Laporan Kasus

Rumah Sakit : RSU Kabanjahe

Nama Coass : Eva Novita
Hari/Tanggal/Jam : Selasa, 16 Januari 2018 pukul: 18.30 WIB
1. Nomor RM Pasien : 15-84-05
2. Nama Pasien : - Ibu. RS
- Usia: 67 tahun - -
-Jenis Kelamin: Perempuan
3. Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kiri
4. RPS : Pasien datang ke IGD RSU Kabanjahe pada hari selasa, 16 Januari
2018 pukul 18.00 wib diantar oleh keluarganya dengan keluhan lemah anggota gerak
sebelah kiri. hal ini dirasakan os sejak 1hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan dirasakan tiba-tiba pada saat os sedang berkebun dan karna kelemahan tersebut
os hampir saja terjatuh. Os juga mengeluh sakit kepala (+), muntah (-). 2 tahun yang lalu
os pernah mengalami stroke lemah anggota gerak sebelah kanan.
5. RPD : - ada riwayat stroke 2 tahun yang lalu lemah anggota gerak
sebelah kana
- Hipertensi
- Diabetes Melitus
6. Vital Sign : Kesadaran :Composmentis TD : 170/90 mmHg
HR : 80x/menit RR : 24x/menit
Suhu : 36◦C
7. Status IPD : DBN
8. Status Neurologi :
8.1 R.Meningeal :Kaku kuduk (-) , Lasegue (-), Bruzinky I (-), II (-), III (-)
8.2 Nervus Cranialis
8.2.1 Mata : Pupil : Isokor kanan dan kiri
GBM : DBN
Reflek : Kornea (-/-)

8.2.2 Hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan

8.2.3 Wajah : Simetris
8.2.4 Lidah : DBN
 8.2.5 Mulut : 1. Uvula : Ditengah
2. Arcus Pharynx : DBN
3. Ref Muntah : tidak dilakukan
8.2.6 Leher dan Bahu : Bahu tampak simetris
8.3 Motorik : Kekuatan Otot : 5 4
5 4
8.4 Koordanisi/keseimbangan : Tidak dilakukan
8.5 Sensoris : Raba (-), Nyeri (+)
8.6 Fungsi Luhur : Orientasi (-)
Ingatan (-)
8.7 Reflek Fisiologis : BS -/-, TS -/-, Patella -/-
8.8 Reflek Patologis : Dextra : Babinski (-)
Sinistra : Babinski (+)
9. Pemeriksaan Tambahan
10.1 Pemeriksaan Lab
Darah Rutin : WBC : 4.000 (N: 4.000-10.000)
Hb : 14,7 g/dl (N: 14-18 gr/dl)
PLT : 210.000 ( 150.000-400.000)
LED : 6 (N: 0-15)
GDS : 285 (< 200 mg/dl)
Kolesterol Total : 210 (<200mg/dl)
10.2 Radiologi: Tidak dilakukan
10.3 EKG : Tidak dilakukan
10. Pemeriksaan Khusus
Skoring Algoritma Gajahmada
Penurunan Kesadaran (+), Nyeri Kepala (+), R.Babinski (-) terdapat 2 gejala positif
dari ketiganya (Stroke Hemoragik)
Skor Siriraj
O (2,5xS) + (2xM) + (2xN) + (0,1xD) – (3xA)-12 = (2,5x0)+(2x0)+(2x1)+(0,1x90)-
(3x1)-12 = -4 ( >-1 Stroke Iskemik)
 Diagnosa
O 12.1 D.Kerja : Stroke berulang ke2 beda sisi ec infark AT sistem karotis kanan faktor
risiko:
1. Dm
2. Hipertensi
3. aktor resiko usia
4. stroke berulang
12.2 D.Tambahan: Diabetes Melitus
12.3 D. Differensial: Stroke Hemoragik
11. Terapi
 Terapi Farmakologi
 R/ - IVFD RL 20 gtt/i
 Inj Neurobat 1ampl/ 12 jam
 Inj IV Pyracetam 3mg 2x1
 Clopidogrel 1x1
 Captopril 25 mg 3x1
 Candesartan 8mg 1x1
 Glimepirid 1x1
 Metformin 500mg 3x1
 LDLOX 1x1
 Terapi Farmakologi
Bed Rest Semi Fowler 30◦
Fisioterapi
Saran/Nasehat : Kendalikan faktor resiko

