Case Report Session

Steroid-Induce Secondary
Glaucoma
Presentan:
Muhammad Andiva Billy Afriza 12100122651
Abdul Haris Maulana 12100122648
Rifqy Zidane El-Fariq Nizar 12100121663
Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Usia : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Parunghalang
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 05 Februari 2024
Anamnesis
Seorang pasien perempuan Ny. M berusia 38 tahun datang ke poliklinik
mata RS Muhammadiyah Bandung dengan keluhan penglihatan buram
pada kedua mata sejak 4 bulan SMRS. Keluhan penglihatan buram tidak
disertai dengan adanya mata merah. Keluhan muncul secara bertahap
tidak mendadak. Pasien mengeluhkan pengelihatannya seperti dalam
terowongan, pasien juga mengatakan sering melihat bulatan seperti
pelangi ketika mihat ke arah cahaya, dan pasien seringkali menabrak
benda ketika berjalan.
Anamnesis
Pasien menyangkal pernah menggunakan kacamata rabun. Pasien
menyangkal nyeri tekan pada mata dan menjalar ke area atas kepala,
mata kotor/sering terdapat belekan. Keluhan terasa sensasi terbakar,
sensasi benda asing, dan mengganjal juga disangkal. Keluhan tidak
disertai titik-titik berterbangan. Pasien menyangkal terdapat demam
sebelumnya dan menyangkal adanya penglihatan ganda. Pasien
menyangkal memiliki riwayat hipertensi dan diabete melitus
Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi obat methylprednisolone tablet
selama > 1 tahun untuk pengobatan psoriasis
Riwayat Pasien

Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada

Riwayat Gizi Baik

Status Ekonomi Menengah

Penyakit Sistemik
Respirasi Tidak ada

Digestif Tidak ada

Kardiovaskular Tidak ada

Endokrin Tidak ada

Neurologi Tidak ada

Kulit Tidak ada

THT Tidak ada

Gigi dan Mulut Tidak ada

Pemeriksaan Visus

Visus OD OS

SC 0,9 - PH: 0,9 0,9 - PH: 0,9

CC - -

STEN - -

Koreksi - -
Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan 165 cm

Berat Badan 60 kg

Tekanan Darah 125/70 mmHg

Nadi 84 x/menit

Respiratory Rate 20 x/menit

Suhu 36,5 C
Pemeriksaan Visus

OD OS

Muscle Balance

Hirschberg Test Ortotropia

Cover/Uncover Test Ortoforia Ortoforia

Pergerakan Bola Mata

Duksi Normal ke 6 arah Normal ke 6 arah

Versi Normal ke 9 arah

Pemeriksaan Eksternal Mata
OD
Palpebra Superior Hiperemis (-) Nyeri (-) Edema (-)
Massa (-) Ptosis (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Lagofthalmus (-)
Xanthelasma (-) Blepharospasm
(-)
Palpebra Inferior Hiperemis (-) Nyeri (-) Edema (-)
Massa (-) Ptosis (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Lagofthalmus (-)
Xanthelasma (-) Blepharospasm
(-)
Silia Trikiasis (-) Distrikiasis (-)
Madarosis (-)
Ap. Lakrimalis Lakrimasi (-) Mukokel (-) Epifora
(-) Fistula (-)
OS
Hiperemis (-) Nyeri (-) Edema (-)
Massa (-) Ptosis (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Lagofthalmus (-)
Xanthelasma (-) Blepharospasm
(-)
Hiperemis (-) Nyeri (-) Edema (-)
Massa (-) Ptosis (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Lagofthalmus (-)
Xanthelasma (-) Blepharospasm
(-)
Trikiasis (-) Distrikiasis (-)
Madarosis (-)
Lakrimasi (-) Mukokel (-) Epifora
(-) Fistula (-)
Pemeriksaan Eksternal Mata
OD OS

