LAPORAN KASUS

OS LASERASI PALPEBRA

Izza Alimatus S
14201110101063

Pembimbing:
dr. Bagas Kumoro, Sp. M

KSM MATA RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
2019
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. E
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal Lahir : 01-7-1944 / 75 tahun
• Alamat : Dsn lengkong Jelbuk
• Status : Menikah
• Pendidikan : SD
• Pekerjaan : Petani
• Agama : Islam
• Suku : Madura
• No. RM : 262389
• Tgl. Pemeriksaan : 13 Juli 2019

2
 ANAMNESIS
Keluhan utama
Luka robek di kelopak mata kiri bawah

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSD dr. subandi dengan keluhan luka robek
pada kelopak mata kiri bawah setelah jatuh dari jurang ketinggian
4 meter saat bekerja mencari rumput pada hari Jumat pukul 16.00.
Saat jatuh pasien merasa terkena arit pada kelopak mata kiri dan
pipi kiri. Pasien mengeluhkan nyeri pada kelopak mata sebelah
kiri bawah dan tidak mengeluhkan pandangan kabur. Mual dan
pusing (-).

3
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi (+)
Diabetes Melitus (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat operasi mata (-)
Riwayat pemakaian kaca mata (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa

Riwayat Penggunaan Obat

Pasien rutin mengonsumsi obat antihipertensi

4
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan darah : 160/80
Frekuensi nafas : 20x/menit, reguler
Suhu axila : 36,6 C
Frekuensi nadi: 76x/ menit, reguler,

5
Gambar mata

OD OS

6
STATUS OFTALMOLOGI

Pemeriksaan OD OS
Visus >2/60 >2/60

7
 Segmen Anterior OD OS
Silia Tumbuh Normal Tumbuh Normal
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema ()
Palpebra Superior
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Massa (-) Massa (-)
Hematom (-) Hematom (+)
Palpebra Inferior Edema (-) Edema (+)
Laserasi (-) Laserasi (+) 5 cm, abrasi hingga daerah buccalis

Hiperemis (-), subkonjungtiva bleeding (-), Hiperemis (+), subkonjungtiva bleeding (+),
Konjungtiva
edema (-) sekret (-), edema (+) sekret (-)

Sklera Putih (+) Putih (+)

Kornea
Cembung Cembung
a. Bentuk
Jernih (+), terdapat cincin abu2 mengelilingi Jernih (+), terdapat cincin abu2 mengelilingi
b. Kejernihan
kornea kornea
c. Permukaan
Licin Licin
d. Sikatriks
(-) (-)

Bilik Mata Depan Kesan Dalam (+) Kesan Dalam (+) 8

 Segmen Anterior OD OS
Radier Coklat (+) Radier Coklat (+)
Iris
Sinekia (-) Sinekia (-)

Pupil
Bulat Bulat
a. Bentuk
Ø 3 mm Ø 3 mm
b. Ukuran
Sentral (+) Sentral (+)
c. Letak
Reflek Direk (+) Reflek Direk (+)
d. RC

Lensa
Ada lensa
a. Ada/Tidak Ada lensa
Jernih (+)
b. Kejernihan Jernih (+) 9
 RESUME
 Pasien laki-laki, usia 75 tahun, post jatuh dari jurang ketinggian 4
meter saat mencari rumput terdapat keluhan luka pada mata kiri dan
terasa nyeri.
 Pemeriksaan
VOD: >3/60 VOS: >3/60
OS vulnus laserasi palpebra inferior ±5 cm

10
 DIAGNOSIS

DIAGNOSIS
OS vulnus laserasi palpebra inferior fullthickness involving lid margin +
+ ruptur kanalis lakrimalis + arkus senilis + hipertensi

DIAGNOSIS BANDING
Vulnus laserasi palpebra inferior partial thickness

11
1. Planning Terapi
- Debridemen
- gentamicin salep 0,3% 3x1
- Inj. Ceftriaxon 2x1
- Inj. Santagesic 3x1
- Inj. Tetagam 1 amp IM
- Jahit laserasi dan repair kanalis lakrimalis

2. Edukasi
- Menjelaskan kondisi mata pasien
- Menjelaskan evaluasi dan rencana tindakan yang akan
dilakukan
- Menjelaskan pencegahan infeksi pada luka dengan cara rutin
membersihkan luka

3. Monitoring
- Keluhan 12
- Pergerakan kelopak mata
 PROGNOSIS
OD dan OS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

13
TERIMAKASIH

14