DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

UNIVERSITAS ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Siti Aisah Ratnaningrat Tanda Tangan
NIM 14711028
Tanggal Ujian 03 Januari 2019
Rumah sakit RSUD dr. Soediran MS
Gelombang Periode 03 Desember 2018 – 05 Januari 2019

IDENTITAS
Nama : Tn. NS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 71 Tahun
Alamat : Sumberejo, 02/06 Pulutan Wetan, Wuryantoro, Wonogiri
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Masuk Rumah Sakit : 25 Desember 2018
Nomer CM : 6608**

ANAMNESIS TANGGAL:
Anamnesis dilakukan pada tanggal 26 Desember 2018 pada pasien sendiri dan anak
laki-laki pasien

KELUHAN UTAMA : Lemah anggota gerak kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Seorang pria berusia 71 tahun datang ke IGD dr. Soediran MS pada tanggal 25
Desember 2018 dengan keluhan utama anggota gerak sebelah kiri sulit digerakkan.
Keluhan muncul tiba-tiba saat pasien bangun tidur 2 jam SMRS hingga membuat pasien
tidak dapat turun dari kasurnya. Sampai saat ini pasien masih belum bisa berdiri dan
berjalan. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah mulut perot ke sebelah kanan yang
muncul bersamaan dengan keluhan utama. Semua keluhan tersebut baru pertama kali

1
dialami pasien. Keluhan lain seperti kejang, penurunan kesadaran, nyeri kepala, mual,
muntah disangkal oleh pasien.
Sebelumnya pasien belum pernah berobat ke dokter untuk menangani
keluhannya. Pasien juga tidak mempunyai obat yang rutin diminum. Tidak ada hal yang
memperingan atau memperburuk keluhan pasien karena keluhan dirasakan terus-
menerus dan sampai dilakukannya anamnesis ini keluhan masih belum membaik.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Riwayat hipertensi tidak terkontrol (+)
- Riwayat stroke (-)
- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat mondok (-)
- Riwayat DM, penyakit jantung, keganasan (-)
- Riwayat alergi obat/makanan (-)
- Riwayat operasi dan radiasi (-)
- Riwayat pengobatan jangka panjang (-)

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

- Riwayat hipertensi (+) pada anak dan kakak pasien
- Riwayat stroke (-)
- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat mondok (-)
- Riwayat DM, penyakit jantung, keganasan (-)
- Riwayat alergi obat/makanan (-)

RIWAYAT GIZI :
Pola makan sehari-hari pasien yaitu 3-4x sehari, dengan sayur mayur dan lauk.
Pasien gemar mengonsumsi makanan bersantan seperti opor dan lodeh. Selain itu pasien
juga setiap hari pasti mengonsumsi goreng-gorengan. Anak pasien mengatakan bahwa
pasien cenderung menyukai makanan asin. Dalam sehari pasien biasa minum air putih
sebanyak 3-4 gelas sedang (volume ± 1L). Pasien rutin minum teh manis setiap pagi.
Pasien tidak terlalu sering mengonsumsi buah-buahan, hanya saat ada saja.

2
RIWAYAT KEBIASAAN :
Pasien merupakan seorang petani yang giat bekerja. Seiring dengan
bertambahnya usia, kegiatan pasien saat ini tidak terlalu berat seperti dulu. Dalam
kesehariannya pasien masih sering bertani namun kegiatannya saat ini tidak terlalu
berat. Pasien merupakan seorang perokok, dalam sehari pasien dapat menghabiskan
setengah bungkus rokok sejak usia 20 tahunan. Pasien tidak mengonsumsi alkohol,
obat-obatan jangka panjang, ataupun jamu secara rutin. Pasien mengatakan BAB setiap
hari teratur dan lancar, BAK lancar tidak ada keluhan.

PEMERIKSAAN
I. STATUS PRESENS
BB : 63Kg Tekanan darah : 191/97 mmHg
TB : 160 cm Denyut nadi : 68x/menit
Suhu : 36,7 °C Pernafasan : 18x/menit
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 M6 V5
KGB : Tidak ada pembesaran
Status Gizi : IMT 24,6 (normal)
Paru-paru : Vesikuler (+/+), dalam batas normal
Jantung : S1-S2 reguler, ukuran jantung normal
Hati : Tidak ada hepatomegali
Limpa : Tidak ada pembesaran limpa

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran :
Kwantitatif : GCS E4M6V5
Kwalitatif : Compos mentis, tingkah laku baik, tidak gelisah
Orientasi : Baik (tempat, orang dan waktu)
Jalan pikiran : Baik
Kecerdasan : Baik
Daya ingat kejadian

3
Baru : Tidak ada gangguan
Lama : Tidak ada gangguan
Kemampuan bicara : Terdapat gangguan, perkataan pasien agak tidak jelas
Sikap tubuh : SDE
Cara berjalan : SDE
Gerakan abnormal : Tidak ada

Kepala
 Bentuk : Normal, tidak ada kelainan
 Simetri : Kepala simetri
 Ukuran : Dalam batas normal
 Pulsasi : Dalam batas normal
 Nyeri tekan : Tidak ada