Conjunctiva Tarsal Superior Hiperemis (-) Anemis (-) Folikel Hiperemis (-) Anemis (-) Folikel
(-) Papil (-) Giant papil (-) Massa (-) Papil (-) Giant papil (-) Massa
(-) Pseudomembrane (-) (-) Pseudomembrane (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

Conjunctiva Tarsal Inferior Hiperemis (-) Anemis (-) Folikel Hiperemis (-) Anemis (-) Folikel
(-) Papil (-) Giant papil (-) Massa (-) Papil (-) Giant papil (-) Massa
(-) Pseudomembrane (-) (-) Pseudomembrane (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

Conjunctiva Bulbi Injeksi Siliar (-) Injeksi Injeksi Siliar (-) Injeksi
Konjungtiva (-) Injeksi Episklera Konjungtiva (-) Injeksi Episklera
(-) Pterigium (-) (-) Pterigium (-)

Kornea Jernih, Infiltrat (-), sikatrik (-), Jernih, Infiltrat (-), sikatrik (-),
diameter : 11-13mm, diameter : 11-13mm,
perdarahan (-) edema (-) Arcus perdarahan (-) edema (-) Arcus
senilis (+) senilis (+)
Pemeriksaan Eksternal Mata
OD OS

Camera Oculi Anterior Jernih Jernih

Kedalaman : sedang Kedalaman : sedang

Pupil Bulat, isokor, reflek cahaya (+) Bulat, isokor, reflek cahaya (+)

Diameter 3 mm 3 mm

Refleks Cahaya Direct : + Direct : +

Konsensuil : + Konsensuil : +

Iris Coklat kehitaman, Sinekia (-) Coklat kehitaman, Sinekia (-)

Lensa Jernih Jernih

 OD OS

Tonometri 24,4 17,3

Visual Field Tes Konfrontasi: Tes Konfrontasi:

Lapang pandang tidak Lapang pandang sama
sama dengan pemeriksa dengan pemeriksa
Pemeriksaan Funduskopi
OD OS

Media Jernih Jernih

Papil Bulat, batas tegas Bulat, batas tegas

A/V Ratio 2:3 2:3

C/D Ratio 0,4-0,5 0,4-0,5

Retina Flat, Balooning (-), Eksudat Flat, Balooning (-), Eksudat

(-), Pendarahan (-), Edema (-) (-), Pendarahan (-), Edema (-)

Makula Fovea reflex (+) Fovea reflex (+)

Resume
Pasien perempuan Ny. M berusia 38 tahun datang ke poliklinik mata RS
Muhammadiyah Bandung dengan keluhan penglihatan buram pada
kedua mata sejak 4 bulan SMRS. Keluhan penglihatan buram tidak
disertai dengan adanya mata merah. Keluhan muncul secara bertahap
tidak mendadak. Pasien juga mengeluhkan merasakan silau saat melihat
cahaya dan seringkali terdapat bulatan seperti pelangi. Pasien memiliki
riwayat mengkonsumsi obat methylprednisolone selama >1 tahun.
Pada pemeriksaan Fisik, Pemerksaan umum dalam batas normal.
Pemeriksaan visus CCKS OD= 0,9 dan OS=0,9. pemeriksaan muscle
balance dalam batas normal. Pada pemeriksaan external Arcus senilis (+)
ODS. Pada pemeriksaan tonometri, schiotz 24,4 OD.
Diagnosis Banding
Glaukoma Sekunder Sudut Terbuka ODS ec. Induksi Steroid
Glaukoma Sekunder Sudut Tertutup ODS ec. Induksi Steroid
Pemeriksaan Penunjang
Gonioskopi
Perimetri
Diagnosis Kerja
Glaukoma Sekunder Sudut Terbuka ODS e.c Induksi Steroid
Tatalaksana
• Timolol 0,5% 2 dd gtt 1
Prognosis
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
PEMBAHASAN
Ciliary Body Anatomi yang terlibat dalam patofisiologi glaucoma
yaitu:
Ciliary body, terutama Pars Plicata
Sudut Anterior Chamber
Aqueous Outflow System

