Identitas Pasien

– Nama : Tn A
– Jenis kelamin : Laki-laki
– Tanggal Lahir : 21 April 1980
– Usia : 34 tahun 7 bulan)
– Agama : Islam
– Alamat : Pudee Takalasi Barru
– Pekerjaan : Wiraswasta
– Status : Menikah
– Tanggal Masuk RS : 19 Desember 2014
 Anamnesis

KELUHAN UTAMA
Nyeri Kepala
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nyeri kepala dirasakan sejak 5 hari yang lalu akibat kecelakaan ketika di Barru.Dia sedang
memperbaiki bangunan tiba-tiba dia terpelosok dan jatuh dari ketinggian 3 meter dan menurut
saksi korban jatuh bagian kepala kiri jatuh dahulu.Nyeri dirasakan terus menerus, dengan sifat
nyeri dirasakan hanya di kepala bagian kiri dan bersifat menekan.Riwayat penurunan kesadaran
ada selama setengah jam setelah terjatuh .Riwayat mual dan muntah ada setiap malam selama
tiga malam, muntah tidak menyemprot. Riwayat kejang tidak ada.Riwayat keluar darah dari
telinga kiri ada.Sebelumnya pasien dirawat di Rumah Sakit Barru dan dirujuk ke RSWS.Pasien
sempat bermalam 1 malam di rumah sebelum ke RSWS.
Riwayat Penyakit Terdahulu/Lainnya
– Riwayat penyakit DM dan hipertensi tidak ada
 OBJECTIVE

 PRIMARY SURVEY
– Airway:Clear
– Breathing:Pernafasan 26x/menit
– Circulation:Tekanan darah:110/80 mmhg,Nadi 80x/menit,kuat
angkat.reguler
– Disability:Glasgow coma scale 15 (E4M6V5) ,pupil isokor 2,5mm/2,5mm
– Exposure:Suhu 36,70C

 
 SECONDARY SURVEY
– Regio Auricula Sinistra:Tampak keluar darah di telinga kiri.Halo test (-)
Kepala
– Konjungtiva : Anemis tidak ada
– Sklera : Ikterus tidak ada
– Bibir : Tidak ada sianosis
– Gusi : Perdarahan tidak ada
Mata
pupil bulat, isokor, θ 2,5mm/2,5mm, RC +/+
Telinga
Bentuk normal, tanda deformitas (-), sekret (-), perdarahan pada telinga kiri (+),
Halo test (-)
Paru
– Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
– Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak ada massa tumor, fokal fremitus raba
kanan=kiri
– Perkusi : Sonor kanan=kiri
– Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler ka=ki

Bunyi tambahan: ronkhi -/-

Wheezing -/-
Jantung
– Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
– Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midclavicularis (S)
– Perkusi : Pekak, batas jantung kanan ICS 2 parasternalis
kanan, batas jantung kiri ICS VII 3 jari samping kiri linea midclavicularis
– Auskultasi : S1/S2 reguler,tidak ada murmur
Abdomen
– Inspeksi : datar, ikut gerak nafas, warna kulit sama dengan
sekitarnya, massa tumor tidak tampak.
– Auskultasi : peristaltik kesan normal
– Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
– Perkusi :timpani, nyeri ketok (-)

Urogenital
– Tidak ditemukan adanya kelainan
Pemeriksaan

Hemoglobin (g/dl)
Pasien

13,6
Pemeriksaan
Hematokrit (%)

Eritrosit (106/μL)
39

4,29
Penunjang
Leukosit (103/μL) 11,2 H

Basofil (%) 0,09

Eosinofil (%) 3,3

Neutrofil batang (%) 61,40 Natrium (mmol/l) 142

Limfosit (%) 24,7 Kalium (mmol/l) 3,5

Monosit (%) 9,8 Klorida (mmol/l) 107

Platelet (103/μL) 194 Anti HCV Non reactive

MCV (fl) 92 HBsAg Non reactive

MCH (pg) 32 Anti HIV Non reactive

MCHC (g/dl) 35

Control (second) 10,6 SGOT (U/L) 16

Patient (second) 10,7 SGPT(U/L) 24
INR   Ureum (mg/dl) 29
Control (second) 30,10 Kreatinin (mg/dl) 1,00
Patient (second) 24,8 Random Blood Glucose (mg/dl) 123
 Pemeriksaan
CT Scan Kepala 19/12/14

- Epidural hematom regional temporoparietal

sinistra dengan herniasi subfalcine
- Fraktur Os temporal Sinistra disertai subgaleal
hematom region region tersebut
 Resume

Seorang pasien Laki-Laki usia 34 tahum masuk ke rumah sakit dengan

keluhan nyeri kepala dirasakan sejak 5 hari yang lalu akibat kecelakaan

ketika di Barru.Dia sedang memperbaiki bangunan tiba-tiba dia terpelosok

dan jatuh dari ketinggian 3 meter dan menurut saksi korban jatuh bagian

kepala kiri jatuh dahulu.Nyeri dirasakan terus menerus, dengan sifat nyeri

dirasakan hanya di kepala bagian kiri dan bersifat menekan.Riwayat

penurunan kesadaran ada selama setengah jam setelah terjatuh.

Riwayat mual dan muntah ada setiap malam, muntah tidak

menyemprot. Riwayat kejang tidak ada.Riwayat keluar darah dari telinga

kiri ada.Sebelumnya pasien dirawat di Rumah Sakit Barru dan dirujuk ke

RSWS.Pasien sempat bermalam 1 malam di rumah sebelum ke RSWS.

Pernafasan 26x/menitTekanan darah:110/80 mmhg,Nadi 80x/menit,kuat

angkat.reguler ,Glasgow coma scale 15 (E4M6V5) ,pupil isokor

2,5mm/2,5mm,Suhu 36,70C
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keluar darah dari telinga kiri

dengan halo test (-). Pada pemeriksaan Laboratorium lengkap

didapatkan kesan leukositosis. Pada pemeriksaan CT-Scan tanggal

didapatkan hasil seperti berikut Epidural hematom region

temporoparietal sinistra dengan herniasi subfalcine dan fraktur Os

temporal sisistra disertai subgaleal hematom region regiom

tersebut.
 DIAGNOSIS KERJA

– Trauma Capitis ringan GCS 15 (E4M5V5)

– Epidural Hematoma di Regio temporoparietal sinistra.

– Fraktur linear Os temporal kiri.

 Penatalaaksanaan

– Head up 300

– Oksigen 2-3 liter/menit

– IVFD Ringer Lactate 500 cc/8 jam

– H2 Reseptor antagonis (Ranitidine 50mg/8j/Iv)

– Analgetik( Ketolorac 30mg/8j/Iv)

– Antibiotik (Ceftiraxone 1gr/12j/iv)

– Kraniotomi Evakuasi pendarahan

TERIMA KASIH