12. Folow Up
Hari/Tanggal Monitoring Pasien
S : os mengatakan anggota gerak sebelah kiri
terasa lemah, sakit kepala
O : os tampak sakit sedang
Rabu, 17 Januari 2018 TD :170/90 mmhg, HR: 80x/I, RR: 20x/I T :36,5
C,
 A : Stroke Non Hemoragik
P :R/ - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Neurobat 1ampl/ 12 jam
- Inj IV Pyracetam 3mg 2x1
- Clopidogrel 1x1
- Captopril 25 mg 3x1
- Amlodipin 10 mg 1x1
- Candesartan 8 mg 1x1
Kamis, 18 Januari 2018 S : os mengatakan anggota gerak sebelah
kiri masih terasa lemah, sakit kepala terasa
pusing
O : os tampak sakit sedang
TD :170/80 mmhg, HR: 80x/I, RR: 20x/I T
:36,5 C,
A : Stroke Non Hemoragik
P :R/ - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Neurobat 1ampl/ 12 jam
- Inj Ranitidin 1ampl/ 12 jam
- Inj Citicoline 500 mg/ 12 jam
- Captopril 25 mg 3x1
- Amlodipin 10 mg 1x1
- Candesartan 8 mg 1x1
- Betahistin
Jumat, 19 Januari 2018 S : os mengatakan anggota gerak sebelah kiri
masih terasa lemah, susah tidur
O : os tampak sakit sedang
TD :160/80 mmhg, HR: 80x/I, RR: 20x/I T :36,5
C,
A : Stroke Non Hemoragik
P :R/ - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Neurobat 1ampl/ 12 jam
- Inj IV Pyracetam 3mg 2x1
- Clopidogrel 1x1
 - Captopril 25 mg 3x1
- Amlodipin 10mg 1x1
- Alprazolam o,5mg 1x1 (malam)
- Glimepirid 1x1
- Metformin 3x1

Sabtu, 20 Januari 2018 S : os mengatakan anggota gerak sebelah kiri

terasa lemah sudah mulai berkurang, perut
terasa kembung, mual.
O : os tampak sakit sedang
TD :150/80 mmhg, HR: 78x/I, RR: 18x/I T :36 C,
A : Stroke Non Hemoragik
P :R/ - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Neurobat 1ampl/ 12 jam
- Inj Ranitidin 1ampl/ 12 jam
- Inj Citicoline 500 mg/ 12 jam
- Captopril 25 mg 3x1
- Omeprazole 2x1
- Domperidon 3x1
Senin, 22 Januari 2018 S : os mengatakan terasa lemah anggota gerak
sebelah kiri sudah mulai berkurang, susah
tidur
O : os tampak sakit sedang
TD :170/90 mmhg, HR: 80x/I, RR: 20x/I T :36,5
C,
A : Stroke Non Hemoragik
P :R/ - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Neurobat 1ampl/ 12 jam
- Inj IV Pyracetam 3mg 2x1
- Clopidogrel 1x1
- Captopril 25 mg 3x1
- Alprazolam o,5mg 1x1(malam)
- Glimepirid 1x1
- Metformin 3x1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Pembahasan Kasus

Definisi

Stroke adalah suatu keadaan defisit neurologi fokal (hemiparese, afasia, disatria,
hemihipestesia) maupun global (penurunan kesadaran) yang terjadi secara mendadak atau
tiba-tiba dalam waktu 24 jam atau berakhir dengan kematian yang semata-mata adalah karena
gangguan vaskuler di otak serta mempunyai pola gejala yang berhubungan dengan waktu
(temporal profile).

