UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Siti Aisah Ratnaningrat Tanda Tangan
NIM 14711028
Tanggal Ujian 8 November 2018
Rumah sakit RSUD dr. Soediran Wonogiri
Gelombang Periode 22 Oktober 2018

Nama Pasien Tn. M

Alamat Soko 001/008 Bulukerto, Wonogiri
Umur 68 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Pekerjaan Pedagang
No. RM 623XXX
Diagnosis OD Katarak Senilis Matur
OS Katarak Senilis Imatur

ANAMNESIS
Keluhan utama Mata kanan tidak dapat melihat, mata kiri buram
Pasien laki-laki usia 68 tahun, datang ke poliklinik mata RSUD dr.
Riwayat Soediran Wonogiri diantar oleh istrinya dengan keluhan mata kanan
penyakit yang tidak dapat melihat dan mata kiri buram. Awalnya keluhan
sekarang berupa pandangan mata kanan buram, seperti berkabut sejak kurang
lebih 1 tahun yang lalu. Semakin lama kemampuan penglihatan jauh
dan dekat mata kanan pasien semakin berkurang secara perlahan,
hingga tidak dapat melihat sama sekali sejak 5 bulan terakhir. Mata
kiri pasien sejak 3 bulan yang lalu mulai buram seperti berkabut.
Keluhan lain yang juga dirasakan pasien adalah kadang berair dan
kadang cekot-cekot saat pasien kelelahan atau dalam aktivitas yang
tinggi. Pasien kesulitan saat melihat di tempat yang terlalu terang atau
di luar ruangan. Selain itu pasien juga mengeluhkan silau saat melihat
cahaya. Keluhan lain seperti mata gatal, merah, ataupun mengeluarkan
kotoran yang berlebihan disangkal.
 Pasien sebelumnya sudah pernah berobat ke dokter mata dan diberi
obat tetes mata Cendo Lyteers. Mata terasa lebih nyaman, namun
keluhan buram tidak berkurang dan kemampuan melihat terus
menurun. Pasien sehari-hari bekerja sebagai pedagang keliling.
Dengan kondisi mata kanannya yang tidak dapat melihat sama sekali
dan mata kiri yang mulai buram sangat mengganggu kegiatannya.
Kadang pasien tersandung saat berjalan karena kemampuan melihat
pasien yang menurun.

RPD: Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya, riwayat

mondok disangkal, riwayat trauma mata disangkal, riwayat operasi
disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat DM disangkal,
riwayat alergi disangkal.

RPK: Keluhan serupa dalam keluarga disangkal, riwayat alergi

disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat DM disangkal,
riwayat alergi disangkal.

Mata kanan buram seperti berkabut sejak 1 tahun yang lalu, terus
Kesimpulan memburuk hingga tidak dapat melihat sama sekali sejak 5 bulan
anamnesis terakhir. Mata kiri buram seperti berkabut sejak 3 bulan yang lalu.
Sudah berobat tapi tidak membaik. Kegiatan sehari-hari sangat
terganggu dengan kondisi saat ini.

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Vital Sign TD : 136/63 Nadi : 86

Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
Visus jauh 1 / 300 6 / 20 √
Refraksi - - √
Koreksi - - √
Visus dekat - S + 3,00 √
Proyeksi sinar Positive Positive √
Persepsi warna (merah, hijau) Negative Positive √
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
1. Sekitar mata
Pertumbuhan Pertumbuhan √
• Supercilia
baik baik
2. Kelopak mata
• Pasangan Simetris Simetris √
Bebas ke segala Bebas ke segala √
• Gerakan arah arah
Simetris Simetris
• Lobar rima Simetris Simetris √
Edema (-), Edema (-), √
• Kulit
hiperemi (-) hiperemi (-)
Edema (-), Edema (-), √
• Tepi kelopak ektropion (-), ektropion (-),
entropion (-) entropion (-)
• Margointermarginalis Trikiasis (-) Trikiasis (-) √
3. Apparatus lakrimalis
Hiperemis (-) Hiperemis (-) √
• Sekitar gld lakrimalis
Edema (-) Edema (-)
• Sekitar saccus Hiperemis (-) Hiperemis (-) √
lakrimalis Edema (-) Edema (-)
• Uji fluoresin √
• Uji regurgitasi √
4. Bola mata
• Pasangan Simetris Simetris √
Positif ke Positif ke segala √
• Gerakan
segala arah arah
• Ukuran Normal Normal √
5. Tekanan bola mata 12,0 12,2 √
6. Konjungtiva
Edema (-), Edema (-), √
• K. Palpebra superior
hiperemi (-) hiperemi (-)
Edema (-), Edema (-), √
• K. Palpebra inferior
hiperemi (-) hiperemi (-)
• K. Fornik Normal Normal √
Injeksi Injeksi √
• K. Bulbi
konjungtiva (-) konjungtiva (-)
7. • Sklera
• Episklera Injeksi (-) Injeksi (-) √
 8. Kornea
• Ukuran 1,1 cm 1,1 cm √

• Kecembungan √
• Limbus Normal Normal √
• Permukaan Licin Licin √
• Medium Licin Licin √
• Dinding belakang √
• Uji Fluresin √
• Placido √
9. Camera oculi anterior √
• Ukuran kedalaman Cukup Cukup √
• Isi Jernih Jernih √
10. Iris
• Warna Kecoklatan Kecoklatan √
• Pasangan Simetris Simetris √
Kripta terlihat Kripta terlihat √
• Gambaran
jelas jelas
• Shadow test (-) (+) √
• Bentuk Bulat Bulat √
11. Pupil
• Ukuran ± 3 mm ± 3 mm √
• Bentuk Bulat Bulat √
• Tempat Sentral Sentral √
Regular, Regular, √
• Tepi
berbatas tegas berbatas tegas
• Reflek direk Prositif Positif
• Reflek indirek Prositif Prositif √
12. Lensa
• Ada/Tidak ada Ada Ada √
• Kejernihan Keruh Keruh √
• Letak Sentral Sentral √
• Warna kekeruhan Putih Putih √
13. Korpus viterum - - √
14. Reflek fundus - - √

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD : OS :
Visus 1 / 300 Visus 6 / 20
Tampak kekeruhan total pada lensa, Tampak sedikit kekeruhan pada lensa, Injeksi
Injeksi konjungtiva (-), shadow test (-) konjungtiva (-), shadow test (+)

DIAGNOSIS BANDING
OD  Katarak Senil Matur
 Senile makula degeneration
OS  Katarak Senil Imatur
 Senile makula degeneration
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
 Slitlamp
 Oftalmoskopi
TERAPI
Kausal  OD Operasi ECCE+ Implantasi IOL
Simptomatik  Cendo Lyteers ed 4dd gtt I ODS
Suportif  Vitamin A 1 x 1 tablet
 Menjaga kebersihan mata
PROGNOSIS
Ad visam Dubia ad bonam
Ad sanam Dubia ad bonam
Ad vitam Ad bonam
Ad kosmetikam Ad bonam