1. Ciliary Body
yaitu lapisan vaskulosa yang terletak di bagian
anterior, memanjang dari iris hingga choroid dan
merupakan tempat utama produksi aqueous.
Terdapat 2 bagian:
Pars plicata: terletak di 1/3 anterior dari badan siliar
(panjang 2 mm), berfungsi memproduksi aqueous
humor
Pars plana: terletak di 2/3 posterior dari badan siliar
(Panjang 4 mm)
2. Sudut Anterior Chamber
• Berperan penting dalam proses drainase
aquos humor. Dibentuk oleh root iris,
bagian paling anterior ciliary bodies,
scleral spur, trabeculae meshwork dan
schwalbe’s line (akhir prominent dari
desement membrane kornea).

3. Aqueous Outflow System

• Aqueous humor adalah Cairan jernih
yang mengisi anterior chamber (0,25 ml)
dan posterior chamber (0,06 ml) dan
dihasilkan oleh ciliary process.
Aqueous Humor
• Aqueous humor merupakan suatu cairan jernih yang mengisi kamera
okuli anterior dan posterior mata
• Diproduksi oleh badan siliar
• Berfungsi memberikan nutrisi dan oksigen pada kornea dan lensa
• Volume : sekitar 250 microliter
• Komposisi 🡪 Aqueous humor mengandung hydrogen ions, chloride
ions, dan ascorbate, tetapi bebas protein
Outflow Aqueous Humor
Glaucoma
Definisi
• Glaukoma adalah neuropati optik yang disebabkan oleh :
- Tekanan intraokular (TIO) yang (relatif) tinggi > 21 mmHg
- Kelainan lapangan pandang
- Kematian serabut saraf cupping diskus optikus

Glaukoma disebut sebagai “pencuri penglihatan“ sebab gejala glaukoma

itu sendiri sering tidak dirasakan oleh penderita.
Epidemiologi
- Sebanyak 2,78% gangguan penglihatan di dunia disebabkan oleh
glaukoma. Dalam kasus kebutaan, glaukoma menjadi penyebab
kedua terbesar, setelah katarak, di dunia.
- Pada dekade terakhir, prevalensi glaukoma meningkat dengan
cepat seiring dengan pertumbuhan populasi penduduk dan
pertambahan usia mereka. Pada tahun 2010, jumlah penderita
glaukoma mencapai 60,5 juta individu.
Etiologi
• Faktor terpenting yang menyebabkan peningkatan tekanan
intraokular adalah obstruksi drainase humor aquos melalui:
- Angle of the anterior chamber
- At the pupil
Klasifikasi
• Klasifikasi menurut “Renu Jogy”
• Glaukoma dibagi berdasarkan :
1. Congenital : Terjadi karena adanya
1. Etiologi : Primer atau Sekunder abnormalitas pertumbuhan trabecula
2. Mekanisme peningkatan TIO: Open Angle network sehingga kelainan pada angle of
(sudut terbuka) atau Angle Closure (sudut anterior chamber
tertutup)
• Kongenital : saat lahir
3. Kecepatan Waktu Onset : Akut atau Kronik
4. Usia saat onset : Congenital, Juvenile,
• Infantile : Umur 1-3 tahun
Adult • Juvenile : Saat pubertas
5. Derajat Tekanan Intraokular: Normal 2. Acquired
Tension Glaucoma (neuropati optik dengan
tekanan intraocular yang normal) atau Okular • Primary (Open angle & angle
Hipertension (tekanan intraocular diatas closure)
normal tapi tidak ada optic neuropati)
• Secondary
Glaucoma Sekunder ec
Steroid Induced
Definisi
Steroid induced glaucoma merupakan bentuk dari secondary open angle
glaucoma hasil dari penggunaan terapi steroid)

Peningkatan TIO yang diinduksi steroid dapat terjadi pada penggunaan

topikal, intraokular, inhalasi, maupun sistemik, namun lebih sering terjadi
pada pemberian topikal dibandingkan sistemik.