Klasifikasi

a. Stroke Perdarahan
1. Perdarahan Intra Serebral
a) Perdarahan Intra Serebral Hipertensi
b) Perdarahan Intra Serebral Non Hipertensi
2. Perdarahan Sub Arahnoid / Sub Arahnoid Bleeding (SAB 50%)
a) SAB Primer
b) SAB Sekunder
b. Penyumbatan/Infark/Ischemik
1. Trombus
a) Aterotrombotik (AT)
2. Emboli
a) Emboli Jantung/ Kardio Emboli
b) Tromboemboli
 Klasifikasi Stroke

Faktor Risiko

1. Faktor yang tidak dapat dimodifikasi

a. Usia
b. Herediter/ keturunan
c. Jenis Kelamin
d. Ras Etnik
2. Faktor yang dapat dimodifikasi
a. Riwayat stroke sebelumnya
b. Hipertensi
c. Penyakit jantung
d. Diabetes Melitus
e. Transient Ischaemic Attack (TIA)
f. Hiperkholesterol
g. Obesitas
h. Merokok
i. Alkohol
Gejala Klinis

1. Kelumpuhan mendadak wajah atau anggota badan

2. Gangguan bicara mendadak ( disartria atau afasia)
3. Gangguan sensibilitas ( baal atau kesemutan)
4. Gangguan saraf kranial
5. Gangguan status mental dan kesadaran menurun
6. Gangguan penglihatan ( buta satu atau dua mata)
7. Gangguan keseimbangan ( vertigo, ataksia )
8. Gangguan daya ingat (amnesia,dll)

