopathic Intracranial Hypertension (IIH),
Sub Dural Hemorrhage (SDH) bilateral, lesi obstruktif midline, atau sindroma
meningitis kronik.

Positional Change
Nyeri kepala yang memburuk dengan perubahan posisi perlu diwaspadai (red
flags). Perubahan posisi yang memperburuk nyeri kepala misalnya adalah: berdiri
tegak atau berbaring.

Papil edema
Papil edema merupakan tanda bahaya (red flags). Nyeri kepala yang disertai
dengan adanya papil edema maka perlu dicurigai akan adanya penyebab sekunder
yang mendasari nyeri kepala, misalnya: tumor, meningitis, atau ensefalitis.

Precipitated Factors
Faktor pencetus nyeri kepala misalnya: batuk, tenaga, aktivitas seksual, manuver
valsava, atau tidur). Nyeri kepala yang diperberat oleh batuk, tenaga, aktivitas
seksual, maneuver valsava, atau tidur tumor curiga akan Arterio Venous
Malformation (AVM), Sub Arachnoid Hemorrhage (SAH), atau penyakit
vaskuler.

Jika pada anamnesis atau pemeriksaan didapatkan red flags, maka pemeriksaan
diagnostik mungkin diperlukan untuk mengeksklusi penyebab sekunder nyeri
kepala.

8
A. TENSION TYPE HEADACHE (TTH)
1. Definisi4
Tension-type Headache ( TTH) adalah nyeri kepala bilateral yang
menekan (pressing/ squeezing), mengikat, tidak berdenyut, tidak
dipengaruhi dan tidak diperburuk oleh aktivitas fisik, bersifat ringan
hingga sedang, tidak disertai (atau minimal) mual dan/atau muntah,
serta disertai fotofobia atau fonofobia.

2. Epidemiologi4
Nyeri kepala ini lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan
laki-laki dengan perbandingan 3:1. TTH dapat mengenai semua usia,
namun sebagian besar pasien adalah dewasa muda yang berusia sekitar
antara 20-40 tahun.

3. Etiologi dan Faktor resiko1

Tension Type Headache(TTH) adalah stress, depresi, bekerja dalam
posisi yang menetap dalam waktu lama, kelelahan mata, kontraksi otot
yang berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan ketidakseimbangan
neurotransmitter seperti dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan
enkephalin.

4. Klasifikasi4
Klasifikasi TTH adalah Tension Type Headache episodik dan Tension
Type Headache kronik. Tension Type Headache episodik, apabila
frekuensi serangan tidak mencapai 15 hari setiap bulan.Tension Type
Headache episodik (ETTH) dapat berlangsung selama 30 menit ± 7
hari. Tension Type Headache kronik (CTTH) apabila frekuensi
serangan lebih dari 15 hari setiap bulan dan berlangsung lebih dari 6
bulan.

9
5. Patofisiologi4
Patofisiologi tension type headache (TTH) belum begitu jelas, tetapi
diduga banyak faktor yang berperan. Mekanisme perifer sangat
berperan pada patofisologi Episodik TTH (ETTH), sedangkan
mekanisme sentral berperan dalam kronik TTH (KTTH). Faktor
muskulus (otot) sangat berperan dalam mekanisme perifer. Pada
penderita dengan ETTH maupun KTTH dijumpai peningkatan
ketegangan otot miofsial baik saat nyeri kepala maupun setelah bebas
nyeri kepala.

Iskemi dan meningkatnya kontraksi otot-otot di kepala dan leher

diduga penyebab TTH, tetapi kadar laktat otot penderita TTH kronis
normal selama berolahraga (static muscle exercise). Aktivitas EMG
(electromyography) menunjukkan peningkatan titik-titik pemicu di
otot wajah (myofascial trigger points). Riset terbaru membuktikan
peningkatan substansi endogen di otot trapezius penderita tipe
frequent episodic TTH. Juga ditemukan nitric oxide sebagai perantara
(local mediator) TTH. Menghambat produksi nitric oxide dengan agen
investigatif (L-NMMA) mengurangi ketegangan otot dan nyeri yang
berkaitan dengan TTH.
Mekanisme myofascial perifer berperan penting pada TTH episodik,
sedangkan pada TTH kronis terjadi sensitisasi central nociceptive
pathways dan inadequate endogenous antinociceptive circuitry. Jadi
mekanisme sentral berperan utama pada TTH kronis. Sensitisasi jalur
nyeri (pain pathways) di sistem saraf pusat karena perpanjangan
rangsang nosiseptif (prolonged nociceptive stimuli) dari jaringan-
jaringan miofasial perikranial tampaknya bertanggung-jawab untuk
konversi TTH episodik menjadi TTH kronis.

10
6. Diagnosis3
1. Anamnesis
 Nyeri tersebar secara difus, intensitas nyerinya mulai dari
ringan sampai sedang.
 Waktu berlangsungnya nyeri kepala selama 30 menit
hingga 1 minggu penuh. Nyeri timbul sesaat atau terus
menerus.
 Lokasi nyeri pada awalnya dirasakan pasien pada leher
bagian belakang kemudian menjalar ke kepala bagian
belakang selanjutnya menjalar ke bagian depan. Selain itu,
nyeri ini juga dapat menjalar ke bahu.
 Sifat nyeri kepala dirasakan seperti berat di kepala, pegal,
rasa kencang pada daerah bitemporal dan bioksipital, atau
seperti diikat di sekeliling kepala. Nyeri kepalanya tidak
berdenyut.
 Pada nyeri kepala ini tidak disertai mual ataupun muntah.
 Pada TTH yang kronis biasanya merupakan manifestasi
konflik psikologis yang mendasarinya seperti kecemasan
dan depresi.

