Morning Report

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

RSKD DADI
Skizofrenia YTT
Identitas Pasien
Nama : Tn. Sy
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir :06 Juni 1973
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Bone
No Status / No. Reg : 112009
Diagnosis Sementara : Skizofrenia YTT (F20.9)
Identitas Keluarga

Nama : Tn In

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Bone

No. HP : 0813 4245 7230

Hubungan dengan pasien : Rekan/Teman pasien

 Keluhan Utama : Gelisah

Seorang laki-laki dibawah ke RSKD Dadi untuk yang ke 2 kalinya oleh keluarga (ipar) dan salah
seorang temannya dengan keluhan gelisah, yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan memberat 2 hari
terakhir. Pasien tiba-tiba merasa panas pada kepalanya dan tidak bias tidur, menurut pernyataan teman yang
membawahnya pasien baru saja kehilangan hp, dan HP tersebut berisi banyak data-data yang penting dan saat
itu pasien jadi kepikiran meskipun telah dibelikan HP baru yang lebih bagus dari sebelumnya. Pasien mengaku
pernah bertemu dengan Khahar Muzakkar di kampung, dan mengaku sebagai adik Rasullullah dan diangkat ke
langit ketujuh. Pasien mengumpulkan orang-orang dikampung dan menyampaikan ceramah, dan saat sedang
shalat pasien tiba-tiba maju kedepan untuk menjadi pembicara/penceramah. Pasien juga sering mengambil
rokok orang lain dan membacakan mantra/doa dan kemudian mengembalikan rokok tersebut. Pasien makan
dan merawat diri dengan baik. Pasien jarang tidur, dan sering jalan keluar rumah dan menyampaikan ceramah.
 Awal perubahan perilaku sekitar 30 than yang lalu. Pada saat itu pasien pasien sedang duduk
dibangku sekolah menengah pertama (SMP), pasien sering berkata kepada temannya bahwa pasien
pernah bertemu dengan 2 jin, yaitu Jin jahat dan Jin baik dan jin jahat menawarinya untuk berkuda dan
kemudian pasien mengiyakan hal tersebut. Orang-orang desa melapor ke ayah pasien yang seorang
ustadz, bahwa mereka melihat pasien melayang-layang (seperti naik kuda). Setelah kejadian itu pasien
semakin diperhatikan oleh orang tuanya, pasien dimanja karena orang tuanya takut pasien
disembunyikan oleh jin. Pasien selama 3 kali. Pertama saat setelah pasien lulus SMA karena pasien tiba-
tiba mengamuk dan mengejar orang sambil membawah parang, pasien dipasung kurang lebih tiga hari
dan selama ini hanya berobat kampong dan di rukiah.

Pasien pernah beberapa kali di RSKD kurang lebih 7 tahun yang lalu selama 1 minggu, saat itu
pasien tiba-tiba ke Makassar sendiri lalu berkelahi dan diborongi didaerah Antang lalu dibawa ke RSKD.
Pasien kemudian dirawat kedua kalinya kurang lebih 15 bulan yang lalu (Oktober 2017) dirawat selama 4
hari. Pasien tidak control dengan teratur karena pasien merasa sembuh dan tidak sakit.
Riwayat Kehidupan Pribadi

Pasien lahir normal (cukup bulan) di rumah dan dibantu oleh dukun
beranak, pasien mendapatkan ASI yang cukup. Pertumbuhan pasien dalam batas
normal tidak ada keterlambatan berbicara ataupun keterlambatan pertmbuhan.
Pada saat masih sehat pasien adalah orang yang ramah dan memiliki banyak
teman. Pendidikan terakhir pasien adalah S1.

Pasien adalah anak ke 4 dari 5 bersaudara. Pasien sudah menikah dan

memiliki 2 orang anak, anak pertama seorang laki-laki dengan usia 18 tahun (KELAS
3 SMA) dan anak kedua adalah seorang perempuan usia 12 tahun (kelas 6 SD).
Hubungan pasien dengan keluargan dan istrinya baik dan harmonis
Hendaya dan disfungsi Hendaya sosial : ada
Hendaya pekerjaan : ada
Hendaya gangguan waktu senggang : ada
Faktor stress psikososial Stressor psikososial tidak jelas