Leher
 Gerakan : DBN
 Kaku kuduk : Negatif
 Bentuk vertebra : DBN
 Nyeri tekan vertebra : Negatif
 Pulsasi : Teraba kuat
 Bising karotis : (kanan : -) (kiri : -)
 Bising subklavia : (kanan : -) (kiri : -)
 Tes lhermitte : TDL
 Tes nafsiger : TDL
 Tes brudzinski : negatif
 Tes valsava : TDL

NERVUS KRANIALIS :
N.I (OLFAKTORIUS)
Daya pembau : baik / baik
N.II (OPTIKUS) Kanan Kiri

4
Daya penglihatan : Tidak ada gangguan
Pengenalan warna : Tidak ada gangguan
Medan penglihatan : Luas
Fundus okuli : TDL
Papil : TDL
Retina : TDL
Arteri/vena : TDL
Perdarahan : TDL

N.III (OKULOMOTORIUS) Kanan Kiri

Ptosis : Tidak ada tidak ada
Grk. Mata ke (medial) : Normal Normal
(atas) : Normal Normal
(bawah) : Normal Normal
Ukuran pupil :3 3
Bentuk pupil : Bulat Bulat
Reflek cahaya langsung :+ +
Reflek cahaya konsensuil :+ +
Reflek akomodatif :+ +
Strabismus divergen :- -
Diplopia :- -

N.IV (TROKHLEARIS) Kanan Kiri

Gerak, mata kelateral bawah : Normal Normal
Strabismus konvergen : Negatif Negatif
Diplopia : Negatif Negatif

N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Menggigit : Normal Normal
Membuka mulut : Normal Normal
Sensibilitas (atas) : Normal Normal
(tengah) : Normal Normal

5
 (bawah) : Normal Normal
Reflek kornea : Normal Normal
Reflek bersin : TDL TDL
Reflek maseter : TDL TDL
Reflek zigomatikus : TDL TDL
Trimus : Negatif Negatif

N. VI (ABDUSEN) Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral : Normal Normal
Strabismus konvergen : Negatif Negatif
Diplopia : Negatif Negatif

N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi : Normal Normal
Kedipan mata : Normal Normal
Lipatan naso – labial : Normal Normal
Sudut mulut : Normal tampak lebih rendah
Mengerutkan dahi : Normal Normal
Menutup mata : Normal Normal
Meringis : asimetris (lateralisasi ke kanan)
Mengembangkan pipi : Normal Normal
Tiks fasial : Tidak ada Tidak ada
Lakrimasi : Negatif Negatif
Daya kecap lidah 2/3 depan : TDL
Reflek fisio-palpebral : TDL
Reflek glabella : TDL
Reflek aurikulo-palpebral : TDL
Tanda myerson : TDL
Tanda chyostek : TDL
Bersiul : TDL

N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

6
Mendengar suara berbisik : Nornmal Normal
Mendengar detik arloji : Normal Normal
Tes Rinne : TDL
Tes Weber : TDL
Tes Schwabach : TDL

N. IX (GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri

Arkus farings : Simetris
Daya kecap lidah 1/3 blkg : TDL
Reflek muntah : TDL
Sengau : Negatif
Tersedak : Negatif

N. X (VAGUS) Kanan Kiri

Denyut nadi/menit : 68x/menit 69x/menit
Arkus farings : Simetris
Bersuara : baik
Menelan : baik

N. XI (AKSESORIUS) Kanan Kiri

Memalingkan kepala : Baik Baik
Sikap bahu : Baik Baik
Mengangkat bahu : Baik Baik
Trofi otot bahu : Negatif

N. XII (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri

Sikap lidah : Normal Normal
Artikulasi : Disartria
Tremor lidah : Tidak ada Tidak ada
Menjulurkan lidah : deviasi ke kiri
Trofi otot bahu : Normal
MENINGEAL SIGN

7
Kaku kuduk :-
Brudinski I – IV :-
Kernig :-

PEMERIKSAAN MOTORIK
BADAN
Trofi otot punggung : Eutrofi
Trofi otot dada : Eutrofi
Nyeri membungkuk badan : Tidak ada
Palpasi dinding perut : Normal
Kolumna vertabralis; bentuk : Normal
Gerakan : Normal
Nyeri tekan : Tidak ada
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)

ANGGOTA GERAK ATAS Kanan Kiri

Inspeksi;
Drop hand : Negatif Negatif
Claw hand : Negatif Negatif
Pitcher’s hand : Negatif Negatif
Kontraktur : Negatif Negatif
Warna kulit : Sawo matang Sawo matang
Palpasi :
Lengan atas Lengan bawah Tangan
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan :+ + + + + +
Kekuatan :5 2 5 2 5 2
Tonus :N N N N N N
Trofi :N N N N N N
Sensibilitas :N N N N N N
Nyeri :- - - - - -
Posisi :N N N N N N