Gejala Klinis Stroke

Gejala Klinis Berdasarkan Klasifikasinya

Patofisiologi

1. Stroke Hemoragik
a. PIS
Tekanan darah tinggi adalah penyebab paling umum dari jenis stroke
hemoragik. Seiring waktu, tekanan darah tinggi dapat menyebabkan arteri kecil di
dalam otak menjadi rapuh dan rentan terhadap retak dan pecah. Hipertensi kronik
akan menyebabkan perubahan patologis pada pembuluh darah otak, terjadi robekan
pada tunika intima sehingga timbul perdarahan dan masuk ke jaringan otak. Jika
volume perdarahan besar dapat terjadi destruksi massa otak, ↑ TIK atau bahkan
herniasi otak pada falk serebri atau foramen magnum. Kematian dapat disebabkan
oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau
ekstensi perdarahan ke batang otak.
Hipertensi yg lama  Penebalan Hialin pada dinding arteriole 
Lipohialinosis & nekrosis Fibrinoid  Dinding vaskuler jadi lemah  Kerusakan
pada tunika intima  Pasase darah kedalam dinding vaskuler  Mikroaneurisma
pada vaskuler yang kecil  Aneurisma Charcot Bouchard  Ruptur Mikroaneurisma
 Perdarahan.
b. Subarachnoid Hemoragik
Dalam jenis stroke ini, pendarahan dimulai dalam arteri yang terdapat atau
dekat permukaan otak dan tumpahan ke dalam ruang antara permukaan otak dan
tengkorak. Perdarahan ini sering ditandai oleh perasaan sakit kepala tiba-tiba yang
parah. Jenis stroke ini biasanya disebabkan oleh pecahnya aneurisma, yang dapat
timbul seiring dengan usia atau hadir sejak lahir. Dimana akibat suatu gangguan
perkembangan kongenital/trauma terjadi kelemahan pada dinding tunika intima arteri
sehingga terbentuk aneurisma kongenital. Aneurisma merupakan suatu lokus minoris
resistensiae. Akibat suatu lonjakan tekanan darah atau tekanan intraabdominal
aneurisma dapat pecah sehingga timbul perdarahan akibat pecahnya aneurisma
masuk ke dalam ruang subarachnoid dan timbul gejala atau tanda rangsangan
meningeal.
Diagnosis Stroke
Biasanya secara klinis kita sudah dapat membedakan antara stroke iskemik dan stroke
hemoragik. Tetapi kadang-kadang sebagian penderita (hampir 20 %), diagnosis klinis tidak
sesuai dengan pemeriksaan radiologis. Perbedaan kedua kelainan itu menjadi sangat penting
karena terapi yang tidak sama, tatalaksana faktor risiko yang juga berbeda. Peranan CT Scan
sangat besar sehingga dapat dikatakan menjadi golden standard penderita stroke.
Mengingat bahwa alat tersebut saat ini hanya dijumpai di kota tertentu, maka dalam
menghadapi kasus dengan kecurigaan stroke, langkah pertama yang ditempuh adalah
menentukan lebih dahulu apakah benar kasus tersebut kasus stroke, karena abses otak, tumor
otak, infeksi otak, trauma kepala, juga dapat memberikan kelainan neurologis yang sama,
kemudian menentukan jenis stroke yang dialaminya. Dengan perjalanan waktu, gejala klinis
stroke dapat mengalami perubahan. Untuk membedakan stroke tersebut termasuk jenis
hemoragik atau non hemoragik atau keduanya, dapat ditentukan berdasarkan pemeriksaan
berikut:
1. Anamnesis
Pada anamnesa yang perlu diketahui terutama mengenai gejala awal, waktu awitan,
aktifitas penderita saat serangan, gejala lain seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa
berputar, kejang, cegukan (hiccup), gangguan visual, penurunan kesadaran, serta faktor
resiko stroke (hipertensi, diabetes dan lain-lain).
Beberapa gejala atau tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke antara lain
hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak, diplopia,
vertigo, afasia, disfagia, disartria, ataksia, kejang atau penurunan kesadaran yang
kesemuanya terjadi secara mendadak. Untuk memudahkan digunakan istilah FAST (Facial
movement, Arm movement, Speech, Test all three).
a. Stroke Hemoragik
- Penurunan kesadaran langsung dan lama fokal neurologi tidak sesuai vaskular
yang terkena
- Kaku kuduk (SAH), perdarahan retina
- Gejala sakit kepala, muntah (tanda TIK meningkat)
- Umumnya saat beraktifitas
b. Stroke Non Hemoragik
- Perburukan gejala dan tanda bertahap fokal neurologi sesuai pola vaskular
yang kena
- Tanda kearah kortikal atau subkortikal umumnya saat istirahat (trombus) bisa
saat aktifitas (emboli)
-
2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik neurologi penting untuk membuktikan gangguan fungsi motorik,

gangguan saraf otak, dan penurunan kesadaran atau koma. Tanda dan gejala klinis sesuai
definisi stroke menurut WHO yaitu hilangnya fungsi otak sebagian atau defisit neurologi
fokal misalnya:7-12
1. Hemiparese/hemiplegi, dilakukan pemeriksaan dengan memerintah pasien
mengangkat kedua tangan dan tungkai
2. Mulut mencong (parese saraf fasialis atau nervus kranial VII)
3. Bicara pelo/disartria (gangguan nervus kranial XII)
4. Gangguan menelan/ disfagia (nervus kranial IX dan X)
5. Hemihipestesi atau kehilangan rasa peka tubuh sesisi
6. Gangguan defekasi dan miksi
7. Gangguan bicara
8. Gangguan mengontrol emosi
9. Gangguan daya ingat.

Sedangkan gangguan fungsi otak menyeluruh adalah pasien akan mengalami

penurunan kesadaran. Dinilai dengan pemeriksaan kualitatif dan kuantitatif GCS. Jika
tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam waktu 24 jam, dinyatakan sebagai Transient
Ischemic Attack (TIA), dimana merupakan serangan kecil atau serangan awal stroke.