Hubungan gangguan Riwayat infeksi : tidak ada

sekarang dengan riwayat
Riwayat trauma : tidak ada
fisik dan psikis
sebelumnya : Riwayat kejang : tidak ada
Riwayat merokok ada sebanyak 1 bungkus/hari

Riawayat alkohol Tidak ada

Riwayat NAPZA Tidak ada

 PEMERIKSAAN
STATUS MENTAL
 Deskripsi Umum

Penampilan Kesadaran
• Berubah
Seorang laki-laki datang ke IGD RSKD Dadi,
Perilaku dan aktivitas psikomotor
wajah sesuai umur (46 tahun), memakani baju lengan • Tenang
• tidak banyak bergerak.
panjang warna merah, celana abu-abu dan sepatu
Pembicaraan
warna abu-abu. Perawakan tinggi dan sedikit kurus,
• Spontan
rambut berwarna hitam dan pendek, kulit sawo matang, • Lancar dan Nada/intonasi biasa
Sikap terhadap pemeriksa
perawatan diri kurang.
• Kooperatif
 Keadaan Afektif (Mood)
Perasaan, Empati, dan Perhatian

Mood : Baik

Afek : Sempit.

Apropriet (Sesuai)

Empati : Tidak dapat dirabarasakan

 Fungsi Intelektual (Kognitif)
Pendidikan Pengetahuan umum dan kecerdasaran sesuai tinggak pendidikan

Daya Konsentrasi Baik

Orentasi Waktu : Baik

Tempat : Baik
Orang : Baik
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik
Jangka Pendek : Baik
Jangka Segera : Baik
Pikiran Abstrak Terganggu

Bakat kreatif Tidak ada

Kemampuan menolong Baik

diri sendiri
 Gangguan Persepsi
Halusinasi Halusinasi auditorik : Ada
Halusinasi Visual : Ada

Pasein mengaku bahwa mendengar bisikan serta berinteraksi (berbicara) dari rasulullah dan malaikat

Ilusi Tidak ada

Depersonalisasi Tidak ada

Derealisasi Tidak ada

 Proses Pikir
Produktivitas : Cukup
Isi Pikiran

Arus
Kontinuitas : Cukup relevan
Pikir
Pre- Tidak ada
okupasi Hendaya berbahasa : Tidak ada
hendaya dalam
berbahasa

Pasein dapat berinteraksi dan

Gangguan Waham yang kacau berhubungan dengan nabi dan
isi pikir (bizarre delution) malaikat

Pasien mengaku bahwa dia merupakan

wali Allah yang di bimbbing langsung
oleh Rasulullah dan malaikat
Pengendalian Kurang
Impuls

Daya Nilai Norma Sosial : Terganggu

Uji Daya Nilai : Terganggu
Realitas : Terganggu

Tilikan Tilikan derajat 1

(Insight) (pasien merasa dirinya tidak sakit)

Taraf Dapat Cukup dapat dipercaya

Dipercaya
PEMERIKSAAN FISIK
DAN NEUROLOGI
Status Interna

Kesadaran kompos mentis, tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 84x/menit,

Pernapasan 20x/menit, suhu 36,6 oC. Konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterus,

jantung paru abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada

kelainan.
 Status Neurologi
GCS E4M6V5

Rangsang mening kaku kuduk negatif

Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm

Refleks cahaya (+/+)

Fungsi motorik keempat ekstremitas dalam batas normal. Tidak ditemukan refleks patologis.
dan sensorik
Cara berjalan normal, keseimbangan baik. Sistem saraf sensorik dan motorik dalam batas normal.
Kesan: normal.
 Evaluasi Multiaksial
(Sesuai Ppdgj III)
Skizofrenia YTT (F20.9)
Aksis I
Ciri kepribadian tidak khas
Aksis II
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna
Aksis III
Stressor sulit dinilai
Aksis IV
GAF Scale saat di UGD: 50-41 (Gejala berat, disabilitas berat)
Aksis V
 Rencana Terapi

Farmakoterapi Psikoterapi
Suportif
Ventilasi
Risperidone 2 mg
Konseling
2 dd 1

Clozapin 25 mg
0-0-1
 Prognosis

Ad vitam
Faktor Pendukung Faktor Penghambat
• Bonam

Ad functionam
Pasien saat ini taat meminum obat Perjalanan penyakit sudah lama
• Dubia ad malam

Ad sanationam
• Dubia ad malam
Terima Kasih