8
 Biseps Triseps radius Ulna
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri
R. Fisiologik :+ + + + + + + +
Perluasan reflek :- - - - - - - -
Reflek patologik : kanan : hoffman (-) tromner (-)
kiri : hoffman (+) tromner (+)

ANGGOTA GERAK BAWAH

Kanan Kiri
Inspeksi drop foot :Negatif Negatif
Palpasi; udema :Negatif Negatif
Kontraktur :Negatif Negatif
Warna :Sawo matang Sawo matang
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan :+ + + + + +
Kekuatan :5 2 5 2 5 2
Tonus :N N N N N N
Trofi :N N N N N N
Sensibilitas :N N N N N N
Nyeri :- - - - - -
Posisi :N N N N N N
Patela Akhiles
Kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik : ++ ++ ++ ++
Perluasan reflek :- - - -
Reflek patologik Kanan Kiri
Babinski :- +
Chaddock :- +
Oppenheim :- -
Gardon :- -
Schaeffer :- -

9
 Rossolimo : TDL
Mendel bechterew : TDL
Kanan Kiri
Tes Lasegue :- -
Tes O’Connel :- -
Tes Patrik :- -
Kontra Patrik :- -

KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN

Cara berjalan : TDL
Tes Romberg : TDL
Ataksia : Negatif
Disdiadokhokinesis : TDL
Rebound fenomen : TDL
Nistagmus : Negatif
Dismetri : TDL
Tes telunjuk hidung : TDL
Tes hidung-telunjuk-hidung : TDL

GERAKAN ABNORMAL DAN FUNGSI OTONOM

Tremor : Negatif
Atetose : Negatif
Ballismus : Negatif
Miksi : Normal
Inkontinensia urine : Negatif
Retensio urine : Negatif
Anuria : Negatif
Poliuria : Negatif
Defekasi : Positif
Inkontinensia alvi : Negatif
Retensio alvi : Negatif
RINGKASAN ANAMNESIS :

10
 Pasien Tn. NS, 71 tahun datang ke IGD dengan keluhan lemah anggota gerak
kiri, mulut perot ke kanan, tidak dapat berdiri dan berjalan pada tanggal 25 Desember
2018. Keluhan muncul bersamaan secara tiba-tiba ketika pasien bangun tidur 2 jam
SMRS. Pasien belum pernah mengobati keluhannya. Pasien belum pernah mengalami
keluhan serupa sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol dan
terdapat riwayat hipertensi pada anak dan kakak pasien. Pasien gemar mengonsumsi
maknan asin, bersantan, goreng-gorengan dan merokok.

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

Vital sign
Tekanan darah :191/97 mmHg
Denyut nadi :68 x/menit
Pernafasan :18 x/menit
Suhu : 36,7 °C
KU : Sedang
Kesadaran : Composmentis GCS E4M6V5
Kepala : Normocephal, meningeal sign (-)
Gerak Ekstremitas : Positif

5 2
Kekuatan otot :

5 2

Refleks fisiologis :
++ ++

++ ++

- +
Refleks patologis :
- +

GAMBAR :

11
PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :
Hemiparesis sinistra
Paresis N. VII dan N. XII
Hipertensi tidak terkontrol

DIAGNOSIS BANDING :
1. Stroke Infark
2. Stroke Hemoragik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN YANG DIKERJAKAN :

Pemeriksaan darah lengkap:
- Hb 13,0 (↓) - GDS 119
- AE 4,01 (↓) - Ureum 33
- Hmt 36,2 (↓) - Kreatinin 1,06
- AL 9,5 - SGOT 22
- AT 193 - SGPT 14

Kimia Darah :

12
 - Asam urat 5,2 - HDL 31 (↓)
- Cholesterol total 242 () - LDL 171 ()
- Trigliserida 202 ()

CT Scan Kepala :
- Infark peri ventrikel lateral dextra

Diagnosis Klinik :
Hemiparesis sinistra
Paresis N. VII dan XII
Hipertensi
Dyslipidemia

Diagnosis Topik :
Infark di peri ventrikel lateral dextra

Diagnosis Kausal
Stroke Infark

Tatalakszana:
1. Rawat Inap
2. Pemasangan IV Kateter
3. Terapi Farmakologis
- Stabilisasi Hemodinamik:
Infus hydromal : frutolit = 1 : 2, 20 tpm
- Neuroprotektan:
Injeksi Citicolin 1gr/6 jam
- Manajemen tekanan darah:
Tablet Amlodipin 1 X 10mg pagi
Tablet Irbesartan 2 X 150 mg

- Antiplatelet:
Tablet Aspilet 1 X 80mg

13
 - Manajemen Dislipidemia:
Tablet Atorvastatin 20mg 0-0-0-1
- Gastroprotektor
Injeksi Ranitidin 1amp/12jam
4. Konsul Dokter Spesialis Saraf dan Dokter Rehab Medik

Prognosis :
- Ad vitam : Dubia ad bonam
- Ad sanam : Dubia ad bonam
- Ad functionam : Dubia ad bonam
- Ad cosmeticam : Dubia ad bonam

14
15