3. Pemeriksaan Neurologis
Pada pemeriksaan ini dicari tanda-tanda (sign) yang muncul, bila dibandingkan antara
keduanya akan didapatkan hasil sebagai berikut:

Tanda (Sign) Stroke Hemoragik Stroke Infark

Bradikardi ±± (dari awal) ± (hari ke-4)
Edema papil sering + -
Kaku kuduk + -
Tanda Kernig,
++ -
Brudzinski
Cara Pemeriksaan
a. Kaku Kuduk
Caranya: Tangan pemeriksa ditempatkan di bawah kepala pasien yang sedang baring.
Kepala ditekuk (fleksi), usahakan agar dagu menyentuh dada.
Interpretasi: kaku kuduk (+) bila terasa ada tahanan dan dagu tidak dapat mencapai
dada.
Kaku Kuduk (+) dijumpai pada meningitis, miositis otot kuduk, abses retrofaringeal,
arthritis di servikal.

Pemeriksaan Kaku Kuduk

b. Tes Lasegue
Caranya: Pasien yang sedang baring diluruskan (ekstensi) kedua tungkainya.
Kemudian satu tungkai diangkat lurus. Tungkai satunya lagi dalam keadaan lurus
(tidak bergerak)
Interpretasi: Tanda lasegue (+) bila sakit / tahanan timbul pada sudut < 70° (dewasa)
dan < 60° (lansia)
Tanda Lasegue (+) dijumpai pada meningitis, isialgia, iritasi pleksus lumbosakral
(ex.HNP lumbosakralis)
 Pemeriksaan tes Lasegue
c. Tes Brudzinski I, II, dan III
1) Tes Brudziski I
Caranya: Tangan ditempatkan di bawah kepala yang sedang baring. Kita tekuk
kepala (fleksi) sampai dagu mencapai dada. Tangan yang satu lagi sebaiknya
ditempatkan di dada pasien untuk mencegah diangkatnya badan.
Interpretasi: Tanda brudzinski I (+) bila terdapat fleksi pada kedua tungkai

Tes Brudzinski I

2) Tes Brudzinski II (Brudzinski’s Contra-Lateral Leg Sign)

Caranya: Pada pasien yang sedang baring, satu tungkai di fleksikan pada
persendian panggul, sedang tungkai yang satunya lagi berada dalam keadaan
ekstensi (lurus).
Interpretasi: Tanda Brudzinski II (+) bila tungkai yang satunya ikut pula terfleksi.

Tes Brudzinski II

3) Tes Brudzinski III

Caranya: Tekan os zigomaticum
 Interpretasi: Tanda Brudzinski III (+) bila terjadi fleksi involunter ekstremitas
superior (lengan tangan fleksi)

d. Tes Kernig

4. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pasien yang diduga mengalami stroke perlu dilakukan pemeriksaan
laboratorium. Parameter yang diperiksa meliputi kadar glukosa darah, elektrolit, analisa
gas darah, hematologi lengkap, kadar ureum, kreatinin.

Pada Kasus:

Darah Rutin : Darah Rutin : WBC : 4.000 (N: 4.000-10.000)

Hb : 14,7 g/dl (N: 14-18 gr/dl)
PLT : 210 (150-400)
LED : 6 (N: 0-15)
GDS : 285 (< 200 mg/dl)
Kolesterol Total : 210 (<200mg/dl)
5. Pemeriksaan Penunjang
a. CT-Scan
CT scan pada kasus stroke bermanfaat untuk membedakan stroke pPinfark dan
stroke hemoragik. Pemeriksaan CT scan kepala merupakan gold standar untuk
menegakkan diagnosis stroke.
b. MRI
Secara umum pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih
sensitive dibandingkan CT scan. MRI mempunyai kelebihan mampu melihat adanya
iskemik pada jaringan otak dalam waktu 2-3 jam setelah onset stroke non hemoragik.
MRI juga digunakan pada kelainan medulla spinalis. Kelemahan alat ini adalah tidak
dapat mendeteksi adanya emboli paru, udara bebas dalam peritoneum dan fraktur.
Kelemahan lainnya adalah tidak bisa memeriksa pasien yang menggunakan protese
logam dalam tubuhnya, preosedur pemeriksaan yang lebih rumit dan lebih lama, serta
harga pemeriksaan yang lebih mahal.

