LAPORAN KASUS UJIAN

PTERIGIUM

Disusun oleh:
Yensen Yestianto
406201040

Pembimbing :
dr. Heroe Joenianto, Sp. M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU MATA

RSUD RAA SOEWONDO PATI
PERIODE 04 Oktober – 30 Oktober 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus:
Pterigium

Disusun oleh:
Yensen Yestianto (406201040)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu

Mata RSUD RAA SOEWONDO PATI

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Pati, 25 Oktober 2021

dr. Heroe Joenianto, Sp. M

 STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Margotuhu Kidul, Jawa Tengah
Agama : Islam
Pekerjaan : Bendahara desa
Status Pernikahan : Menikah

ANAMNESIS
Tanggal Anamnesa: 5 Oktober 2021

Keluhan Utama
Mata kanan terasa mengganjal

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RSUD RAA Soewondo Pati dengan keluhan mata sebelah kanan
terasa mengganjal sejak ± 6 bulan yang lalu. Keluhan awalnya tampak selaput kecil di
ujung mata dekat hidung yang lama-kelamaan membesar keaarah tengah mata dan
semakin terasa mengganjal.
Pasien juga mengeluhkan pandangan mata kanan merasa sedikit tertutup
sejak 3 bulan lalu dan mata kanan keluar air mata berlebih serta terasa gatal. Pasien
bekerja sebagai bendahara desa, pasien sering berada dilapangan untuk memantau
pembangunan dan tidak menggunakan kacamata. Mata pasien juga sering
kemasukan debu saat berada dilapangan. Keluhan Nyeri dan mata merah disangkal
oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat dengan keluhan serupa : (-)
- Riwayat menggunakan kacamata : (-)
- Riwayat trauma pada kedua mata : (-)
- Riwayat operasi mata sebelumnya : (-)
- Riwayat penyakit Diabetes Melitus : (-)
- Riwayat hipertensi : (+), terkontrol
- Riwayat kolestrol : (+)
- Riwayat asam urat : (+)
- Riwayat alergi : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga serumah yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.

Riwayat Pengobatan
Pasien berobat ke dokter spesialis mata dan disarankan untuk dilakukan operasi eksisi
pterygium.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital
- Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan Darah : 140/80 mmHg
- Nadi : 84 x/m
- Pernapasan : 18 x/m
- Suhu : 36,3°C
Status Ophtalmologikus

OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

VISUS
Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
Kedudukan Bola Mata Orthoforia
Gerakan Bola Mata

Gerak bola mata bebas Gerak bola mata bebas

ke segala arah ke segala arah
Segmen Anterior
Silia Trichiasis (-) Trichiasis (-)
Madarosis (-) Madarosis (-)
Benjolan (-) Benjolan (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Ectropion (-) Ectropion (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Palpebra Superior Lesi vesikopustula (-) Lesi vesikopustula (-)
Palpebra Inferior Benjolan (-) Benjolan (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Ectropion (-) Ectropion (-)

Konjungtiva Tarsus Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Superior Papil (-) Papil (-)
Folikel (-) Folikel (-)
Konjungtiva Tarsus Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Inferior Papil (-) Papil (-)
Folikel (-) Folikel (-)
Konjungtiva Bulbi Hiperemis (-) Hiperemis (-)
 Sekret (-) Sekret (-)
Injeksi Konjungtiva (-) Injeksi Konjungtiva (-)
Injeksi Silier (-) Injeksi Silier (-)
Pterigium (+) Pterigium (-)
Pinguekula (-) Pinguekula (-)
Sklera Anikterik Anikterik
Kornea Jernih Jernih
Edema (-) Edema (-)
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Ulkus (-) Ulkus (-)
Jaringan Nekrotik (-) Jaringan Nekrotik (-)
Neovaskularisasi (-) Neovaskularisasi (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Bilik Mata Depan Kadalaman cukup Kedalaman cukup
Hifema (-) Hifema (-)
Hipopion (-) Hipopion (-)
Iris Coklat, Bulat, Reguler Coklat, Bulat, Reguler
Pupil Bulat, Sentral Bulat, Sentral
Refleks cahaya langsung Refleks cahaya langsung
dan tidak langsung (+) dan tidak langsung (+)
Lensa Jernih Jernih
Badan Kaca Sulit dinilai Sulit dinilai
RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan usia 56 tahun di Poli Mata RSUD RAA Soewondo Pati
tanggal 5 Oktober 2021 dengan keluhan mata kanan terasa mengganjal sejak ± 6 bulan yang
lalu. Keluhan awalanya tampak selaput kecil di ujung mata dekat hidung yang lama-
kelamaan membesar keaarah tengah mata dan semakin terasa mengganjal. Pasien
juga mengeluhkan pandangan mata kanan merasa sedikit tertutup sejak 3 bulan lalu
dan mata kanan keluar air mata berlebih serta terasa gatal. Pasien bekerja sebagai
bendahara desa, pasien sering berada dilapangan untuk memantau pembangunan
dan tidak menggunakan kacamata. mata pasien juga sering kemasukan debu saat
berada dilapangan. Keluhan nyeri dan mata merah disangkal oleh pasien.
Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang terkontrol sejak 1 tahun lalu. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg. Pada pemeriksaan status
oftalmologis mata kanan terdapat jaringan fibrovaskuler di limbus kornea yang mengenai
kornea kurang lebih ¼-½ radius kornea.

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
- Pterigium OD Stadium 2
Diagnosis Banding
- Pseudopterigium OD
- Pinguekula OD
CLINICAL REASONING

- Terdapat rasa mengganjal pada mata yang menandakan adanya penebalan konjungtiva
- Terdapat keluhan mata berair yang menandakan adanya riwayat mata kering
- Terdapat keluhan pandangan mata kanan sedikit tertutup yang menandakan derajat
pterigium
- Riwayat terpapar sinar ultraviolet dan debu

TATALAKSANA
Non Farmakoterapi
- Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit pterigium.
- Anjurkan pasien untuk memakai kacamata anti-UV atau topi yang dapat melindungi
mata dari paparan langsung sinar ultraviolet, debu, dan asap saat bekerja atau keluar
rumah.
- Menyarankan untuk melakukan tindakan operasi pterigium jika keluhan dirasakan
semakin memberat.

Farmakoterapi
- Melakukan tindakan operasi dengan Teknik Bare sclera excision.
- Indikasi Operasi:
✓ Mengganggu visus akibat astigmatisma
✓ Aksis Visual terganggu
✓ Pterigium yang menjalar ke kornea sampai lebih dari 3 mm dari limbus
✓ Kosmetik, terutama untuk penderita wanita

PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : Bonam
• Quo ad Fungsionam : Bonam
• Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam
LAMPIRAN

SEBELUM

SESUDAH