Efek peningkatan tekanan intra okuler dipengaruhi oleh tingkat potensi

steroid dan konsentrasinya.
Steroid dengan potensi tinggi seperti, betametason, deksametason, dan
prednisolon, memiliki efek peningkatan tekanan intra okuler yang lebih tinggi
dibandingkan steroid potensi rendah seperti, fluorometholon dan medrison.
Epidemiologi
- Peningkatan TIO yang diinduksi steroid dapat terjadi pada semua kelompok
umur. sebagian besar penelitian yang menjelaskan glaukoma yang diinduksi
steroid berfokus pada orang dewasa.
- Prevalensi SIG di antara semua bentuk glaukoma sekunder masih tidak jelas;
- Diketahui bahwa sekitar 61-63% dari populasi normal tidak merespons
gc, menunjukkan peningkatan TIO <5 mmHg
- 33% populasi normal menunjukkan respons moderat peningkatan TIO (6
hingga 15 mmHg
- 4 - 6 % dari populasi normal sangat responsif terhadap steroid (elevasi
TIO > 15 mm hg).

Di sisi lain, 46 hingga 92% pasien dengan poag memiliki peningkatan TIO yang
signifikan dan berpotensi berbahaya setelah pemberian GC topikal.
Faktor Risiko
Kondisi tertentu yang berhubungan dengan peningkatan risiko
glaukoma yang diinduksi steroid seperti:
- Pasien dengan POAG (Primary Open Angle Glaucoma)
- High Myopia
- Diabetes Melitus Tipe 1
- Connective Tissue Disorders (khususnya reumatoid artritis)
- Mata dengan traumatic angle recession dan fellow eyes
Etiologi
- Glaukoma yang diinduksi steroid atau hipertensi 🡪 setelah
penggunaan steroid pada individu yang rentan.
- Paling sering setelah pemberian topikal, periokular atau
intraokular. dapat terjadi juga setelah penggunaan intranasal,
inhalasi, sistemik, dan dermatologis.
- Peningkatan tekanan intraokular (TIO) biasanya terjadi 3 sampai 6
minggu setelah penggunaan steroid topikal, namun dapat terjadi
lebih awal. suntikan kortikosteroid dapat menyebabkan
peningkatan TIO setelah beberapa bulan.
• ANAMNESIS
• Keluhan Utama :
- Tanpa dirasa sakit, lapang pandang PEMERIKSAAN
menyempit terutama perifer, kadang - Mata tampak tenang 🡪
pegal, silau pemeriksaan eksternal normal
- Penglihatan buram, gambaran seperti - TIO > 21 mmHg, pupil dilatasi,
melihat pelangi (halo), sering tersandung refleks (-)
- Baru pertama kali atau sering berobat - CD Ratio : > 0,4
- Riwayat pengobatan, kelainan sistemik, - Tes provokasi 🡪 adanya
trauma, operasi mata
- Riwayat keluarga skotoma perifer
Manifestasi Klinis
- Pada glaukoma yang diinduksi steroid, peningkatan tekanan terjadi secara
bertahap → seperti glaukoma sudut terbuka primer, gejalanya sangat sedikit.
- Usia pasien dapat menentukan bentuk klinis glaukoma yang diinduksi
kortikosteroid.

