“MINI CLINICAL EXAMINATION (MINI-CEX)”

“Incomplete Fracture of Lateral Third Clavicle”

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran
Bagian Ilmu Bedah
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh :
Siti Aisah Ratnaningrat
14711028

Pembimbing :
dr. Amir Purnamasidi, Sp.OT, FICT

SMF ILMU BEDAH ORTOPEDI

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KABUPATEN WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2018
 DEPARTEMEN ILMU BEDAH
UNIVERSITAS
ISLAM
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
INDONESIA
Untuk Dokter Muda
FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Siti Aisah Ratnaningrat Tanda Tangan
NIM 14711028
Tanggal Ujian 28 September 2018
Rumah sakit RSUD dr. Soediran. M.S Wonogiri
Gelombang Periode 2018

A. Identitas
 Nama : An. MNS
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 16 tahun
 Alamat : Jatirogo 01/01, Baturetno - Wonogiri
 Agama : Islam
 Mondok di bangsal : Cempaka
 Pekerjaan : Pelajar
 Tanggal masuk : 24 September 2018
 Nomer CM : 637xxx

B. Anamnesis
 Tempat/Tanggal/pukul : Bangsal Cempaka / 25 September 2018/ 06.45 WIB
 Keluhan Utama : Nyeri bahu kanan
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 24 September 2018 pasien datang ke IGD RSSMS dengan
keluhan nyeri pada bahu kanan dan panggul kanan. Nyeri dirasakan setelah pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas tabrakan antar sepeda motor di daerah Jatirogo,
Balepanjang, Baturetno 2 jam 30 menit SMRS. Sebelumnya pasien sempat dibawa
ke RS Soemarmo Husada Baturetno dahulu yang kemudian baru dirujuk ke
RSSMS. Pasien dan adik pasien dibonceng oleh ibunya. Pasien tidak menggunakan
helm saat berkendara. Pasien sempat pingsan saaat terjatuh. Setelah sadar pasien
merasakan nyeri pada panggul kanan dan bahu kanannya. Nyeri bahu kanan
 dirasakan sangat berat, sedangkan nyeri panggul kanan dirasakan semakin mereda.
Bahu kanan pasien tidak dapat digerakkan karena terasa sangat nyeri. Nyeri dirasa
berkurang saat pasien meminimalisir gerakan pada bahu kanan. Bagian siku hingga
jari-jari tangan kanan masih dapat digerakkan. Saat ini keluhan nyeri panggul
sudah banyak berkurang. Keluhan nyeri bahu dan panggul ini tidak dirasakan
pasien sebelum terjatuh dari sepeda motor. Pasien tidak ingat posisi saat terjatuh.
Pasien mengalami beberapa luka lecet dibagian wajah, tangan kanan dan
kaki kiri pasien. Pasien kadang-kadang merasakan pusing (+), mual (-), muntah (-),
selera makan berkurang karena pasien juga merasakan sedikit nyeri di bagian
rahang bawahnya. Pasien mengatakan jika BAK normal seperti biasanya, berwarna
kuning jernih, serta tidak dirasakan nyeri ataupun panas saat BAK. Tidak ada
riwayat BAK berdarah maupun keluar batu. Pasien mengatakan BAB terakhir hari
senin pagi, sebelum kecelakaan pasien menyatakan BAB lancar, tidak
mengeluhkan adanya BAB cair ataupun kehitaman.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, keganasan (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat alergi obat (-)
- Riwayat alergi udang (+)
- Riwayat mondok (-)
- Riwayat operasi (-)
- Riwayat trauma muskuloskeletal (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat keganasan (-)
- Riwayat alergi obat/makanan (+): Ibu, Tante dan Adik kandung pasien alergi
Udang
  Kebiasaan dan Lingkungan :
Kegiatan pasien sehari-hari adalah sekolah. Pasien tinggal bersama ibu dan 3
adiknya. Pola makan sehari-hari yaitu 2-3x sehari dengan sayur mayur dan lauk
seperti ayam, telur, tempe dan tahu. Dalam sehari pasien biasa minum air putih
sebanyak 4-5 gelas sedang (volume ± 1,5L). Pasien jarang minum susu. Pasien
suka mengonsumsi buah-buahan, seperti apel, manga, dan lain-lain. Pasien tidak
mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang, ataupun jamu secara rutin. Pasien
mengatakan BAB teratur 1 kali sehari dan lancar, BAK lancar tidak ada keluhan.

Anamnesis Sistem :
 Sistem Cerebrospinal : Nyeri kepala (+) kadang-kadang, Pusing (-), demam
(-)
 Sistem Cardiovaskular : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
 Sistem Respiratorius : Sesak (-), batuk (-), pilek (-)
 Sistem Gastrointestinal : Nyeri perut (-), Mual (-), Penurunan nafsu makan
(+), muntah (-), kembung (-), BAB cair (-), BAB hitam (-), BAB darah (-)
 Sistem Urogenitale : BAK (+) warna kuning jernih, nyeri/panas saat
BAK (-), keluar batu saat BAK (-), BAK berdarah (-)
 Sistem Integumentum : Luka lecet (+), Gatal pada kulit (-), kemerahan (-),
bengkak (-)
 Sistem Muskuloskeletal : Bahu kanan sakit dan tidak dapat digerakkan (+),
keluhan pada siku hingga ujung jari kanan (-), nyeri dan keterbatasan gerak di
panggul kanan (+), keluhan di lengan kiri dan tungkai kiri (-), rahang bawah sakit
bila digerakkan (+)

Resume Anamnesis :
- Seorang pasien anak perempuan usia 16 tahun mengeluhkan nyeri dan keterbatasan
gerak bahu kanan.
- Riwayat kecelakaan sepeda motor (+) 2 jam 30 menit SMRS.