Penatalaksanaan

1. Farmakologi

Pengelolaan umum 5B :

B1 (Breathing)

Jalan nafas harus terbuka lebar dan leluasa. O2 sesuai kebutuhan. (1-2L)

B2 (Blood)

Pertahankan tekanan darah normal dengan menggunakan obat :

Kaptopril 6,25 – 25 mg oral/ sublingual

Nicardipin 0,5 – 6 mg/kg/menit

O Kasus
Pada Pada Kasus : Kaptopril
: Kaptopril 25 mg25 mg

B3 (Brain)

Bila terjadi peningkatan TIK berikan (Manitol 20% 1 – 1,5 mg/kgBB), bila terjadi
kejang berikan ( diazepam 0,3-0,5 i.v )
 B4 (Bladder)

Hindarai infeksi saluran kemih bila terjadi retensio urine lakukan dengan cara
memasang kateter.

B5 (Bowel)

Perhatikan kebutuhan cairan dan kalori, bila didapatkan pasien mengalami

kesulitan untuk menelan anjurkan pemasangan NGT

Pada stroke iskemik untuk menghilangkan sumbatan aliran darah:

-Terapi trombolitik diberikan:(tissue plasminogen activator (t-PA), Alteplase)

0,9 mg/Kg/BB.

-Terapi antiplatelet:(aspirin,clopidogrel,dipiridamol-aspirin,tiklopidin)clopidogrel 75 mg per

hari.

-Terapi antikoagulan : (heparin, unfractionated heparin, low-molecular-weight heparins

(LMWH), heparinoids warfarin)100 unit/mL setiap 6 sampai 8 jam.
 Pada kasus ini clopidogrel 75mg perhari.


Pada stroke hemoragik di bagi dua :

-Terapi suportif : Infus manitol 15-20 ml per kg berat badan pasien

-Mengatasi perdarahan :Vit K 10-40 mg/hari dan plasma beku Protamin Asam traneksamat1-
1,5 atau 15-25 mg/kg 2-3 kali sehari.

Non Farmakologi

 Perubahan gaya hidup

Diet rendah lemak

Pengendalian berat badan

Berhenti merokok, minum alkohol.

  Aktivitas fisik

Bergerak Minimal 30 menit/hari

Teraphy

Komplikasi

a. Komplikasi berdasarkan neurologi:

- Edema otak
- Aphasia
- Vasospasme (iskemik yang lambat)
- Epilepsi
- Hidrosefalus

b. Komplikasi berdasarkan non neurologi:

- Hipertensi

- Kelainan jantung (Aritmia dan infark miokard)

- Hiperglikemi reaktive

- Akibat imobilisasi: Pneumonia, Emboli paru, Isk

Edukasi

- Diet rendah garam

- Rutin latihan gerakan pada anggota gerak yang lemah

Pola makan sehat dan seimbang

Mengontrol hipertensi dan faktor resiko lain agar tidak terjadi stroke kedua kalinya.

Prognosis

Jenis prognosis dibagi menjadi sebagai berikut:

1. Sanam (sembuh)
2. Bonam (baik)
3. Malam (buruk/jelek)
4. Dubia (tidak tentu/ragu-ragu) :

- Dubia ad sanam/bonam (tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik)

-Dubia ad malam (tidak tentu/ragu-ragu, cenderung buruk/jelek).

Prognosis pada kasus ini: Dubia ad bonam karna keadaan pasien membaik