11
2. Pemeriksaan fisik8
Pada palpasi manual gerakan memutar kecil dan tekanan kuat
dengan jari ke dua dan ke tiga di daerah frontal, temporal,
masseter, pterygoid, sternocleidomastoid, splenius, dan otot-otot
trapezius, dijumpai pericranial muscle tenderness, dapat dibantu
dengan palpometer.

Pericranial tenderness dicatat dengan Total Tenderness Score.

Menurut referensi lain, prosedurnya sederhana, yaitu: delapan
pasang otot dan insersi tendon (yaitu: otot-otot masseter, temporal,
frontal, sternocleidomastoid, trapezius, suboccipital, processus
coronoid dan mastoid) dipalpasi. Palpasi dilakukan dengan gerakan
rotasi kecil jari kedua dan ketiga selama 4-5 detik. Tenderness
dinilai dengan empat poin (0,1,2, dan 3) di tiap lokasi (local
tenderness score); nilai dari kedua sisi kiri dan kanan dijumlah
menjadi skor tenderness total (maksimum skor 48 poin). Penderita
TTH diklasifi kasikan sebagai terkait (associated) (skor tenderness
total lebih besar dari 8 poin) atau tidak terkait (not associated)
(skortenderness total kurang dari 8 poin) dengan pericranial
tenderness.

3. Kriteria diagnosis1
Kriteria diagnosis TTH Episodik Infrekuen:
A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata
rata<1hr/bln
(<12hr/thn), dan memenuhi kriteria B-D.
B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari.
C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas:
1. Lokasi bilateral.
2. Menekan/mengikat (tidak berdenyut).
3. Intensitasnya ringan atau sedang.

12
 4. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau
naik tangga.
D. Tidak didapatkan:
1. Mual atau muntah (bisa anoreksia).
2. Lebih dari satu keluhan: foto fobia atau fonofobia.
E. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain dari ICHD-3.

Disebut sebagai nyeri kepala TTH Episodik frekuen bila terjadi

sedikitnya 10 episode yang timbul selama 1–14 hari/bulan selama
paling tidak 3 bulan (12–180 hari/tahun) atau TTH kronik bila
nyeri kepala timbul > 15 hari per bulan, berlangsung > 3 bulan
(=180 hari/tahun).

Dapat disertai/tidak adanya nyeri tekan perikranial (pericranial

tenderness)
yaitu nyeri tekan pada otot perikranial (otot frontal, tempora l,
masseter,
pteryangoid, sternokleidomastoid, splenius dan trapezius) pada
waktu palpasi
manual, yaitu dengan menekan secara keras dengan gerakan kecil
memutar olehjari-jari tangan kedua dan ketiga pemeriksa. Hal ini
merupakan tanda yang
paling signifikan pada pasien TTH.

4. Pemeriksaan penunjang8
• Laboratorium: darah rutin, elektrolit, kadar gula darah,dll
(atas indikasi
untuk menyingkirkan penyebab sekunder)
• Radiologi : atas indikasi (untuk menyingkirkan penyebab
sekunder).

13
 5. Tatalaksana3
Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 hari/minggu, yaitu
dengan:
Analgetik: Aspirin 1000 mg/hari, Asetaminofen 1000 mg/hari,
NSAIDs (Naproxen 660-750 mg/hari, Ketoprofen 25-50 mg/hari,
asam mefenamat, ibuprofen 800 mg/hari, diklofenak 50-100
mg/hari), Kafein (analgetik ajuvan) 65 mg. Kombinasi: 325
aspirin, asetaminofen + 40 mg kafein.

Sedangkan pada tipe kronis, adalah dengan:

Antidepresan Jenis trisiklik: amytriptiline, sebagai obat terapeutik
maupun sebagai pencegahan tension-type headache. Antiansietas
Golongan benzodiazepin dan butalbutal sering dipakai.
Kekurangan obat ini bersifat adiktif, dan sulit dikontrol sehingga
dapat memperburuk nyeri kepalanya.
Terapi nonfarmakologis pada tension-type headache pilihannya
adalah: Kontrol diet, terapi fisik, hindari pemakaian harian obat
analgetik, sedatif dan ergotamin dan behaviour treatment

7. Diagnosis banding3
1. Migren
2. Nyeri Kepala Klaster
3. Nyeri kepala penyakit lain: THT, gigi mulut, mata, hipertensi,
infeksi,
toksik, gangguan metabolik/elektrolit, anemia, gagal ginjal, gagal hati.
4. Nyeri kepala servikogenik
5. Psikosomatis

8. Komplikasi8
Komplikasi TTH adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang
disebabkan oleh penggunaan obat-obatan analgesia seperti aspirin,
asetaminofen, dan lain-lain yang berlebihan.

14
9. Pencegahan dan edukasi8
Keluarga ikut meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik
dalam rongga kepala atau otaknya dapat menghilangkan rasa takut akan
adanya tumor otak atau penyakit intrakranial lainnya. Keluarga ikut
membantu mengurangi kecemasan atau depresi pasien, serta menilai
adanya kecemasan atau depresi pada pasien.

10.Prognosis4
Ad vitam : bonam Ad Sanationam : bonam Ad Fungsionam : bonam

15