- Bayi dapat datang dengan gambaran glaukoma kongenital yang mengalami

robekan, fotofobia, blefarospasme, kornea keruh, buftalmos, peningkatan TIO,
dan cupping cakram optic
- Remaja dan orang dewasa biasanya datang dengan gambaran glaukoma sudut
terbuka primer dengan fasilitas outflow ah yang menurun. evaluasi klinis
menunjukkan peningkatan TIO, sudut terbuka dan tampak normal pada
gonioskopi, mata putih tanpa rasa sakit, cupping diskus optikus, dan defek
lapang pandang
 Management

Langkah pertama dalam pengelolaan glaukoma yang diinduksi steroid 🡪

penghentian steroid. Jika sulit untuk menghentikan steroid secara total,
dosisnya harus dikurangi. Obat antiglaukoma dapat ditambahkan untuk
mengontrol tio.
 Management
- Pemantauan TIO
- Pemantauan TIO awalnya harus dimulai pada 2 minggu dan kemudian setiap
4-6 minggu selama 2-3 bulan, dan kemudian setiap 6 bulan setelah respon
awal telah diketahui
- Penghentian Steroid
- Peningkatan TIO yang dipicu steroid biasanya dalam jangka waktu pendek
reversibel dengan penghentian terapi jika obat belum digunakan selama > 1
tahun.
- TIO biasanya kembali normal dalam 2-4 minggu setelah menghentikan steroid
 Management
Dibagi menjadi dua : Medikamentosa dan Operatif
- Tujuan → Menurunkan TIO sehingga aman bagi penderita
- Target penurunan biasanya 30 – 50 % dari TIO awal → suatu tekanan sebesar ‘x’
mmhg dapat diketahui sudah aman bagi suatu individu dengan cara melakukan
evaluasi setiap 6 bulan dengan melakukan pemeriksaan lapang pandang
- Prinsip pengobatan:
- Semakin tinggi tekanan ocular → semakin tinggi risiko kerusakan
- Terdapat faktor lain selain TIO → hipertensi, dm → aliran darah buruk →
kerusakan saraf optic
- Pertimbangkan efek samping dan biaya → terapi jangka panjang
 Management
●Obat Topikal
1. Penyekat reseptor beta → menurunkan TIO dengan cara mengurangi
produksi cairan aquos oleh korpus siliaris
- Contoh : Timolol
2. Agen Kolinergik → menurunkan TIO dengan menaikan kemampuan aliran
keluar cairan aquos → menyebabkan kontraksi m. longitudinalis ciliaris yang
menarik sklera → membuka trabecular meshwork
- Contoh : Asetilkolin
 Management
●Obat Topikal
3.Prostaglandin → menarik aliran keluar uveosklera → merelaksasi m. siliaris
dan menurunkan matriks ekstraseluler sekitar otot
-Contoh : Latanoprost
4.Inhibitor karbonik anhidrase (CA Inhibitor) → menurunkan produksi cairan
aqueous
- Contoh : Asetazolamid
 Management → Bedah
1.Trabekulektomi → pembuatan lubang yang menghubungkan COA dan
subkonjungtiva dengan mengambil sedikit jaringan trabekulum.
2.Trabekuloplasti laser (fotokoagulasi) dikerjakan untuk membuat sikatriks di
trabekulum → diharapkan bagian yang tidak terkena siklatrik akan tertarik
sehingga celah trabekulum melebar
3.Iridoplasti → membuat sikatrik di iris perifer yang menutup trabekulum
sehingga sudut menjadi terbuka
Komplikasi

- Komplikasi glaukoma termasuk kehilangan bidang visual dan dapat

menyebabkan kebutaan total, dengan perkembangan tidak ada
penglihatan persepsi cahaya di mata yang terkena
- Peningkatan tekanan intraokular akibat glaukoma dapat menyebabkan
terjadinya edema kornea dan penurunan lapang pandang. Sebagai
akibatnya, pasien makan mengalami kesulitan dalam menjalani aktivitas
harian, termasuk pekerjaan dan pendidikan. Pasien juga lebih rentan
mengalami trauma akibat terjatuh.
Prognosis
Prognosis buruk pada glaukoma yang terlambat disadari oleh penderita
sehingga terlambat didiagnosis dan telah menyebabkan gangguan
penglihatan yang berat hingga kebutaan yang sifatnya permanen (tidak
dapat diperbaiki)