UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda M. Syihab Romzi Z Tanda Tangan
NIM 15711068
Tanggal Ujian 12 September 2020
Rumah sakit RSUD Soedirman Kebumen
Gelombang Periode 10 Agustus – 12 September

Nama Pasien Tn. B

Alamat Poncowarno
Umur 10 Mei 1983
Jenis kelamin Laki-laki
Pekerjaan Wiraswasta
No. RM 451xxx
Diagnosis OD Keratitis profunda

ANAMNESIS
Keluhan utama Mata kanan terasa perih dan pegal
Riwayat penyakit Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Dr. Soedirman dengan
sekarang
keluhan mata kanan terasa perih dan pegal, yang dirasakan terjadi
sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan disertai penglihatan kabur (+)
mata berwarna kemerahan (+), berair (+) dan silau (+). Keluhan
rasa mengganjal (-) gatal (-). Pasien sudah berobat ke puskesmas
namun keluhan belum membaik

RPD Riwayat keluhan serupa, riwayat penyakit mata disangkal.

Riwayat HT, Riwayat DM (-)

RPK Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal

Riwayat HT, Riwayat DM disangkal
Kesimpulan Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Dr. Soedirman dengan
anamnesis
keluhan mata kanan terasa perih dan pegal, yang dirasakan terjadi
sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan disertai penglihatan kabur (+)
mata berwarna kemerahan (+), berair (+) dan silau (+).

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
Visus jauh 6/12 6/6
Refraksi - -
Koreksi PH 6/9 -
Visus dekat - -
Proyeksi sinar Tdk dilakukan Tdk dilakukan
Persepsi warna Tdk dilakukan Tdk dilakukan
(merah, hijau)

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Penilaian
Pemeriksaan OD OS Dikerjaka Tidak
n
1. Sekitar mata
Simetris (+), Simetris (+),
• Supercilia tumbuh teratur (+), tumbuh teratur (+),
trikiasis (-) trikiasis (-)
2. Kelopak mata
• Pasangan Simetris, ptosis (-) Simetris, ptosis (-)
Bebas, Bebas,
• Gerakan blefarospasme (+) blefarospasme (-)

Simetris Simetris
• Lebar rima

Hiperemis (+), Hiperemis (-),

• Kulit edema (+), edema (-),
massa (-) massa (-)
Trichiasis (-), Trichiasis (-),
entropion (-), entropion (-),
• Tepi kelopak
ektropion (-) ektropion (-)

• Tanda radang (-) Tanda radang (-)

 Margointermarginali
s
3. Apparatus lakrimalis
Tanda Tanda
• Sekitar gld
radang/dakriodeniti radang/dakriodeniti
lakrimalis
s (-) s (-)
Tanda Tanda
• Sekitar saccus
radang/dakriosistitis radang/dakriosistitis
lakrimalis
(-) (-)
• Uji flurosensi Tidak dilakukan
• Uji regurgitasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
4. Bola mata
• Pasangan Simetris Simetris
Bebas ke segala Bebas ke segala
• Gerakan
arah arah
• Ukuran Normal Normal
5. Tekanan bola mata Normal Normal
6. Konjungtiva
Hiperemis (-), papil Hiperemis (-), papil
• K. Palpebra
(-), folikel (-) (-), folikel (-)
superior

Hiperemis (-), papil Hiperemis (-), papil

• K. Palpebra inferior (-), folikel (-) (-), folikel (-)

• K. Fornik Hiperemis (+) Hiperemis (-)

Injeksi konjungtiva Injeksi konjungtiva
• K. Bulbi
(+) (-)
7. • Sklera Putih, Ikterik (-) Putih, Ikterik (-)
• Episklera Injeksi episklera (-) Injeksi episklera (-)
8. Kornea
• Ukuran Normal Normal

• Kecembungan Normal Normal

Batas tegas (+) Batas tegas (+)
Jaringan Jaringan
• Limbus
fibrovaskuler (-) fibrovaskuler (-)

• Permukaan Tidak licin Licin

• Medium Infiltrat (+) Jernih
• Dinding belakang Normal Normal
• Uji Flurosensi Pewarnaan hijau(-) -
• Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9. Camera oculi anterior
 • Ukuran kedalaman Dalam Dalam
• Isi Jernih Jernih
10. Iris
• Warna Coklat Coklat
• Pasangan Simetris Simetris
Kripta baik, sinekia Kripta baik, sinekia
• Gambaran
(-) (-)
• Bentuk Bulat Bulat
11. Pupil
• Ukuran 3 mm 3mm
• Bentuk Bulat Bulat
• Tempat Sentral Sentral
• Tepi Reguler, batas tegas Reguler, batas tegas
• Reflek direk + +
• Reflek indirek + +
12. Lensa
• Ada/Tidak ada Ada Ada
• Kejernihan Jernih Jernih
• Letak Sentral Sentral
• Warna kekeruhan Tidak ada Tidak ada
13. Korpus viterum Jernih Jernih
14. Reflek fundus + +

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD : OS :

Visus 6/12, PH 6/9 Visus 6/6

Tampak blefarospasme, hiperemis dan
edem palpebral
Tampak hiperemis konjungtiva
Tampak permukaan kornea tidak licin,
infiltrat, dan uji fluroesensi (-)
DIAGNOSIS BANDING
OD Keratitis profunda
DD Uveitis, Glaukoma
OS Dbn
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Usulan Scrapping kornea mikrobiologi

TERAPI
Kausal Tobroson 6xI
 Simptomatik -
Suportif Vitamin A 1xI, Vitamin C 1xI
PROGNOSIS
Ad visam dubia ad bonam
Ad sanam dubia ad bonam
Ad vitam dubia ad bonam
Ad kosmetikam dubia ad bonam