C. Pemeriksaan Fisik :
I. Status Generalis
 Kondisi Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 V5 M6
 Status Gizi : BB= 40kg TB= 153cm
 Status Antropometri : IMT = 40/(1,53)² =17,08 (Underweight)
 Tanda vital
- Tekanan darah : 123/73 mmHg
- Nadi : 89 x/menit, Reguler, isi dan tegangan cukup
- Respirasi : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 36,6o C
 Cephal
- Kepala : Normocephal, pada regio frontalis ± 1cm di atas alis mata
kanan terdapat vulnus eksoriatum multipel, di sekitar hidung dan filtrum
terdapat vulnus eksoriatum. Nyeri tekan rahang bawah bagian kanan (+)
- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor
- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), Mukosa bukal pucat (-),
mukosa bibir pucat (-).
- Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret hidung (-)
 Collum : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi (-),
bruit a.carotis (-), deformitas (-)
 Thorax : Bentuk dada normochest
Cor
Inspeksi : Pulsasi Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V Linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan di SIC IV Linea parasternalis dextra
Batas jantung atas di SIC II Linea sternalis sinistra
Pinggang jantung di SIC III Linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri di SIC IV Linea axilla anterior sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, bising jantung (-), gallop (-).

Pulmo
Inspeksi : Retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu pernapasan (-),
gerakan dada simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus taktil simetris kanan dan kiri,
ketinggalan gerak (-)
 Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-).
 Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen sejajar dengan dinidng thoraks, jaringan parut (-),
distensi (-), massa (-), kulit kemerahan (-), bulging suprapubik (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) 9x/menit, bruit (-)
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran, nyeri ketuk (-)
Palpasi : Supel (+), massa (-), nyeri tekan abdomen (-), nyeri lepas (-), hepar,
ren, dan lien tidak teraba

 Extremitas
- Superior dextra : ROM terbatas (+) pada regio bahu, regio siku hingga jari
ROM baik, tremor (-), nyeri (+) di sekitar bahu, kekuatan otot 1-4-5, akral
hangat, CRT <2 detik
- Superior sinistra : ROM terbatas (-), tremor (-), nyeri (-), kekuatan otot 5-5-5,
akral hangat, CRT <2 detik
- Inferior dextra : ROM terbatas (-), udem (-), nyeri (+) di sekitar panggul,
kekuatan otot 4-4-5, akral hangat, CRT <2 detik
- Inferior sinistra : ROM terbatas (-), udem (-), nyeri (-), kekuatan otot 5-5-5,
akral hangat, CRT <2 detik
 Urogenital: tidak dilakukan pemeriksaan

II. Status Lokalis (area sekitar bahu kanan)

Look : Massa (-), benjolan (-), hematoma (-), deformitas (-), swelling (+),
blacken (-)
Feel : Nyeri tekan (+) pada regio klavikula
Move : ROM terbatas, bahu tidak dapan digerakkan karena nyeri

D. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium (25/9/2018):
Pemeriksaan Laboratorium Darah (25/9/2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
Hemoglobin 11,0 14-18 g/dl L
Eritrosit 4,37 4.6-6.2 juta/µl
Hematokrit 34,5 40-54 % L
MCV 79 80-97 fl L
MCH 25,1 26-23 fl L
MCHC 31,8 31-36 pg
 Leukosit 16 4.1-10.9 ribu/µl H
Trombosit 282 140-440 ribu/µl
Lymfosit 7,2 22-40 % L
Gran% 88,2 50-70 % H
HBs Ag Non Reaktif Non Reaktif
 Rontgen Shoulder joint dextra AP + Pelvis AP (24/9/2018)

Kesan:
 Fraktur inkomplet os clavicula dextra 1/3 lateral
 Tak tampak fraktur maupun dislokasi pada struktur osseus pelvis
E. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding:
1. Fraktur clavikula 1/3 lateral
2. Fraktur clavicula 1/3 medial
3. Fraktur caput humeri
4. Dislokasi sendi bahu
 Diagnosis Kerja: Fraktur inkomplet tertutup clavikula dextra 1/3 lateral
F. USULAN TERAPI / TINDAKAN
 Medikasi vulnus eksoriatum
 Rawat Inap
 Pemasangan soft band + elastic bandage
 Pasang kateter IV
 Terapi cairan: RL 20tpm
 Terapi antibiotik: Cefoperazone IV 1gr/12jam
 Terapi analgetik: Paracetamol IV 500mg /8 jam
 Rujuk ke dokter spesialis orthopedic
G. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
Ad Functionam : Dubia ad Bonam
Ad Cosmeticam : Dubia ad Bonam

Wonogiri, 28 September 2018

Mahasiswa Dosen Pembimbing

Siti Aisah Ratnaningrat dr. Amir Purnamasidi, Sp.OT, FICT

NIM. 14711028 NIP. 19700411 201406 1 001